會(huì)出錯(cuò)的終出錯(cuò)？

風(fēng)伊萬

源自極限的人體試驗(yàn)

很多人都曾聽說過墨菲定律或是類似的說法，比如“事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生，并會(huì)引起最大可能的損失?！币簿褪侵袊?guó)人常說的“怕什么就來什么。”但長(zhǎng)期以來大家對(duì)這樣的說法只是知其然而不知其所以然。實(shí)際上這位讓人避之不及的“墨菲”還真不是憑空杜撰出來的，而墨菲定律則是半個(gè)多世紀(jì)前美國(guó)空軍一個(gè)特殊試驗(yàn)項(xiàng)目的“副產(chǎn)品”。

那是二戰(zhàn)結(jié)束后不久，正值航空動(dòng)力從螺旋槳向噴氣式過渡的階段，飛機(jī)性能的突飛猛進(jìn)也對(duì)飛行的安全性提出了更高的要求。那么如果發(fā)生墜機(jī)事故，機(jī)上人員到底能承受多大過載呢？對(duì)于這個(gè)問題，航空業(yè)內(nèi)長(zhǎng)期以來普遍認(rèn)為其極限是18個(gè)g，幾乎所有的軍用飛機(jī)在設(shè)計(jì)時(shí)都以此為參考。然而二戰(zhàn)中的一些事例表明這個(gè)經(jīng)驗(yàn)之談并不準(zhǔn)確，比如有的艦載機(jī)在航母上降落時(shí)發(fā)生猛烈的沖撞而損毀，但飛行員還能存活下來，因此有必要進(jìn)行詳細(xì)的科學(xué)研究。

1947年，諾斯羅普飛機(jī)公司與美國(guó)空軍的航空醫(yī)學(xué)研究室合作，開展一項(xiàng)代號(hào)為MX981的高速火箭滑車試驗(yàn)項(xiàng)目，以測(cè)試人體在瞬間減速時(shí)承受沖擊的能力極限。試驗(yàn)地點(diǎn)選在加利福尼亞州的穆洛克干湖機(jī)場(chǎng)（現(xiàn)在的愛德華茲空軍基地），因?yàn)檫@里不僅有開闊平坦的場(chǎng)地，還有一段原本用于測(cè)試?yán)U獲的德國(guó)V-1火箭的鐵軌可供利用。技術(shù)人員著手改造這條610米長(zhǎng)的鐵軌，在末端安裝了長(zhǎng)約14米的一套液壓制動(dòng)器，像是一排排恐龍牙齒。他們還制造了一臺(tái)用在鐵軌上高速滑行的金屬車，重680千克，可承受100個(gè)g的沖擊力。這臺(tái)綽號(hào)“哇呀”的滑車上設(shè)置了人員座椅和測(cè)試儀器，后部安裝有4個(gè)火箭助推器。每個(gè)助推器能產(chǎn)生2 268千克的推力。通過啟動(dòng)不同數(shù)量的助推器和調(diào)節(jié)制動(dòng)器的壓力，就可以讓滑車及其載荷在滑行和減速過程中承受到不同的作用力，模擬出墜機(jī)時(shí)所受到的沖擊。

MX981項(xiàng)目組的軍方主管，醫(yī)學(xué)博士約翰·斯塔普上尉，不僅學(xué)識(shí)淵博，也以膽大心細(xì)而著稱。當(dāng)時(shí)諾斯羅普公司帶來了一個(gè)重84千克的假人，起名“奧斯卡8號(hào)撞球”，準(zhǔn)備安裝在滑車上作為試驗(yàn)對(duì)象。不過斯塔普就提出一個(gè)讓同事們都驚呆了的想法：他要坐上滑車體驗(yàn)高速制動(dòng)產(chǎn)生的效果，以獲取第一手資料。這可不是一時(shí)的沖動(dòng)，盡管有些專家宣稱人體承受18個(gè)g時(shí)骨頭都會(huì)被震裂，但斯塔普根據(jù)細(xì)致的研究認(rèn)為正常人應(yīng)該可以承受兩倍于此的沖擊。另外他也不愿意別人在自己負(fù)責(zé)的試驗(yàn)中受傷或喪命，因此決定要親自上陣。

當(dāng)然，試驗(yàn)剛開始時(shí)還是用假人做主角，目的是找出設(shè)備和程序中可能存在的不足并加以修正。在1947年4月30日的第一次試驗(yàn)中，主制動(dòng)器就失靈了，結(jié)果滑車被整個(gè)拋到沙漠中。還有一次是“奧斯卡”在高速滑行中被安全帶勒斷，軀干沖破架在滑車前的木制擋板，飛出200多米遠(yuǎn)。經(jīng)過不斷的測(cè)試和改進(jìn)，到12月時(shí)斯塔普認(rèn)為進(jìn)行“人體制動(dòng)”的條件已經(jīng)成熟。出于謹(jǐn)慎起見，他第一次登上滑車時(shí)是面向后方而坐，只啟動(dòng)了一個(gè)火箭助推器，滑車的最高時(shí)速約為155千米，制動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的沖擊也僅有10個(gè)g。此后，滑車的時(shí)速和制動(dòng)的強(qiáng)度逐漸提高。到1948年8月，斯塔普已經(jīng)完成了16次真人試驗(yàn)，不僅突破了18個(gè)g的底線，甚至達(dá)到35個(gè)g的驚人紀(jì)錄，事實(shí)證明他的設(shè)想是正確的。

而“墨菲”就在這個(gè)時(shí)候登場(chǎng)了。這里說的是愛德華·墨菲，1918年出生于巴拿馬運(yùn)河區(qū)，1940年他從美國(guó)軍事學(xué)院也就是大名鼎鼎的西點(diǎn)軍校畢業(yè)后，加入了美國(guó)陸軍航空隊(duì)。二戰(zhàn)期間，墨菲曾在中國(guó)-緬甸-印度戰(zhàn)區(qū)服役。盡管學(xué)過飛行，但他更擅長(zhǎng)的是機(jī)電工程。1947年美國(guó)空軍成立后，墨菲來到帕特森空軍基地負(fù)責(zé)技術(shù)工作，軍銜最高時(shí)升至少校。1952年退役后，墨菲繼續(xù)在北美航空、道格拉斯和休斯等飛機(jī)公司從事安全保障方面的工作，包括為多種軍用飛機(jī)和試驗(yàn)飛機(jī)設(shè)計(jì)乘員逃生裝置，據(jù)說他還參與研制了“阿波羅”載人航天計(jì)劃中的宇航員生命支持系統(tǒng)。

當(dāng)斯塔普開展“人體制動(dòng)”試驗(yàn)時(shí)，墨菲并沒有直接參與，他正在萊特航空研究中心進(jìn)行另一個(gè)類似的項(xiàng)目，使用的是高速離心機(jī)，并為此研制出一些專用的電子測(cè)量?jī)x器。斯塔普聽說后，聯(lián)系到墨菲請(qǐng)他幫忙提高滑車上所用加速計(jì)的精確度。墨菲先是按要求把所需的設(shè)備發(fā)了過去，但在斯塔普的測(cè)試中卻出現(xiàn)莫名其妙沒有讀數(shù)的故障。墨菲只好親自跑一趟，到穆洛克試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)解決問題。經(jīng)過仔細(xì)檢查，大家發(fā)現(xiàn)原來是技術(shù)人員在滑車座椅的安全帶上安裝測(cè)量?jī)x的傳感器時(shí)，剛好把接線全都裝反了，導(dǎo)致儀器毫無反應(yīng)。

根據(jù)墨菲自己的說法，是他在設(shè)計(jì)時(shí)有所疏漏，使得接線方式存在出錯(cuò)的可能，表示“我沒有考慮到所有的可能性”。不過也有MX981項(xiàng)目組的成員后來回憶，墨菲當(dāng)時(shí)把這種低級(jí)錯(cuò)誤歸咎于負(fù)責(zé)安裝傳感器的助手，聲稱“如果有什么方法能讓事情出錯(cuò)，他就會(huì)這么做?！睙o論是哪個(gè)版本，在場(chǎng)的斯塔普就將其歸納為“墨菲定律”，很快傳遍了整個(gè)基地，用來數(shù)落某人犯了錯(cuò)。不久后，斯塔普在一次記者招待會(huì)上介紹MX981項(xiàng)目的進(jìn)展。有記者問道為什么在如此危險(xiǎn)的試驗(yàn)當(dāng)中沒有發(fā)生過嚴(yán)重的傷亡事故，斯塔普的回答是因?yàn)樗械墓ぷ鞫甲裱四贫?，也就是在試?yàn)之前就考慮到所有出錯(cuò)的可能性并做好預(yù)防措施。就這樣，借助媒體的傳播，墨菲無意中讓自己的一句話“名垂青史”，而墨菲定律的內(nèi)容后來也演變成“凡是可能出錯(cuò)的事情必定會(huì)出錯(cuò)”。

墨菲定律與航空安全

由于契合了大眾在實(shí)際生活中的主觀經(jīng)驗(yàn)，墨菲定律一經(jīng)報(bào)道就流行開來，并出現(xiàn)了各種帶有黑色幽默的變體，當(dāng)人們遇到倒霉事時(shí)往往用它來自嘲或調(diào)侃，這一定律因此也和派金森定理、彼德原理一道被稱為20世紀(jì)西方文化的三大發(fā)現(xiàn)。然而在航空安全領(lǐng)域，墨菲定律卻是必須嚴(yán)肅面對(duì)的課題。它無情地表明：只要存在發(fā)生事故的可能性，如果不斷重復(fù)去做，事故就一定會(huì)發(fā)生，而且不管可能性有多么小，它總會(huì)發(fā)生，并會(huì)造成最大程度的損失。

現(xiàn)代航空業(yè)無論是科研生產(chǎn)還是運(yùn)營(yíng)管理，都是具有高技術(shù)、高投入和高風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)的復(fù)雜系統(tǒng)。不難想象，一套系統(tǒng)如果涉及的人員越多，設(shè)置的環(huán)節(jié)越多，運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)間越長(zhǎng)，那么出問題的幾率也就越大。即使負(fù)責(zé)的人員是多么聰明能干，使用的設(shè)備是多么先進(jìn)可靠，也無法避免各種極小概率的事件發(fā)生，如果處置不當(dāng)將會(huì)釀成大禍。拿民航運(yùn)輸來說，盡管如今已是公認(rèn)的最安全的交通運(yùn)輸方式，然而一旦出現(xiàn)意外，尤其是人為差錯(cuò)，后果往往十分嚴(yán)重。

既然安全只是相對(duì)的，那么在墨菲定律面前是不是只能聽天由命了呢？其實(shí)任何事物都有其兩面性，看似消極宿命的墨菲定律恰恰是在提醒我們，要從細(xì)枝末節(jié)上開始重視出錯(cuò)的各種可能性，積極采取措施防患于未然，萬一發(fā)生事故也能盡可能地控制損失。以MX981項(xiàng)目為例，斯塔普?qǐng)F(tuán)隊(duì)的工作就是在研究當(dāng)墜機(jī)事故發(fā)生時(shí)，能否防止這樣的壞事變得更糟，從而保全機(jī)內(nèi)人員的生命。他們通過反復(fù)試驗(yàn)來模擬飛行人員可能遭遇的狀況，找出可以承受的臨界點(diǎn)，為改進(jìn)飛機(jī)的安全性提供科學(xué)依據(jù)。當(dāng)墨菲的儀器出現(xiàn)故障時(shí)，盡管只是出在傳感器接錯(cuò)線這樣的“小問題”上，但斯塔普仍敏銳地意識(shí)到“細(xì)節(jié)決定安危”的重要性，將墨菲定律奉為工作準(zhǔn)繩，才確保了人體試驗(yàn)的安全性。

韓亞航空公司就去年的空難事件提交的最新調(diào)查報(bào)告中，確認(rèn)是因機(jī)長(zhǎng)操作失誤，使得飛機(jī)在降落時(shí)速度過低而導(dǎo)致事故發(fā)生。盡管波音777客機(jī)上有先進(jìn)的操控和航電系統(tǒng)，但機(jī)長(zhǎng)沒有認(rèn)真查看航速的變化并及時(shí)做出調(diào)整，這再次驗(yàn)證了細(xì)節(jié)的重要性。在事故因果鏈條中，客觀上總會(huì)存在著薄弱環(huán)節(jié)。墨菲定律一方面警告我們事故是完全有可能發(fā)生的，要打消盲目的自信，設(shè)想到最壞的情況；另一方面就促使我們要主動(dòng)運(yùn)用各種應(yīng)對(duì)手段，盡可能消除潛在的問題。將墨菲定律換一種說法就是：“凡是可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤必定會(huì)被發(fā)現(xiàn)。”任何一起事故發(fā)生之前，都會(huì)有不同程度的征兆顯露出來，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度進(jìn)行周密的檢查和處置，才能預(yù)防偶然性的事件發(fā)展為無法彌補(bǔ)的悲劇。

如今，墨菲定律的影響力早已從航空界擴(kuò)展到各行各業(yè)的安全管理領(lǐng)域。它并非冥冥中注定的一條魔咒，而是時(shí)時(shí)在敲響的一記警鐘。正面地理解和運(yùn)用墨菲定律，從歷史教訓(xùn)中汲取經(jīng)驗(yàn)，積極防范技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和人為失誤的出現(xiàn)，才是避免安全隱患從量的積累演變成突發(fā)事故的萬全之策。

責(zé)任編輯：王鑫邦