直腸癌局部復(fù)發(fā)外科治療策略

朱利敏

【摘要】直腸癌局部復(fù)發(fā)是影響直腸癌治療效果的主要原因之一。局部復(fù)發(fā)機(jī)理是由于腫瘤侵透漿膜面、術(shù)中癌細(xì)胞脫落、脈管及淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞殘留、吻合口殘留等手術(shù)切除不徹底因素造成。此類的病人會(huì)出現(xiàn)盆腔疼痛、出血、下腹部絞痛、便秘、尿道功能異常等癥狀，同時(shí)由于前次手術(shù)導(dǎo)致的解剖關(guān)系改變及腫瘤局部侵潤，使再次手術(shù)切除難度明顯增加。復(fù)發(fā)癌切除范圍較原發(fā)癌范圍廣、手術(shù)并發(fā)癥多，治療效果遠(yuǎn)不及原發(fā)癌的切除。對(duì)于復(fù)發(fā)癌切除不徹底或者切除范圍過大，都可能導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)傷增加以及生活質(zhì)量下降，因此，對(duì)于局部復(fù)發(fā)的直腸癌的手術(shù)指征及術(shù)式選擇，應(yīng)給予綜合考慮。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；局部復(fù)發(fā)；外科治療

【中圖分類號(hào)】R735.37 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949(2014)07-0424-02

1.直腸癌局部復(fù)發(fā)的概念

復(fù)發(fā)通常是指手術(shù)后局部再出現(xiàn)的腫瘤，而轉(zhuǎn)移則是指在遠(yuǎn)處器官出現(xiàn)的腫瘤。但廣義地說，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是腫瘤復(fù)發(fā)的一種表現(xiàn)，而且往往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)常同時(shí)存在。

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)依據(jù)腫瘤生長和浸潤的范圍分為：（1）中央型。腫瘤局限浸潤盆腔器官組織，但并未到達(dá)或浸潤盆骨；（2）骶骨型。腫瘤生長在骶前并浸潤骶骨；（3）側(cè)壁型。腫瘤生長在盆側(cè)壁，并浸潤閉孔或坐骨神經(jīng)等；（4）復(fù)合型。兼有骶骨型和側(cè)壁型。其中，腫瘤侵犯骶骨及側(cè)壁者手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。

2.直腸癌局部復(fù)發(fā)的手術(shù)適應(yīng)證

直腸癌局部復(fù)發(fā)的治療應(yīng)以延長生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量為目的，具體的治療方案包括手術(shù)、全身化學(xué)療法、區(qū)域性動(dòng)靜脈灌注化療、射頻療法以及放射療法。對(duì)于每一種具體治療方案的選擇，應(yīng)充分考慮預(yù)后生存影響、并發(fā)癥、治療后生活質(zhì)量以及病人對(duì)于治療的意愿。雖然通過放療和（或）化療等一些列措施能使病人的疼痛等癥狀得以改善，但再手術(shù)切除復(fù)發(fā)腫瘤仍是病人獲得根治的最好手段。研究證實(shí)，20%~50%的局部復(fù)發(fā)病人不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使手術(shù)治療成為可能。未行治療的直腸癌復(fù)發(fā)病人，中位生存期為6~7個(gè)月；而根據(jù)受累的臟器行前盆腔臟器切除術(shù)、后盆腔臟器切除術(shù)或進(jìn)行全盆腔臟器切除術(shù)后，有文獻(xiàn)報(bào)道其5年存活率接近50%。直腸癌局部復(fù)發(fā)病人接受手術(shù)切除應(yīng)遵循以下基本原則：（1）病人全身狀態(tài)可耐受手術(shù)；（2）病灶局限于局部；（3）無腹膜播散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）手術(shù)能達(dá)到腫瘤根治的目的。在此基礎(chǔ)上，前次手術(shù)方式、復(fù)發(fā)形式、腫瘤發(fā)育形態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、疼痛程度、復(fù)發(fā)時(shí)間都應(yīng)作為是否決定手術(shù)的參考因素。

根據(jù)疼痛范圍可以推斷出骶骨神經(jīng)侵犯程度。如果病人合并坐骨神經(jīng)痛，往往提示第一骶骨、骶神經(jīng)侵犯，手術(shù)很難以根治性切除。而對(duì)于2~5骶骨侵犯以及部分坐骨侵犯的病人可以考慮手術(shù)切除，除此之外，骨性盆壁侵犯、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人難以達(dá)到根治性切除。腫瘤發(fā)育形態(tài)同樣可以提示腫瘤能否根治性切除，對(duì)于膨脹性生長的腫瘤，手術(shù)切除率較大，彌漫侵潤性生長的腫瘤，切緣陽性危險(xiǎn)增加，往往不能達(dá)到R0切除。

此外，影像學(xué)可以對(duì)腫瘤形態(tài)、侵潤深度以及與周圍臟器的關(guān)系進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。MRI T1相中，脂肪組織顯示高信號(hào)、腺癌組織顯示低信號(hào)，因此，可以有效提示腫瘤邊界，對(duì)于判斷腫瘤侵潤范圍、程度以及能否根治性切除具有指導(dǎo)意義。

術(shù)前評(píng)估包括：（1）輔助檢查。CT、MRI、腸鏡、超聲、腫瘤標(biāo)志物等多項(xiàng)檢查，初步判斷是局部復(fù)發(fā)還是合并有廣泛浸潤或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）復(fù)發(fā)時(shí)間及復(fù)發(fā)位置，短期內(nèi)復(fù)發(fā)治療效果差，單純局部復(fù)發(fā)切除率高、治療效果較好；（4）首次術(shù)式為全直腸系膜切除（TME）者再次切除率高；（5）復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，如腹水、腹部包塊固定、坐骨神經(jīng)痛者，手術(shù)切除難度增加。

3.手術(shù)方式的選擇

原發(fā)灶的手術(shù)往往決定了局部復(fù)發(fā)腫瘤的手術(shù)方式。直腸癌術(shù)后盆腔種植轉(zhuǎn)移灶局部切除手術(shù)相對(duì)操作容易，但更多情況下根據(jù)局部復(fù)發(fā)癌合并骨盆壁及盆腔臟器的侵犯程度，需進(jìn)行直腸切除術(shù)聯(lián)合骶尾骨切除或盆腔臟器摘除聯(lián)合骶尾骨切除達(dá)到治療目的。對(duì)于女性病人初次手術(shù)中子宮受侵聯(lián)合切除者，局部復(fù)發(fā)膀胱受累可能性大，再次手術(shù)可能累及膀胱，術(shù)中有時(shí)要聯(lián)合婦科、泌尿外科、骨科等多學(xué)科的合作，往往需要大型醫(yī)療中心來完成此類手術(shù)。

直腸癌局部復(fù)發(fā)的保肛問題受多種條件限制。單純吻合口復(fù)發(fā)、吻合口旁復(fù)發(fā)的情況下，如腫瘤局限于腸管內(nèi)，在強(qiáng)調(diào)保證肛門側(cè)切除范圍足夠、切緣陰性的情況下，手術(shù)保留括約肌也是可行的，對(duì)于侵犯肛門合并肛門及骨盆、盆腔臟器侵潤，則需進(jìn)行復(fù)發(fā)病灶及鄰近組織器官的整塊切除，如聯(lián)合骶尾骨切除等聯(lián)合臟器切除。

直腸癌局部復(fù)發(fā)手術(shù)同樣應(yīng)重視淋巴結(jié)清掃的問題。側(cè)方盆壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的增加，術(shù)中往往提示復(fù)發(fā)直腸癌侵潤范圍增大，術(shù)中聯(lián)合臟器及骶尾骨切除的可能性也相應(yīng)增加。此外，前次手術(shù)做過側(cè)方淋巴結(jié)清掃的病例，使骨盆壁、血管、神經(jīng)裸化，直腸癌復(fù)發(fā)更容易侵犯這些部位，使復(fù)發(fā)手術(shù)切除困難，對(duì)于骨盆盆壁廣泛侵潤及骶骨前方復(fù)發(fā)的病例，即使再次手術(shù)難以實(shí)現(xiàn)根治性切除。而TME由于未進(jìn)行盆腔內(nèi)淋巴結(jié)過分清掃，使腸管與骨盆組織之間保留有脂肪結(jié)締組織覆蓋，復(fù)發(fā)二次手術(shù)時(shí)可以使得解剖間隙游離相對(duì)容易，減少手術(shù)副損傷。

直腸癌術(shù)后進(jìn)行放射性治療的病人一旦復(fù)發(fā)，更容易局部播散形成冰凍骨盆樣改變，使很難區(qū)分腫瘤組織與周圍界限，腫瘤切除非常困難，并容易造成腫瘤殘留。此外放療后的腹腔放射性損傷增加了再次手術(shù)時(shí)腸管吻合、尿路重建以及切口處理的危險(xiǎn)因素。對(duì)于此類病人，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)指征。

直腸癌術(shù)后炎癥改變及局部瘢痕有時(shí)與腫瘤很難辨別，可一并切除瘢痕組織，但是由于分離困難，而且病灶常常與盆腔其他臟器包繞，術(shù)中分離并非易事，往往須聯(lián)合骨盆內(nèi)臟全切除術(shù)并骶尾骨切除。直腸癌復(fù)發(fā)手術(shù)的出血問題也是術(shù)中需要關(guān)注的重要因素。直腸癌術(shù)后病灶常與周圍組織器官緊密粘連或直接浸潤，手術(shù)中分離容易導(dǎo)致骶前大出血。雖然二次手術(shù)中盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化，但術(shù)中仍應(yīng)盡量遵循TME的手術(shù)原則，直視下銳性解剖分離，先易后難，尤其在分離骶前間隙時(shí)，切勿強(qiáng)行鈍性分離，以免撕裂骶前靜脈叢發(fā)生致命性大出血。術(shù)中保留植物神經(jīng)可有效減少病人術(shù)后性功能和排尿功能障礙發(fā)生率。為提高生存質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)必須熟悉盆腔植物神經(jīng)的解剖，在直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)中，嚴(yán)格按照保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)要求，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確辨認(rèn)，勿靠近盆壁操作。

直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人輸尿管的解剖位置發(fā)生變化，給再手術(shù)損傷增加了機(jī)會(huì)。術(shù)前應(yīng)常規(guī)靜脈腎盂造影，觀察輸尿管的走行，術(shù)中注意辨認(rèn)輸尿管位置關(guān)系，注意銳性解剖分離，禁忌旨目鉗夾或大塊鉗夾組織，同時(shí)盡可能保留其周的營養(yǎng)血管。對(duì)輸尿管走行變異較大者，術(shù)前經(jīng)膀胱鏡行輸尿管插管引導(dǎo)手術(shù)也是一種有效預(yù)防術(shù)中輸尿管損傷的方法。由于再手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)廣泛粘連影響腹腔內(nèi)空間的建立和手術(shù)野的暴露，解剖結(jié)構(gòu)的改變難于尋找正確的解剖層次，腫瘤浸潤?quán)徑K器需行聯(lián)合臟器切除等問題使腹腔鏡在復(fù)發(fā)癌手術(shù)中的應(yīng)用受到很大的限制，除少數(shù)中央型的病例外，直腸癌復(fù)發(fā)手術(shù)不適于在腹腔鏡下完成。

4.結(jié)語

雖然目前外科手術(shù)切除是直腸癌局部復(fù)發(fā)的有效治療手段，但是總體治療效果仍不甚滿意，很多復(fù)發(fā)腫瘤病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)。對(duì)于能手術(shù)切除的病人，往往合并盆腔多器官臟器的切除，如回腸代膀胱、結(jié)腸造口術(shù)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。放化療等輔助治療方法雖然能夠在一定程度上能夠緩解病人癥狀，但研究證實(shí)并不能顯著改善病人的預(yù)后情況。

對(duì)于直腸癌復(fù)發(fā)的治療，應(yīng)兼顧預(yù)防與治療并重的策略。規(guī)范手術(shù)操作、術(shù)后輔助治療以及定期隨訪，在此基礎(chǔ)上降低腫瘤復(fù)發(fā)率，并實(shí)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌的早期診斷早期治療。TME已被證實(shí)能夠顯著降低直腸癌的復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)于復(fù)發(fā)病例由于保留了適當(dāng)?shù)慕M織間隙，使再次手術(shù)切除成為可能。

在復(fù)發(fā)癌的治療中，規(guī)范的外科手術(shù)已經(jīng)發(fā)揮了巨大的作用。為進(jìn)一步提高治療效果、改善病人的預(yù)后，則需依靠更為先進(jìn)有效的早期診斷及輔助治療手段、通過外科手術(shù)與放化療技術(shù)結(jié)合的綜合治療手段來實(shí)現(xiàn)。

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