《院前醫(yī)療急救管理辦法》實(shí)施中的若干問題與對(duì)策

張進(jìn)軍 郭天偉 廉慧欣

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.003

作者單位：100031 北京，北京急救中心

通信作者：張進(jìn)軍，Email： zhang92560@163.com

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2013年12月19日頒布了《院前醫(yī)療急救管理辦法》^[1]（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），并于2014年2月正式實(shí)施，該《辦法》的出臺(tái)必將對(duì)全國(guó)院前急救工作起到積極的推動(dòng)作用。筆者結(jié)合本人對(duì)《辦法》的理解與北京市院前急救工作的實(shí)際情況，對(duì)《辦法》在實(shí)施過程中可能出現(xiàn)的一些問題進(jìn)行初步探討和分析，以期為《辦法》在全國(guó)的貫徹落實(shí)提供借鑒與參考。

1 急救機(jī)構(gòu)和呼叫號(hào)碼不統(tǒng)一

目前北京市院前醫(yī)療急救存在120和999兩個(gè)急救體系，一個(gè)城市兩套急救系統(tǒng)這在國(guó)內(nèi)外也是比較罕見，而且還存在各種所謂的“急救小號(hào)”^[2-3]。另外，在國(guó)內(nèi)其他城市也存在著各種不同形式冠以“120”的急救呼叫號(hào)碼。國(guó)內(nèi)的現(xiàn)況是從事院前醫(yī)療急救服務(wù)的機(jī)構(gòu)和呼叫電話號(hào)碼尚不統(tǒng)一。因此，為提高院前急救效率，《辦法》中第八條規(guī)定“設(shè)區(qū)的市設(shè)立一個(gè)急救中心”和第十三條規(guī)定“全國(guó)院前醫(yī)療急救呼叫號(hào)碼‘120”，提出對(duì)現(xiàn)有的其他任何形式的急救號(hào)碼予以規(guī)范整頓，統(tǒng)一使用“120”作為本地院前醫(yī)療急救唯一特服呼叫號(hào)碼?！掇k法》中第四條明確提出：“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)規(guī)劃和指導(dǎo)全國(guó)院前醫(yī)療急救體系建設(shè)，監(jiān)督管理全國(guó)院前醫(yī)療急救工作”?！掇k法》中第三十五條法律責(zé)任中指出：“任何單位或者個(gè)人未經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)擅自開展院前醫(yī)療急救服務(wù)的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定予以處理”^[1]。

為規(guī)范和統(tǒng)一院前醫(yī)療急救工作，各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)以此為契機(jī)，切實(shí)整頓和規(guī)范好屬地院前急救機(jī)構(gòu)和呼叫電話號(hào)碼，確保院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)和號(hào)碼的唯一性。按照《辦法》的規(guī)定，設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)只能批準(zhǔn)一個(gè)急救中心并開展院前急救服務(wù)。因此，各地政府相關(guān)行政主管部門應(yīng)當(dāng)取消類似999、95120等從事院前醫(yī)療急救工作機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)許可，停止999、95120等非正式急救號(hào)碼的使用，以確?！掇k法》的貫徹落實(shí)。

2 急救標(biāo)識(shí)不統(tǒng)一

目前在全國(guó)從事院前醫(yī)療急救工作的救護(hù)車輛、急救站點(diǎn)、急救人員的標(biāo)識(shí)各異，可謂“五花八門”。在北京也不例外，全市120救護(hù)車標(biāo)識(shí)和急救人員的著裝不統(tǒng)一。

《辦法》中第十二條規(guī)定，“急救中心（站）、急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院救護(hù)車以及院前醫(yī)療急救人員的著裝應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一標(biāo)注急救中心（站）名稱”^[1]?！掇k法》實(shí)施后，各地急救中心應(yīng)當(dāng)按照第十二條的規(guī)定對(duì)急救車輛、急救站點(diǎn)、急救人員等院前醫(yī)療急救行業(yè)標(biāo)識(shí)和著裝等進(jìn)行統(tǒng)一。該項(xiàng)工作應(yīng)由國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)部門或中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)急救中心（站）管理分會(huì)制定全國(guó)統(tǒng)一的救護(hù)車外形標(biāo)識(shí)、急救人員著裝標(biāo)準(zhǔn)，由各地衛(wèi)生行政部門設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，以確保全國(guó)院前急救標(biāo)識(shí)統(tǒng)一。

3 醫(yī)療救護(hù)員的應(yīng)用

我國(guó)院前急救人才匱乏已經(jīng)成為嚴(yán)重制約院前急救事業(yè)發(fā)展的瓶頸^[4]。為緩解院前急救人員緊缺的問題，《辦法》明確了醫(yī)療救護(hù)員的定義和工作范圍，這必將對(duì)我國(guó)院前急救事業(yè)帶來新的變化，將在更大程度上滿足人民群眾對(duì)院前急救服務(wù)需求的日益增長(zhǎng)，切實(shí)緩解“要車難”的問題。

3.1 醫(yī)療救護(hù)員的概念與等級(jí)

《辦法》中規(guī)定，醫(yī)療救護(hù)員是指運(yùn)用救護(hù)的知識(shí)和技能，對(duì)各種急癥、意外事故、創(chuàng)傷和突發(fā)公共衛(wèi)生事件施行現(xiàn)場(chǎng)初步緊急救護(hù)的人員^[1]。醫(yī)療救護(hù)員分為四級(jí)醫(yī)療救護(hù)員、三級(jí)醫(yī)療救護(hù)員和二級(jí)醫(yī)療救護(hù)員，共三個(gè)等級(jí)。

在美國(guó)，國(guó)家醫(yī)療救護(hù)員注冊(cè)處提供初級(jí)醫(yī)療救護(hù)員、中級(jí)醫(yī)療救護(hù)員和高級(jí)醫(yī)療救護(hù)員三種級(jí)別的資格證書^[5]。在英國(guó)，從事急救醫(yī)療服務(wù)的工作人員分為從事?lián)尵裙ぷ鞯娜藛T和從事非緊急工作的人員^[6]。日本建立了救急救命士制度，就是由救急救命士對(duì)搬運(yùn)到醫(yī)院或診療所之前的危重患者進(jìn)行救急救命處置^[7]。我們可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家院前急救發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)醫(yī)療救護(hù)員的應(yīng)用和發(fā)展提供一定的參考。

3.2 職業(yè)范圍

《辦法》中明確了醫(yī)療救護(hù)員可以從事的相關(guān)輔助醫(yī)療救護(hù)工作包括：對(duì)常見急癥進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)初步處理；對(duì)患者進(jìn)行通氣、止血、包扎、骨折固定等初步救治；搬運(yùn)、護(hù)送患者；現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇；在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)群眾自救、互救。以上內(nèi)容與勞動(dòng)和社會(huì)保障部《2005年3季度第四批新職業(yè)發(fā)布職業(yè)情況說明》發(fā)布內(nèi)容相比較，不包括“開展群眾性現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)知識(shí)普及培訓(xùn)”的工作內(nèi)容。上述工作范圍基本包括了院前日常急救工作量的80%以上。

3.3 培訓(xùn)要求

在急救醫(yī)療服務(wù)方面，美國(guó)于1966年就已通過相關(guān)法案并要求各州開展急救醫(yī)療服務(wù)體系，并編寫了急救人員培訓(xùn)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)課程^[8-9]。目前我國(guó)對(duì)醫(yī)療救護(hù)員的職業(yè)培訓(xùn)尚未開始，也無具體要求。筆者根據(jù)國(guó)外醫(yī)療救護(hù)員培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況提出以下建議。

3.3.1 培訓(xùn)內(nèi)容 依據(jù)《醫(yī)療救護(hù)員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求，對(duì)醫(yī)療救護(hù)員的培訓(xùn)包括理論培訓(xùn)和實(shí)際操作兩個(gè)階段的學(xué)習(xí)。理論培訓(xùn)包括兩部分內(nèi)容，即針對(duì)人體結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)理論和以各項(xiàng)救護(hù)技能為重點(diǎn)的理論知識(shí)。實(shí)際操作包括院前急救實(shí)際操作、模擬演練、急救場(chǎng)景操作練習(xí)、見實(shí)習(xí)等內(nèi)容，實(shí)際操作內(nèi)容是醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)的重點(diǎn)部分。

3.3.2 培訓(xùn)單位 《辦法》第十九條指出：“上崗前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)急救中心培訓(xùn)考核合格?！睆?qiáng)調(diào)和明確了由市級(jí)急救中心履行并開展醫(yī)療救護(hù)員的相關(guān)培訓(xùn)與考核工作?！夺t(yī)療救護(hù)員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》要求由衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)療救護(hù)員國(guó)家職業(yè)專家委員會(huì)制訂培訓(xùn)工作站認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)場(chǎng)地需具備滿足教學(xué)需要的標(biāo)準(zhǔn)教室和教學(xué)設(shè)備。但其中對(duì)培訓(xùn)工作站認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容沒有明確提出，這就存在著是否培訓(xùn)場(chǎng)地滿足上述要求就可申請(qǐng)成立培訓(xùn)工作站、在滿足條件的基礎(chǔ)上是否還有其他硬性要求、如何避免造成培訓(xùn)單位過多過濫等問題，這些問題都需要出臺(tái)相關(guān)具體標(biāo)準(zhǔn)和措施來進(jìn)行解決。

3.3.3 培訓(xùn)期限 《醫(yī)療救護(hù)員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》要求是全日制職業(yè)學(xué)校教育，四級(jí)醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)時(shí)間不少于300標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)，晉級(jí)三級(jí)醫(yī)療救護(hù)員應(yīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)，晉級(jí)二級(jí)醫(yī)療救護(hù)員應(yīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)。筆者認(rèn)為這個(gè)時(shí)限不夠合理。對(duì)于具有初中、高中學(xué)歷人員一般沒有接受過正規(guī)教育，要成為最低級(jí)別的四級(jí)醫(yī)療救護(hù)員，培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)不少于1個(gè)學(xué)年，其中6個(gè)月理論學(xué)習(xí)、3個(gè)月實(shí)際技能操作、3個(gè)月見實(shí)習(xí)。實(shí)行逐級(jí)晉級(jí)制，四級(jí)醫(yī)療救護(hù)員晉級(jí)三級(jí)醫(yī)療救護(hù)員工作應(yīng)不少于2年，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)；三級(jí)醫(yī)療救護(hù)員晉級(jí)二級(jí)醫(yī)療救護(hù)員工作應(yīng)不少于2年，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)不少于200標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)。但醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的大專生均具有一定的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，在參加工作后，可以直接參加醫(yī)療救護(hù)員職業(yè)資格考試，通過考試者可以直接晉級(jí)二級(jí)醫(yī)療救護(hù)員。

3.3.4 培訓(xùn)師資 在我國(guó)，培訓(xùn)醫(yī)療救護(hù)員的教師應(yīng)具有急診急救主治醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的任職資格。

3.4 認(rèn)證方式

《管理》第十九條：“醫(yī)療救護(hù)員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)培訓(xùn)考試合格取得國(guó)家職業(yè)資格證書?！贬t(yī)療救護(hù)員的認(rèn)證應(yīng)由衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心進(jìn)行執(zhí)業(yè)鑒定，為考核合格的學(xué)員頒發(fā)醫(yī)療救護(hù)員國(guó)家職業(yè)資格證書。

3.5 職業(yè)規(guī)劃

在醫(yī)療救護(hù)員的職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展方面，《辦法》第十九條提到：“在專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)審、考核、聘任等方面應(yīng)當(dāng)對(duì)上述人員給予傾斜?！薄夺t(yī)療救護(hù)員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》指出：“在四級(jí)醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)完成后，經(jīng)歷一定時(shí)間的實(shí)踐，然后再通過進(jìn)一步的深入培訓(xùn)，逐步進(jìn)入三級(jí)、二級(jí)醫(yī)療救護(hù)員的級(jí)別?！?建立單獨(dú)的院前急救職稱晉升系列，包括醫(yī)療救護(hù)員職稱系列（含普通醫(yī)療救護(hù)員和特種醫(yī)療救護(hù)員）、醫(yī)療急救醫(yī)師職稱系列（初、中、高級(jí)）、急救護(hù)士職稱系列（初、中、高級(jí)）職稱。院前急救人才隊(duì)伍以80%的醫(yī)療救護(hù)員和占20%的各級(jí)急救醫(yī)師兩大部分組成，醫(yī)療救護(hù)員從事輔助性工作，急救醫(yī)師從事?lián)尵刃怨ぷ?。特種醫(yī)療救護(hù)員指獲得普通醫(yī)療救護(hù)員資格后，接受特種災(zāi)難醫(yī)療救援培訓(xùn)（包括專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和身體素質(zhì)訓(xùn)練）合格后的從業(yè)者，其工作除日常從事急救士工作內(nèi)容外，在發(fā)生災(zāi)難事件后參與特種醫(yī)療救援工作，其人數(shù)占醫(yī)療急救人員總?cè)藬?shù)的10%，以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)災(zāi)難事件，保證院前急救隊(duì)伍的健康可持續(xù)發(fā)展。

4 經(jīng)費(fèi)保障問題

《辦法》第三條提出：“衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，保證院前醫(yī)療急救與當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)需求相適應(yīng)?！痹呵搬t(yī)療急救是公益性事業(yè)，政府肩負(fù)著組織和管理一支穩(wěn)定的、專業(yè)的急救人才隊(duì)伍的重要責(zé)任，以保證專業(yè)急救人員服務(wù)于廣大人民群眾的生命健康。目前導(dǎo)致我國(guó)急救人才匱乏的諸多原因中，院前急救工作專業(yè)性強(qiáng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高、工作強(qiáng)度大、但工資收入低于同類崗位的院內(nèi)人員，是造成急救人才短缺和流失的重要因素。以北京急救中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為例，按各急救站維持24 h運(yùn)轉(zhuǎn)的最低人員配置要求，120急救網(wǎng)絡(luò)存在大約300名急救醫(yī)生的人員缺口；在人員流失方面，編制內(nèi)本科學(xué)歷急救人員流失率達(dá)到37%^[10]。所以，在提高院前急救人員工資待遇、根據(jù)院前醫(yī)療急救需求配備通訊系統(tǒng)和救護(hù)車、建立急救基金等方面，均需要穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)支持，才能全面保障北京市和全國(guó)院前急救質(zhì)量。

綜上所述，《辦法》的實(shí)施有利于我國(guó)院前急救體系的發(fā)展，有利于院前急救隊(duì)伍的穩(wěn)定，有利于人民的生命健康，對(duì)于進(jìn)一步完善我國(guó)急診急救醫(yī)療服務(wù)體系和有效保障我國(guó)廣大人民群眾的生命安全具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿日期：2014-05-07）

（本文編輯：鄭辛甜）

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