院前急救醫(yī)學(xué)發(fā)展與要求

郭榮峰

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.001

基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)計(jì)委政策研究課題（2013HP039）

作者單位：200233 上海，上海市醫(yī)療急救中心（上海市院前急救質(zhì)量控制中心）

從20世紀(jì)80—90年代起，院前急救醫(yī)學(xué)已是急救急診醫(yī)學(xué)的一門臨床亞專業(yè)學(xué)科（三級學(xué)科）。面對院前急救醫(yī)學(xué)搶救生命職責(zé)的關(guān)鍵性、重要性和專業(yè)特性，重視和加強(qiáng)院前急救的學(xué)科建設(shè)自然是開展院前急救工作和推動(dòng)急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的重中之重。為什么是促進(jìn)“急救醫(yī)學(xué)”而不僅僅是“院前急救醫(yī)學(xué)”發(fā)展？因?yàn)?，“院前”處于整個(gè)急救鏈的前端、上游，它有責(zé)任和義務(wù)為其下游的急救鏈部分提供一切可能的先決條件。危重癥急救是急救醫(yī)學(xué)的核心，同樣也是院前急救醫(yī)學(xué)的核心。

1 院前急救醫(yī)學(xué)內(nèi)涵寬泛

院前急救醫(yī)學(xué)由于技術(shù)上存在不同層次和大相徑庭的內(nèi)涵與市場需求，僅英語的文字表達(dá)在全球就不盡相同。如prehospital emergency（care），first-aid，emergency medical service，ambulance service等。在國內(nèi)，也存在不同側(cè)重的名稱使用和含義表達(dá)，如“院外急救”、“救援醫(yī)學(xué)”、“災(zāi)害醫(yī)學(xué)”、“現(xiàn)場救援”、“應(yīng)急救援”、“應(yīng)急醫(yī)學(xué)”等。在日常院前急救中，往往要首先面對或針對急危重癥的病患個(gè)體去力爭挽救生命，保護(hù)肢體或器官功能，等等。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院急診科就診的患者，90%～95%是一般急診，其余5%～10%需要緊急救治^[1]。而院前急救患者的20%～30%，甚至更多，需要即刻救治或醫(yī)療干預(yù)。

美國急救醫(yī)學(xué)委員會(huì)在1991—1992年建立了4個(gè)急救醫(yī)學(xué)亞專業(yè)，即：中毒學(xué)、小兒急救醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和院前急救醫(yī)學(xué)。1994年，美國急救醫(yī)學(xué)委員會(huì)將院前急救醫(yī)學(xué)定義為：包括從發(fā)病開始的自救互救，到呼救報(bào)警、專業(yè)現(xiàn)場救援，直到把患者送入醫(yī)院內(nèi)救治的全過程，它是對于非預(yù)期的傷病患者提供即刻急救評估、處理、治療和預(yù)防的一門專業(yè)學(xué)科^[1-2]。

院前急救醫(yī)學(xué)有廣義和狹義之分。廣義的院前急救是指在患者發(fā)病或受傷時(shí)，首先由幾乎是非專業(yè)人員的目擊者對其進(jìn)行必要的急救，而后由專業(yè)急救人員進(jìn)行專業(yè)急救，以挽救患者生命、維持基本生命體征和減輕痛苦等的一系列醫(yī)療救助活動(dòng)和行為的總稱。狹義的院前急救則專指有通信、運(yùn)輸和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)院前急救機(jī)構(gòu)，接到呼救信息后， 即刻對呼救事件和患者情況進(jìn)行快速評估分類、對急危重癥患者進(jìn)行專業(yè)評估與指導(dǎo)急救，并派合適的專業(yè)人員緊急趕赴現(xiàn)場進(jìn)行專業(yè)救治處理和途中監(jiān)護(hù)、送達(dá)目標(biāo)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)。廣義和狹義概念的主要區(qū)別在于早期有否公眾或非專業(yè)人士急救參與。

2 學(xué)科與體系發(fā)展空間無限

總體說來，我國院前急救系統(tǒng)日常水平陳舊和落后，遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)代文明社會(huì)發(fā)展的需要^[3]。院前急救在學(xué)科建設(shè)等方面特別有待加快發(fā)展與制度、政策、法規(guī)等多方保障。我們許多院前急救的醫(yī)療功能缺乏或缺失，明顯不能滿足或適應(yīng)病患（甚至是急救醫(yī)學(xué)本身快速發(fā)展）的需要。建立一個(gè)能科學(xué)、有效實(shí)施院前搶救的系統(tǒng)，來著重為急危重癥傷病員提供快速、高效的緊急醫(yī)療救援救治服務(wù)，使患者在到達(dá)醫(yī)院時(shí)有更好的被救治條件，從而能得到更及時(shí)、更有效的院內(nèi)救治，長期以來都是國際院前急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的主題目標(biāo)^[4]。

以院前最多的病種“創(chuàng)傷”為例。一般會(huì)把有顱腦損傷且格拉斯哥昏迷評分（GCS）<8分者定為重癥。這時(shí)，院前是否進(jìn)行了必要或有效救治處理和日常做得及時(shí)、正確、充分與否，國內(nèi)往往少有長期、動(dòng)態(tài)、認(rèn)真關(guān)注和評價(jià)。需要指出的是，我國院內(nèi)急救對院前急救的評價(jià)從制度上形成促進(jìn)院前進(jìn)步或提高的良性機(jī)制有待加快建立和不斷努力完善。院內(nèi)急救對院前急救的常態(tài)評價(jià)，在發(fā)達(dá)國家或國際急救界早已形成行業(yè)制度、規(guī)則，成為整個(gè)急救醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要且常規(guī)內(nèi)容之一。具體以顱腦損傷來說，約有40%的腦外傷在院前數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后可發(fā)生繼發(fā)性腦損傷，它造成傷后第二次打擊，并顯著惡化了原發(fā)性損害，也是死亡或致殘患者中所占比例最高者^[5]。顱腦損傷的院前救治要面對兩方面臨床問題：（1）即刻和進(jìn)一步快速評估，針對生命相關(guān)因素（包括腦水腫）的救治措施。如：氣道和通氣的管理；適度過度性通氣、高流量供氧；防治低血壓；頭高腳低體位（20°～30°）；甘露醇（0.25～1.00 g/kg）使用中加強(qiáng)血壓監(jiān)測與各類有效應(yīng)用，如液體復(fù)蘇與滲透性利尿、糖皮質(zhì)激素、中樞神經(jīng)抑制劑、低溫技術(shù)^[6]等。（2）針對繼發(fā)性腦疝的防治措施。如對腦疝前驅(qū)癥狀的監(jiān)測評估，雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間是院內(nèi)開顱減壓術(shù)的極其重要指征^[7]；如果腦疝已形成，進(jìn)行有效院前救治仍可為手術(shù)創(chuàng)造條件，也是非手術(shù)治療的延伸和提前措施。

院前急救是急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）的前沿和首要部分。法國較美、英、俄、德等國更早組建了EMSS。以法國為代表的歐洲國家由專業(yè)醫(yī)生管理和設(shè)計(jì)指導(dǎo)的以?？漆t(yī)生和輔助急救人員為隊(duì)伍基本核心，在對呼救電話評估后分層次、分類別地履行院前急救功能，體現(xiàn)危重癥院前急救為核心的發(fā)展理念。1973年法國衛(wèi)生部720號(hào)文件指示成立“院前緊急救治培訓(xùn)中心（CESU）”；當(dāng)年又通過國家法案，確立“救護(hù)車司機(jī)必須取得相關(guān)醫(yī)學(xué)考試CCA能力證書”。1986年法案確立了“院前緊急救治醫(yī)療中心（SAMU）”的合法地位。1987年頒布“SAMU培訓(xùn)的職責(zé)正式化”法令。法國院前急救調(diào)度人員必須至少通過助理醫(yī)療調(diào)度人員PARM （ permanenciers auxiliaires de régulation médicale ）培訓(xùn)。1995年起，法國大學(xué)醫(yī)科學(xué)生要完成基礎(chǔ)性院前急救醫(yī)療必修課程（422學(xué)時(shí)）。

國際院前急救遵循的原則是將有限的不同層級功能的資源合理地用于不同需求的傷病員，從而使相對較為優(yōu)質(zhì)的資源總是能夠更加及時(shí)地優(yōu)先用于最需要的傷病員?！坝⒚滥Ｊ健币蚕蜥t(yī)療專業(yè)化方向深入發(fā)展，在原來的消防急救基礎(chǔ)上，使急危重癥院前急救由掌握較高急救醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)完成。

我國大陸的院前急救從法律法規(guī)和實(shí)際操作各層面都屬于以法國為代表的“歐陸模式”。

3 應(yīng)重視解決的幾大問題

近十年來，院前急救在我國逐漸顯現(xiàn)出不少發(fā)展中的問題，筆者認(rèn)為較為突出的有以下三方面問題。

（一） 急診醫(yī)學(xué)雖然在內(nèi)容上包含了院前急救、院內(nèi)急診和危重癥急救，但“急救”與“急診”顯然不同 。我國的急診醫(yī)學(xué)作為二級學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)其他許多二級學(xué)科相比存在學(xué)科建設(shè)相對滯后的現(xiàn)象；多地的院前急救與院內(nèi)急救存在各自為政、相互脫節(jié)的現(xiàn)象；院前急救學(xué)科建設(shè)較為短缺、乏力，在某些城市發(fā)展中已成為較突出的迷惘部分。我國院前急救如要實(shí)質(zhì)提升，則應(yīng)與當(dāng)?shù)氐脑簝?nèi)急救有機(jī)融合，互補(bǔ)發(fā)展，雙贏提高。當(dāng)然，其中（深層次）的管理（行政化）問題等可能比（顯淺表象的）醫(yī)療技術(shù)性問題更為隱匿而關(guān)鍵。

（二）我國的公眾急救普及率和合格率明顯落后于國際社會(huì)平均水平。至今我國未明確地對公眾開展心肺復(fù)蘇等現(xiàn)場初級急救提供具體法律保護(hù)，司法界以著重“證據(jù)”為主，對是否因“好心人”而“免責(zé)”要看具體情況和證據(jù)條件等。所以，公眾急救的法制建設(shè)有待重視。

（三） 我國大陸日常的院前急救沒有消防部門的常態(tài)參與和協(xié)同^[8]，這使院前急救在一般情況和危重癥救治情況都明顯存在總體資源不足和醫(yī)療救治資源浪費(fèi)的尷尬局面。這一點(diǎn)，在單純院前型獨(dú)立體制更為突顯。國外“歐陸模式”中，通過專業(yè)急救電話評估分類，使日常一般病情的院前急救由消防部門為主首先進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（BLS） 層面的處置和轉(zhuǎn)運(yùn)，而急危重癥院前急救由專業(yè)醫(yī)療救治系統(tǒng)為主進(jìn)行高級生命支持（ALS）以上層面的現(xiàn)場救治及途中救護(hù)。在法國，急危重癥的院前急救即為SAMU的核心業(yè)務(wù)，原則上非救治轉(zhuǎn)運(yùn)和一般病情的院前急救由消防部門或民間機(jī)構(gòu)主要進(jìn)行?！坝⒚滥Ｊ健备怯上兰本葹橹黧w系統(tǒng)地向醫(yī)療急救內(nèi)涵深入發(fā)展。

4 展望

隨著救援醫(yī)學(xué)、危重病醫(yī)學(xué)和災(zāi)難醫(yī)學(xué)等的相繼“樹立、獨(dú)立”，使我國院前急救醫(yī)學(xué)有了特定情況下的學(xué)科發(fā)展助推力。危重癥急救醫(yī)學(xué)重視病因?qū)W理念，使得以往院前急救傳統(tǒng)思維得到變革，損傷控制復(fù)蘇理念使急救醫(yī)學(xué)在院前特定廣域時(shí)空有所拓展和實(shí)踐，院前急救醫(yī)學(xué)與危重癥急救醫(yī)學(xué)有互為推動(dòng)發(fā)展的良性能動(dòng)源和從核心理念到基礎(chǔ)教研相融合發(fā)展的廣闊前景。

通過專業(yè)電話指導(dǎo)現(xiàn)場急救已成為可能和必需，也將成為我國院前急救醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢之一。已有研究提示，醫(yī)療專業(yè)人員電話指導(dǎo)心肺復(fù)蘇能提高目擊者施救率，從而提高心臟驟停患者的生存率^[9]。

院前急救醫(yī)療的本質(zhì)是急救醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用在時(shí)間和空間的提前與延伸^[10]。國際急救理念早已明確，社會(huì)普及急救是院前急救醫(yī)學(xué)的一大特征性功能。一門學(xué)科，目標(biāo)清晰地、堅(jiān)持不懈地努力解決根本的內(nèi)涵發(fā)展問題才是關(guān)鍵的路徑方向。比如危重癥醫(yī)學(xué)（ICU），在西班牙較早被列為臨床?？疲ǘ墝W(xué)科），而在美國至今仍為亞?？疲刹⒉挥绊懨绹Ｖ匕Y醫(yī)學(xué)有更高水平和更強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力的事實(shí)。所以，院前急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基本點(diǎn)是努力地、務(wù)實(shí)地、長期地堅(jiān)持走學(xué)科建設(shè)和內(nèi)涵能力提升發(fā)展道路，從而才能成為良性發(fā)展的必然方向。

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（收稿日期：2014-05-05）

（本文編輯：鄭辛甜）

P957-958