干擾素治療慢性乙肝致急性腦病綜合征的救治

李旭娟 尚玉珊 段金鳳 蔡巍

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.028

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科

通信作者：蔡巍，Email： caiw236@aliyun.com

急性腦病綜合征又稱(chēng)為譫妄，是精神科常見(jiàn)的急癥之一。其特點(diǎn)為起病急，病情波動(dòng)大，呈晨輕暮重。臨床表現(xiàn)為意識(shí)清晰度下降，言行紊亂，并存在大量的幻視及認(rèn)知功能障礙。引起譫妄的原因主要為藥源性、腦器質(zhì)性疾病、酒精戒斷、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)^[1]。該綜合征發(fā)展迅速，若不及時(shí)識(shí)別和處理，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。筆者于2013年收治干擾素治療慢性乙肝致急性腦病綜合征一例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

患者，男，農(nóng)民，46歲。因“發(fā)現(xiàn)乙肝1年，失眠、心煩10 d言行紊亂1 d”于2013年11月16日入院?；颊?年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有乙型病毒性肝炎（具體不詳），當(dāng)時(shí)未給予治療。2013年11月初在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科門(mén)診就診，開(kāi)始給予α-干擾素注射液，500萬(wàn)國(guó)際單位，隔天肌肉注射一次治療。10 d前患者開(kāi)始出現(xiàn)失眠、心煩情況。患者常常因?yàn)橐恍┈嵤露鵁┰?，易激惹。全身乏力，做事興趣下降，不愿下地干活?；颊呒凹覍傥粗匾?，未做特殊處理。1 d前患者無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)體溫升高，最高達(dá)39 ℃，繼而出現(xiàn)神志模糊，言行紊亂。患者感恐懼不安，總覺(jué)得有人要害他，獨(dú)處時(shí)能聽(tīng)到有人在議論他。常常一個(gè)人自言自語(yǔ)，重復(fù)一句話，同時(shí)坐立不安，總要往外跑。家屬與其對(duì)話時(shí)答非所問(wèn)；夜間表現(xiàn)興奮，說(shuō)看到天花板上有水滴下來(lái)，不敢睡覺(jué)。伴有頭暈、頭脹、胸悶、氣急、腹瀉、惡心等不適。家屬發(fā)覺(jué)其異常的第2天遂將患者送至本院急診就診。急診查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶53 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶75 U/L，HBV-DNA 低于檢測(cè)限；乙肝三系：乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗體（-），乙肝核心抗體（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗體（+）。頭顱MRI及腰穿等檢查無(wú)殊。基本排除腦炎及腦器質(zhì)性疾病，精神衛(wèi)生科會(huì)診后以“急性腦病綜合征”收入?；颊呒韧w健，無(wú)精神病及精神病家族史，病前性格內(nèi)向，話少。入院時(shí)精神檢查，意識(shí)清晰度下降，定向不全，由家屬陪同步入病房。衣著適時(shí)，接觸被動(dòng)，交談及檢查欠合作，語(yǔ)速慢，語(yǔ)量及語(yǔ)音中等，有時(shí)答非所問(wèn)，日常生活不能自理；存在明顯幻聽(tīng)、幻視、被害妄想。記憶力、智能檢查不配合，注意力不集中；情感反應(yīng)與內(nèi)心體驗(yàn)不協(xié)調(diào)，情緒淡漠，恐懼；意志活動(dòng)減退，存在攻擊行為，自知力無(wú)。入精神衛(wèi)生科后停用干擾素，給予“奧氮平片，氟哌啶醇針”等對(duì)癥支持治療。第2天患者精神癥狀有所緩解，但其家屬因家中有事堅(jiān)持要求出院，回當(dāng)?shù)刂委煟鈳幊鲈骸?周后電話隨訪患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，精神癥狀基本消失，對(duì)所發(fā)生事情不能回憶。

2 討論

慢性乙型肝炎是危及人類(lèi)健康的一大疾病^[2]?？共《局委熓锹砸倚透窝字委煹年P(guān)鍵，干擾素是其臨床研究主要治療藥物。但經(jīng)過(guò)20多年的臨床觀察，干擾素不良反應(yīng)較多，對(duì)其造成的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、降低白細(xì)胞、貧血等不良反應(yīng)己有臨床報(bào)道^[3]，而引起精神癥狀報(bào)道較少。干擾素引起精神障礙的類(lèi)型主要包括失眠、焦慮、抑郁、自殺、躁狂、精神病性癥狀等，尤其是抑郁癥狀。Kraus等^[4]觀察71例使用干擾素治療的患者，治療前曾有抑郁表現(xiàn)者占16例（22.5%），治療后有抑郁表現(xiàn)者上升至44例（62.0%）。Okanoue等^[5]觀察987例干擾素治療的丙型肝炎，23例出現(xiàn)明顯抑郁的癥狀，1例記憶力喪失，占2.4%。Kartal等^[6]報(bào)道干擾素可致嚴(yán)重精神障礙；李勝軍^[7]、劉曉華等^[8]及何愛(ài)萍^[9]分別報(bào)道過(guò)干擾素致精神障礙的病例。因此，臨床醫(yī)師在使用干擾素治療肝炎患者時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。在治療前應(yīng)注意評(píng)估患者的病前性格及精神狀態(tài)，詳細(xì)告知患者及家屬干擾素治療的療效及不良反應(yīng)，用藥期間密切觀察患者精神癥狀，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者立即就醫(yī)。

本例慢性乙肝患者既往無(wú)精神病及精神病家族史，使用干擾素治療一周后即出現(xiàn)了失眠、心煩、做事興趣下降等類(lèi)似焦慮和抑郁的癥狀。第2周迅速出現(xiàn)明顯的流感樣癥狀及急性腦病綜合征，如幻覺(jué)、妄想，嚴(yán)重時(shí)伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮及意識(shí)障礙，病情極其兇險(xiǎn)。入院后停用干擾素治療，精神癥狀有所緩解，且以往已有關(guān)于干擾素致精神癥狀的報(bào)道，所以首先考慮患者的精神癥狀與干擾素應(yīng)用有關(guān)，診斷為藥物所致精神障礙，急性腦病綜合征（譫妄狀態(tài)）。本例慢性乙肝患者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)首先就診于急診科，由于其疾病本身的特點(diǎn)，急診科醫(yī)生常常對(duì)此措手不及。在急診留觀期間曾出現(xiàn)過(guò)攻擊行為，對(duì)他人及自身帶來(lái)潛在的危害。因此，提高急診科醫(yī)生對(duì)精神癥狀尤其是急性精神障礙的識(shí)別及處理非常重要。

參考文獻(xiàn)

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[9]何愛(ài)萍.干擾素致精神障礙1例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（6）：1116.

（收稿日期：2014-06-03）

（本文編輯：邵菊芳）

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