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    二次剖宮產(chǎn)腹壁橫切口與縱切口的效果分析

    2014-10-21 17:23:28毛翠霞
    關(guān)鍵詞:腹壁腹膜瘢痕

    毛翠霞

    【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)07-0478-02

    剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床的常用手術(shù),是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥,挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。此方式適用于產(chǎn)婦骨盆狹窄、胎位不正、臍帶脫垂、產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮頸瘢痕和前置胎盤等。由于多種原因,近幾年剖宮產(chǎn)率不斷增加,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠也隨之升高,因其為瘢痕子宮,前置胎盤、胎盤粘連、植入及子宮破裂的危險(xiǎn)性增加,故往往需行二次剖宮產(chǎn)。從母嬰的安全出發(fā),恰當(dāng)?shù)剡x擇切口方式手術(shù),提高剖宮產(chǎn)技術(shù),減少術(shù)后并發(fā)癥已成為產(chǎn)科醫(yī)生值得重視的問題。為提高手術(shù)的安全性和減少術(shù)中損傷,通過對本院收治的二次剖宮產(chǎn)110例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討腹壁橫切口與縱切口對二次剖宮產(chǎn)術(shù)患者的利弊。現(xiàn)將患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇本院收治的二次剖宮產(chǎn)的患者110例,上次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間均>20個(gè)月,入院后均未試產(chǎn),患者除有剖宮產(chǎn)史外無其他腹部手術(shù)史。所有孕婦及家屬均知情并同意,把第一次剖宮產(chǎn)橫切口的55例孕婦作為對照組,第一次剖宮產(chǎn)縱切口的55例孕婦作為治療組。對照組孕婦年齡29~45歲,平均(34±7)歲;孕周36~41周,平均(38.5±1.3)周;孕次1~4次,平均2.4次;距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間3~10年,平均(6±2)年。治療組孕婦年齡27~44歲,平均(33±8)歲;孕周36~41周,平均(38.2±1.4)周;孕次1~4次,平均2.6次;距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間2~10年,平均(5±3)年。兩組在孕周、年齡、孕次等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 兩組均按照原腹壁舊切口手術(shù)。腹壁橫切口的手術(shù)方法:切口位于恥骨聯(lián)合上3~4 cm橫形偏弧形12 cm左右,根據(jù)胎兒大小適當(dāng)縮小或延長切口。于切口中段切開皮下脂肪約3 cm達(dá)筋膜層,術(shù)者和助手用食指和中指插入用力上下撕開皮下組織,于切口正中橫形切開腹直肌前鞘約3 cm,再用組織剪向上抬起向兩側(cè)弧形剪開膜直肌前鞘,使其長度與皮膚切口一致;用彎鉗于中線處縱形分開兩側(cè)腹直肌及腹膜前脂約3 cm,將腹直肌分開,暴露腹膜;撕開腹膜,并用剪刀將腹膜的切口向兩側(cè)延長致腹壁切口的長度。切開子宮膀胱反折腹膜,與子宮肌層同時(shí)向兩側(cè)撕開約10 cm,伸手入宮腔,將胎兒頭枕部轉(zhuǎn)朝上,再把胎兒頭向上提,另一手在腹外自宮底向下推壓,胎兒頭多可順利娩出。清理胎兒呼吸道及斷臍后交與臺下處理,立刻宮壁注射催產(chǎn)素20 U,取出胎盤,用干凈紗布擦試1~2遍宮腔。用鼠齒鉗鉗夾住切口止血,用1-0可吸收線連續(xù)鎖邊式縫合子宮肌層,并加強(qiáng)連續(xù)縫合1次,檢查無出血,檢查雙側(cè)附件有無異常,清除盆腔內(nèi)積血,清點(diǎn)紗布器械無誤后關(guān)腹。腹壁縱切口手術(shù)方法:于腹白線上臍與恥骨聯(lián)合之間切開皮膚、皮下約12 cm,縱形切開腹直肌前鞘約2 cm,用組織鑷提起的腹直肌前鞘向上及向下剪開至皮膚切口長,用刀柄鈍性分離腹直肌,術(shù)者及助手用兩把血管鉗提起腹膜并縱形剪開,長度與皮膚切口長。術(shù)者及助手用兩把鼠齒鉗提起膀胱反折腹膜,向兩側(cè)弧形剪開約9~12 cm,用手指分離并下推膀胱,于子宮下段正中橫形切開子宮肌層約3 cm,用鼠齒鉗破羊膜,吸出多數(shù)羊水,用左手拇指及右手拇指向兩側(cè)鈍性延長子宮切口。娩出胎兒及胎盤,同橫切口。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦盆、腹腔粘連情況,胎兒娩出的時(shí)間,總手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,新生兒窒息。第二次剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)的粘連分為:輕度粘連為原腹壁切口處粘連或原切口不粘連僅少許大網(wǎng)膜與腹膜或子宮粘連;重度粘連為原腹壁切口粘連并與大網(wǎng)膜及子宮前壁粘連,無法進(jìn)入腹腔,無法探查腹腔內(nèi)器官的情況,即無法探查兩側(cè)附件,無法將子宮提出腹腔。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料采用(X±s)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 討論

    近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升引起產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。由于社會因素,剖宮產(chǎn)率不斷升高,而且剖宮產(chǎn)比自然分娩快捷、方便、安全,由于醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)的熟練,手術(shù)時(shí)間的縮短,縫合線科技含量提高,能規(guī)避醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致瘢痕子宮也就越來越多,再次剖宮產(chǎn)的難度給臨床醫(yī)生帶來了極大的挑戰(zhàn)。手術(shù)的難易程度和術(shù)中粘連程度,產(chǎn)后出血的情況、切口裂傷、子宮下段瘢痕形成的情況等因素有關(guān)。

    剖腹產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)的一種常用手術(shù),對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠者,一般以瘢痕子宮為診斷而再次選擇剖宮產(chǎn),失去彈性,子宮收縮較差,易發(fā)生切口裂傷,切口位置越低越易傷及血管,易發(fā)生大出血。由于前次剖宮產(chǎn)使子宮內(nèi)膜及肌層損傷,子宮蛻膜血管生長不全,胎盤薄而面積大,伸展達(dá)子宮下段,孕晚期子宮瘢痕又妨礙了胎盤向上遷移,陰道分娩試產(chǎn)容易造成子宮破裂,術(shù)中常見原瘢痕處漿膜下不完全破裂,胎盤下緣附著于子宮下段,證實(shí)了術(shù)前的診斷。腹壁縱切口第二次剖宮產(chǎn)切口較短,創(chuàng)面較小,縫合腹膜后可明顯降低腹腔內(nèi)粘連的發(fā)生率;再次手術(shù)時(shí)解剖層次相對較清晰,粘連程度較輕,手術(shù)難度較低。由于其操作簡單,進(jìn)腹時(shí)間短,易擴(kuò)大切口,適于盡快娩出胎兒的剖宮產(chǎn),如胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝等緊急情況的剖宮產(chǎn)。組織損傷小,腹壁傷口愈合后,不粘連、或粘連輕,所以第二次剖宮產(chǎn)的時(shí)間短,失血少。另外,二次剖宮產(chǎn)采用縱切口術(shù)中暴露好,擴(kuò)大切口方便,進(jìn)腹時(shí)間短,再次開腹相對簡單,對于可能有其他盆腹腔操作及胎頭高浮者尤為適用。但術(shù)后傷口疼痛重,不美觀。腹壁橫切口術(shù)后切口張力小,愈合較好,術(shù)后瘢痕小,外表美觀,不易發(fā)生切口裂開,及切口疝。但其是將腹直肌前鞘和腹直肌鈍性撕開,切口長,創(chuàng)面大,并且肌肉在分離時(shí)不同程度引起肌纖維受傷;腹膜撕開的創(chuàng)面參差不齊,術(shù)后活動(dòng)難以保持切口處于對合整齊的狀態(tài),生長相對困難;易造成明顯粘連,給二次手術(shù)增加難度和風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示治療組在胎兒娩出時(shí)間,總手術(shù)時(shí)間比對照組短,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)中出血量及胎兒窒息方面治療組比對照組少,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組總粘連率為23.63%,對照組為54.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    綜上所述,對于有再次剖宮產(chǎn)手術(shù)可能的產(chǎn)婦切口應(yīng)首選腹壁縱切口,以利于再次手術(shù)操作,同時(shí)減少手術(shù)創(chuàng)傷,對二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦具有重要的臨床意義。

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