聯(lián)合教學(xué)模式在腎臟內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用*

劉宏寶，胡菁?jí)?，孟秋宏，孫世仁，王漢民，張 鵬，許國(guó)雙 (第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科， 西安700;第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)教部教務(wù)科;第四軍醫(yī)大學(xué)研究生管理大隊(duì))

腎臟內(nèi)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要部分，是一門實(shí)踐性和?？菩暂^強(qiáng)的學(xué)科，相關(guān)疾病涉及面廣，但是疾病的具體內(nèi)容相對(duì)抽象、枯燥而且難于理解記憶。尤其是對(duì)于腎小球疾病，無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎臟組織病理學(xué)檢查對(duì)于診斷、治療和預(yù)后判斷都具有重要意義。但是，在臨床實(shí)踐中，患者往往具有類似的癥狀體征，卻可能存在不同病理類型的腎臟損害;部分患者具有相同病理類型腎臟損害，卻可能表現(xiàn)出不同的癥狀體征。因此，本科學(xué)員在開始臨床見習(xí)之前，對(duì)腎臟疾病的診斷通常不知所措。

目前對(duì)于臨床見習(xí)學(xué)員帶教主要有三種教學(xué)模式:分別為以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)以及以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)，它們各有優(yōu)勢(shì)和不足［1－3］。如何將這些教學(xué)模式有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，取其優(yōu)勢(shì)，去其劣勢(shì)，從而將學(xué)員培養(yǎng)為既具有扎實(shí)的腎臟病學(xué)理論基礎(chǔ)，又能夠解決臨床實(shí)際問(wèn)題的高素質(zhì)實(shí)用型人才，是腎臟內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)工作中一直探索的問(wèn)題［4，5］。在既往國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中，某兩種教學(xué)模式相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)改革的研究比較常見;但是，將LBL、PBL和CBL三種教學(xué)模式相結(jié)合，在腎臟內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)改革中的研究尚未見報(bào)道。筆者近年來(lái)一直從事 PBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)中的實(shí)踐［6，7］，在本研究中，筆者擬進(jìn)一步評(píng)價(jià)PBL+CBL+LBL聯(lián)合教學(xué)模式在腎臟內(nèi)科見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的效果，從而摸索出適合腎臟內(nèi)科特點(diǎn)的更好的臨床見習(xí)教學(xué)方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象與分組 將在西京醫(yī)院腎臟內(nèi)科見習(xí)的本科學(xué)員80人隨機(jī)分為兩組，每組40人，分別為實(shí)驗(yàn)組(PBL+CBL+LBL聯(lián)合教學(xué)模式組)和對(duì)照組(LBL教學(xué)模式組)。見習(xí)學(xué)員均為男性，兩組學(xué)員之間性別、年齡和入學(xué)成績(jī)的比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(資料略)。為了保證小班教學(xué)質(zhì)量，將每組見習(xí)課學(xué)員又分為4個(gè)小組(每組平均10人)，分別由4位主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師進(jìn)行帶教，所選取病例的癥狀和體征均相似。

1.2 教學(xué)方法 傳統(tǒng)教學(xué)法，即理論課授課(LBL教學(xué)模式)，在實(shí)驗(yàn)組學(xué)員和對(duì)照組學(xué)員中同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)講授腎臟內(nèi)科主要疾病的相關(guān)知識(shí)。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組學(xué)員，帶教教員再進(jìn)行額外如下教學(xué)步驟:課前準(zhǔn)備;見習(xí)課授課和課后總結(jié)報(bào)告。

1.2.1 課前準(zhǔn)備 對(duì)照組見習(xí)學(xué)員無(wú)此過(guò)程。實(shí)驗(yàn)組:以臨床腎病綜合征患者為例。由帶教教員提前在病房?jī)?nèi)選取具有類似典型癥狀和體征的4例患者，將簡(jiǎn)要的病史摘要和所提問(wèn)題通過(guò)電子郵件發(fā)給學(xué)員。例如，患者，24歲，因“雙下肢凹陷性水腫1周”入院。既往無(wú)肝炎、肝硬化、心功能衰竭、甲狀腺功能減低等病史。查體:血壓:120/80 mmHg，全身皮膚和黏膜無(wú)黃染、皮疹和出血點(diǎn)。神志清楚，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，雙肺呼氣音清，雙肺底未聞及干濕性啰音，心率:84次/分，律齊，無(wú)病理性雜音，腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢可見中度凹陷性水腫。問(wèn)題:①基于患者主訴，如何進(jìn)一步問(wèn)診和體格檢查;②患者可能的診斷是什么?尚需進(jìn)一步排除哪些疾病;③尚需進(jìn)一步進(jìn)行哪些輔助化驗(yàn)和檢查;④基于該病的病理生理特點(diǎn)，分析該病癥狀產(chǎn)生的原因是什么;⑤進(jìn)一步擴(kuò)展知識(shí)面，導(dǎo)致水腫的常見原因和疾病有哪些?依據(jù)所提供的患者病史摘要和問(wèn)題，學(xué)員以小組為單位，通過(guò)教科書和互聯(lián)網(wǎng)(Pubmed、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)等)資源查詢，并解答問(wèn)題。

1.2.2 理論課授課 由一位教授(非小組帶教教員)對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組見習(xí)學(xué)員同時(shí)進(jìn)行理論課授課，系統(tǒng)性講解相關(guān)腎臟疾病的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療和護(hù)理知識(shí)。

1.2.3 見習(xí)課授課 由各位帶教教員安排各組本科學(xué)員對(duì)提前準(zhǔn)備好的病例進(jìn)行見習(xí)。對(duì)照組學(xué)員:由兩名學(xué)員分別進(jìn)行詢問(wèn)病史和體格檢查，其他學(xué)員可以相互提出疑問(wèn)，以教員答疑為主。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員:由兩名學(xué)員分別進(jìn)行詢問(wèn)病史和體格檢查，其他學(xué)員相互提問(wèn)、進(jìn)行補(bǔ)充，并各自書寫病歷。結(jié)合帶教教員提前設(shè)置的問(wèn)題，進(jìn)行見習(xí)小組討論，并對(duì)疾病的特點(diǎn)、診療計(jì)劃和存在的疑問(wèn)形成相應(yīng)的書面意見。帶教教員對(duì)見習(xí)學(xué)員書寫的病歷和提出的方案進(jìn)行批改和講評(píng)，對(duì)見習(xí)學(xué)員的疑問(wèn)進(jìn)行分析和解答。

1.2.4 課后總結(jié)報(bào)告 對(duì)照組見習(xí)學(xué)員無(wú)此過(guò)程。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員在見習(xí)1－2天之后，以見習(xí)小組為單位，書寫見習(xí)總結(jié)報(bào)告，對(duì)帶教教員所提出問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)解答，并結(jié)合具體患者病情，總結(jié)出自己對(duì)腎病綜合征的理解和收獲。帶教教員最后作出簡(jiǎn)要點(diǎn)評(píng)，指出見習(xí)過(guò)程中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，并明確解答學(xué)員在見習(xí)課時(shí)所未解決的疑問(wèn)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 臨床見習(xí)后，采用問(wèn)卷調(diào)查和理論考試相結(jié)合的形式，對(duì)兩組見習(xí)學(xué)員的教學(xué)效果進(jìn)行客觀性的評(píng)價(jià)。理論考試采取統(tǒng)一命題和閉卷考試形式，內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)理論知識(shí)和病例分析考核(各占總成績(jī)的50%)。問(wèn)卷調(diào)查的內(nèi)容主要包括見習(xí)學(xué)員對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，以及學(xué)員對(duì)見習(xí)的主觀能動(dòng)性、學(xué)習(xí)效率、溝通表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力、查閱文獻(xiàn)能力等方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)形式表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 臨床見習(xí)結(jié)束時(shí)，發(fā)放無(wú)記名調(diào)查問(wèn)卷共80份，回收率為100%，而且全部為有效問(wèn)卷。87.5%(35/40)的實(shí)驗(yàn)組見習(xí)學(xué)員認(rèn)為PBL、CBL和LBL聯(lián)合教學(xué)模式的效果良好;而只有52.5%(21/40)的對(duì)照組見習(xí)學(xué)員認(rèn)為L(zhǎng)BL教學(xué)模式的教學(xué)效果良好，經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)比較，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.67，P=0.001)。對(duì)見習(xí)學(xué)員各項(xiàng)能力的具體調(diào)查結(jié)果表明，聯(lián)合教學(xué)模式在調(diào)動(dòng)學(xué)員見習(xí)主觀能動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)效率和溝通表達(dá)能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和臨床思維能力、促進(jìn)查閱文獻(xiàn)能力和拓寬了知識(shí)面等方面，更具有優(yōu)勢(shì)(見表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 (人)

2.2 理論考試結(jié)果 見習(xí)學(xué)員在系統(tǒng)學(xué)習(xí)理論課之后，進(jìn)行理論考試和病例分析考核，各占總分?jǐn)?shù)的50%。理論考試主要包括名詞解釋、簡(jiǎn)答、論述和病例分析題。病例分析考核主要包括詢問(wèn)病史、體格檢查和書寫病歷等。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組見習(xí)學(xué)員之間的理論考試成績(jī)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是實(shí)驗(yàn)組見習(xí)學(xué)員的病例分析考核成績(jī)和總成績(jī)方面明顯高于對(duì)照組見習(xí)學(xué)員(見表2，P＜0.001)。

表2 兩組學(xué)員理論考試成績(jī) (分)

3 討論

傳統(tǒng)的腎臟內(nèi)科教學(xué)是以教員授課(LBL法)為主，其特點(diǎn)是系統(tǒng)性強(qiáng)，全面講授基礎(chǔ)理論知識(shí)，能夠傳遞大量的醫(yī)學(xué)信息;其缺點(diǎn)是乏味、單調(diào)，被動(dòng)學(xué)習(xí)，不能使理論聯(lián)系實(shí)際，難以與學(xué)員產(chǎn)生互動(dòng)性，從而使學(xué)員缺乏發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。臨床見習(xí)與理論授課的一個(gè)重要區(qū)別是臨床有病例，對(duì)于學(xué)員來(lái)說(shuō)這是一個(gè)重要的興奮點(diǎn)，提高了見習(xí)學(xué)員參與的積極性，因此，以患者(病例)為中心來(lái)提高學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性是做好臨床見習(xí)的關(guān)鍵(CBL法)。CBL法往往從討論某一個(gè)臨床病例開始，通過(guò)帶教教員的輔導(dǎo)和講授，并且教員和學(xué)員之間進(jìn)行共同討論，從而達(dá)到正確地分析病例并制定出合理診療計(jì)劃的目的;其缺點(diǎn)是以個(gè)體為單位的見習(xí)學(xué)員可能因事先缺乏充分的預(yù)習(xí)，而難以與教員討論時(shí)形成互動(dòng)，從而不能夠達(dá)到理想的教學(xué)效果。腎臟內(nèi)科雖然專科性強(qiáng)，但是安排的見習(xí)時(shí)間往往較短，如何使學(xué)員在短期內(nèi)能夠掌握腎臟內(nèi)科常見疾病的知識(shí)是一個(gè)值得攻關(guān)的課題。采用PBL教學(xué)法，即以預(yù)先提出的問(wèn)題為基礎(chǔ)，以見習(xí)學(xué)員為主體，以見習(xí)小組討論為形式，在教員的輔導(dǎo)下，圍繞某一個(gè)具體的病例進(jìn)行討論和學(xué)習(xí)，能夠有效地提高學(xué)習(xí)效率;但是單純PBL教學(xué)的缺點(diǎn)是可能過(guò)分關(guān)注于某一具體問(wèn)題(病例)的解決，而忽略了對(duì)疾病的宏觀了解。LBL、PBL和CBL教學(xué)方法各有利弊，只有最大程度地發(fā)揮它們的優(yōu)勢(shì)并且同時(shí)盡量避免各自的劣勢(shì)，才能提高臨床教學(xué)的效果［1－3］。因此，如果將以上三種教學(xué)方法有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，能否在腎臟內(nèi)科臨床見習(xí)中達(dá)到更理想的教學(xué)效果，是我們一直探索的課題。

本研究首先以CBL教學(xué)法為切入點(diǎn)，用臨床真實(shí)的病例作為激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣的興奮點(diǎn);然后保留了傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，讓學(xué)員對(duì)腎臟疾病的理論基礎(chǔ)也有系統(tǒng)性了解;最后通過(guò)聯(lián)合PBL教學(xué)法，要求見習(xí)學(xué)員對(duì)病例中預(yù)先提出的問(wèn)題做以詳盡的解答。以“腎病綜合征”為例，腎病綜合征是腎臟內(nèi)科常見的疾病，通常癥狀相似，但腎臟病變的病理類型不同，而且?guī)缀鹾w了腎臟內(nèi)科疾病的大多數(shù)病理類型。在臨床見習(xí)前，由帶教教員尋找包含“低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫和高脂血癥”全部癥狀的典型病例，結(jié)合患者病史及體征預(yù)先提出相關(guān)的臨床問(wèn)題，并要求見習(xí)學(xué)員利用參考書和互聯(lián)網(wǎng)(包括Pubmed、萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)等)進(jìn)行預(yù)習(xí)和查閱相關(guān)資料、然后解答所提出的問(wèn)題，總結(jié)和思考臨床見習(xí)時(shí)可能的疑問(wèn)和討論內(nèi)容。臨床見習(xí)時(shí)，首先由一名教員對(duì)全部學(xué)員進(jìn)行統(tǒng)一的理論授課，重點(diǎn)講授腎病綜合征的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、病理類型、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療等相關(guān)知識(shí)。僅由一名教授(非小組帶教教員)對(duì)全部學(xué)員同時(shí)授課的目的是，最大限度地避免因?yàn)椴煌〗M帶教教員理論課授課水平的不同而帶來(lái)學(xué)員理論課考試成績(jī)的影響。臨床見習(xí)中，以小組為單位學(xué)員進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查，并相互補(bǔ)充，開展病情討論，匯總并解答相關(guān)臨床問(wèn)題，如腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)中大量蛋白尿、低蛋白血癥和水腫之間具有何種聯(lián)系?除了腎病綜合征之外，可能引起水腫的其他病因可能有哪些?還可能由哪些疾病引起繼發(fā)性腎病綜合征?腎病綜合征各種不同病理類型之間的區(qū)別以及診治要點(diǎn)包括哪些?學(xué)員們暢所欲言，并由帶教教員進(jìn)行總結(jié)。臨床見習(xí)結(jié)束后，各小組根據(jù)自己組員的體會(huì)，寫出對(duì)腎病綜合征的理解和認(rèn)識(shí)?？梢?，將此三種教學(xué)模式結(jié)合起來(lái)的教學(xué)改革，使見習(xí)學(xué)員對(duì)腎病綜合征的認(rèn)識(shí)形成從具體到抽象，然后再?gòu)某橄蟮骄唧w的一個(gè)認(rèn)知過(guò)程。根據(jù)見習(xí)學(xué)員的調(diào)查問(wèn)卷和理論考試結(jié)果分析，本研究證實(shí)了PBL、CBL和LBL聯(lián)合教學(xué)模式比傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式更能激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)效率和溝通表達(dá)能力，鍛煉了協(xié)作能力和查閱文獻(xiàn)能力，尤其是在病例書寫、體格檢查和建立臨床思維模式等方面均有顯著優(yōu)勢(shì)。

總之，采用PBL、CBL和LBL聯(lián)合教學(xué)模式，使各種教學(xué)方法之間揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高了腎臟內(nèi)科見習(xí)的教學(xué)效果，值得在臨床見習(xí)以及其他教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步探索和改進(jìn)。

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