益氣復(fù)脈注射液對(duì)肥厚型梗阻性心肌病的臨床療效

張賓，田福利

肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy，HOCM）是以心肌非對(duì)稱性肥厚、心室腔變小、左心室血液充盈受限、左室舒張期順應(yīng)性下降及傳導(dǎo)系統(tǒng)受累為基本病變的心肌疾病。傳統(tǒng)藥物治療主要包括β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等。新的治療進(jìn)展包括起搏治療及室間隔化學(xué)消融治療等，但臨床效果仍不甚理想，并且因費(fèi)用高及并發(fā)癥嚴(yán)重等原因而不能普及。中藥制劑益氣復(fù)脈注射液由紅參、麥冬、五味子等組成，具有益氣生津，斂陰止汗，可使氣陰復(fù)而脈氣生的功效，本研究以燈盞花注射液作為對(duì)照藥物，小樣本觀察益氣復(fù)脈注射液對(duì)肥厚型梗阻性心肌病的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象納入2009年1月～2012年1月在解放軍第251醫(yī)院住院治療的34例HOCM患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：觀察組：16例，其中男性12例，女性4例，25～48（30.2±12.5）歲，給予益氣復(fù)脈注射液治療。對(duì)照組：18例，其中男性15例，女性3例，28～50（32.1±13.3）歲，給予燈盞花注射液治療。HOCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左室壁及室間隔非對(duì)稱性肥厚，室間隔與左室游離壁之比大于1.3，靜息時(shí)左室流出道壓力階差大于30 mmHg。

1.2超聲心動(dòng)圖檢查采用美國(guó)ATL-超9二維彩色多普勒心臟超聲儀，應(yīng)用常規(guī)及文獻(xiàn)[2]方法于患者治療前、后分別行左側(cè)胸骨旁短軸、長(zhǎng)軸、兩腔或四腔心及主動(dòng)脈瓣下平面等測(cè)量以下各徑：室間隔（VS）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDED），左室收縮末期內(nèi)徑（LVSED）及主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑（AOD）。用連續(xù)多普勒測(cè)量左室流出道（LVOT）血流速度，并根據(jù)公式LVOTG（mmHg）=4V2（V表示血流速度m/s）來估計(jì)左室流出道壓力階差。采用二尖瓣血流頻譜測(cè)量來觀察心臟舒張功能指標(biāo)如舒張?jiān)缙诔溆俣龋‥峰）、舒張晚期充盈速度（A峰），并計(jì)算左室舒張高峰充盈率（LVDPFR）、左室舒張高峰充盈時(shí)間（LVDPFT）及左室等容舒張時(shí)間（IVRT）。用M超聲測(cè)定收縮期二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)（SAM）程度。超聲心動(dòng)圖SAM分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級(jí)：正常；1級(jí)：收縮期二尖瓣前葉前移與室間隔間距≥10 mm；2級(jí)：收縮期二尖瓣前葉前移與室間隔間距＜10 mm；3級(jí)：收縮期二尖瓣前葉前移與室間隔完全接觸并占整個(gè)收縮期≤30%；4級(jí)：二尖瓣前葉前移在收縮期與室間隔完全接觸并占整個(gè)收縮期＞30%。

1.3藥物干預(yù)措施觀察組患者給予益氣復(fù)脈注射液1.3～2.6 g加入5%葡萄糖注射液250～500 ml中靜脈滴注，40滴/分速度，1/日。對(duì)照組患者給予用燈盞花注射液30～50 mg加入5%葡萄糖250～500 ml中靜脈滴注，40滴/分速度，1/日。療程：兩組患者連續(xù)靜點(diǎn)28天為一療程。肥厚型心肌病基礎(chǔ)治療如β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑等藥物相同。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者臨床癥狀、心電圖、心臟超聲心動(dòng)圖和心功能等綜合指標(biāo)進(jìn)行判定。顯效（符合大于4條）：患者臨床癥狀消失，心臟SM雜音Ⅱ級(jí)以下，心功能Ⅰ級(jí)，LVOTG＜40 mmHg，SAM 0～1級(jí)，心電圖示早搏和傳導(dǎo)阻滯消失。有效（符合大于4條）：患者臨床癥狀較前改善，心臟SM雜音Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，LVOTG 40～50 mmHg，SAM 2級(jí)，心電圖示早搏較前減少或傳導(dǎo)阻滯改善。無效（符合大于1條）：患者臨床癥狀無改善或較前加重，心臟SM雜音Ⅳ～Ⅴ級(jí)，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVOTG 50～70 mmHg，SAM 3～4級(jí)，心電圖示早搏或傳導(dǎo)阻滯無變化或較前加重?？傆行蕿轱@效率與有效率之和。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組患者使用益氣復(fù)脈注射液治療后總有效率為81.3%，對(duì)照組使用燈盞花注射液治療后總有效率為27.8%，兩組患者治療后總有效率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較（n，%）

2.2兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較兩組患者治療前超聲心動(dòng)圖各參數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組患者治療前、后心臟VS、LVPWT、LVDED、LVSED、AOD、LVEF、CO 水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組患者治療前、后SAM分級(jí)、LVOT流速、二尖瓣舒張期A峰、E峰、IVRT、LVDPFR、LVDPFT水平比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與對(duì)照組上述指標(biāo)比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。對(duì)照組患者治療前后上述指標(biāo)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

3 討論

肥厚型心肌病左室腔與左室流出道之間收縮期時(shí)存在著壓力階差，如果休息狀態(tài)下二者壓力階差大于4.0 kPa（30 mmHg）[4]（1 kPa=7.6 mmHg），則認(rèn)為存在心室內(nèi)梗阻，稱之為肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM），反之為非梗阻型。HOCM發(fā)病機(jī)制與以下因素有關(guān)：①左室流出道壓力階差形成和二尖瓣前葉前移（SAM）與肥厚的室間隔相碰，形成“虹吸效應(yīng)”（即流體流過一個(gè)狹窄的通道時(shí)，流速很大則會(huì)與周圍組織形成吸力）有關(guān)，即流出道梗阻；②左室舒張功能不全是由于心肌非對(duì)稱肥厚形成心肌順應(yīng)性降低所致，由于舒張壓的升高和舒張期充盈阻力增大，造成流入道梗阻，進(jìn)一步造成主動(dòng)脈壓降低及冠狀動(dòng)脈舒張期灌流不足而導(dǎo)致心肌缺血；③肥厚心肌可形成肌纖維排列紊亂、心肌細(xì)胞內(nèi)大量糖原堆積、線粒體增生和不同程度變性，造成傳導(dǎo)系統(tǒng)受壓及代謝紊亂，引起傳導(dǎo)障礙，異位性心律失常，是發(fā)生猝死的主要原因[5]。

益氣復(fù)脈注射液主要成分為紅參、麥冬、五味子。紅參大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，益陰攝氣，麥門冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心，五味子平心氣、復(fù)脈，三藥一補(bǔ)、一清、一平，益氣生津，斂陰止汗，使氣陰復(fù)而脈氣生?，F(xiàn)代藥理研究表明，紅參含有多種皂苷和多糖成分，可增加免疫功能，促進(jìn)脫氧核糖核酸、核糖核酸合成，提高血漿中環(huán)磷腺苷（cAMP）水平，cAMP在治療HOCM起第二信使作用，它能促進(jìn)心肌細(xì)胞內(nèi)糖原的降解和利用，線粒體功能改善和 ATP增加，一方面改善心肌舒張順應(yīng)性和增加心肌正性肌力和泵血功能，具有溫和強(qiáng)心功能；另一方面可減輕冠狀動(dòng)脈和周圍血管阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流、改善心臟缺血和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，同時(shí)減輕心臟前后負(fù)荷。在心肌舒縮功能得到改善的同時(shí)，二尖瓣前葉前移（SAM）狀態(tài)延遲，室間隔呈反向運(yùn)動(dòng)，從而使左室流出道壓力階差得到改善[6-10]。燈盞花注射液的主要成分為燈盞花素，具有改善微循環(huán)作用（主要通過改善微循環(huán)、改善缺血，增強(qiáng)心肌收縮力）其成分單一，與益氣復(fù)脈注射液相比不具有明顯的提高血漿中cAMP的作用，其改善HOCM梗阻性癥狀的作用有限。

表2 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（s）

表2 兩組患者治療前后超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較（s）

注：VS：室間隔厚度；LVPWT：左室后壁厚度；LVDED：左室舒張末期內(nèi)徑；LVSED：左室收縮末期內(nèi)徑；AOD：主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CO：心排出量；SAM：二尖瓣前葉前向運(yùn)動(dòng)分級(jí)；LVOT：左室流出道；IVRT：左室等容舒張時(shí)間；LVDPFR：左室舒張高峰充盈率；LVDPFT：左室舒張高峰充盈時(shí)間；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.01

對(duì)照組（n=18）觀察組（n=16）治療前 治療后 治療前 治療后VS（mm）23.20±2.60 24.34±3.20 24.10±2.50 23.21±3.12 LVPWT（mm）13.21±2.60 12.80±3.00 12.50±3.50 13.12±4.13 LVDED（mm）39.23±7.35 40.12±8.00 40.13±8.14 39.12±9.15 LVSED（mm）28.17±4.25 27.53±3.50 27.00±3.50 28.17±4.15 AOD（mm）29.24±3.12 30.41±3.50 28.00±2.50 27.13±3.14 LVEF（%）60.34±10.52 58.48±11.65 58.23±8.20 55.34±8.00 CO（L/min）4.10±0.85 4.80±1.00 4.80±1.30 5.12±1.30 SAM分級(jí) 3.10±1.05 3.04±1.02 3.06±0.50 1.01±0.50ab LVOT流速（m/s）4.90±2.10 4.30±2.00 4.80±1.80 2.50±1.20ab A峰（cm/s）23.32±7.13 25.33±9.15 22.34±6.23 51.45±10.35ab E峰（cm/s）78.46±14.37 74.62±15.54 75.42±12.34 54.24±10.20ab IVRT（ms）96.52±18.34 94.00±16.00 105.52±20.43 55.00±14.00ab LVDPFR（EDV/s）3.80±1.40 3.60±1.50 3.06±1.30 5.80±2.10ab LVDPFT（cs）0.70±0.18 0.69±0.15 0.80±0.20 0.24±0.13ab項(xiàng)目

HOCM益氣復(fù)脈注射液干預(yù)治療的研究結(jié)果提示：①HOCM患者在基礎(chǔ)藥物治療同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用益氣復(fù)脈注射液治療可明顯改善心肌舒張功能和降低左室流出道壓力階差，可解除HOCM流出和流入道梗阻；②益氣復(fù)脈注射液可治療HOCM引發(fā)的早搏、短陣室速和各類傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)HOCM舒張功能得到改善的同時(shí)，心肌缺血好轉(zhuǎn)，各種心律失常亦隨之消失；③益氣復(fù)脈治療未見明顯副作用，是治療HOCM良好藥物，其近期療效明顯，但遠(yuǎn)期療效尚有待于進(jìn)一步觀察。

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