立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血的臨床研究

高偉+楊學(xué)軍+孫明禮

【摘要】 目的：探討CT引導(dǎo)下立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血的療效。方法：選取2010年10月-2013年12月在海洋石油總醫(yī)院收治的70例基底節(jié)高血壓腦出血患者，出血量20～30 mL，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為手術(shù)組治療組和保守治療組各35例，手術(shù)治療組在CT引導(dǎo)下行立體定向穿刺引流術(shù)，術(shù)后應(yīng)用尿激酶溶解清除血腫；保守治療組僅給予內(nèi)科藥物治療。觀察比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間、治療后NIHSS評(píng)分。結(jié)果：兩組均無(wú)死亡病例，且并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)明顯差異（11.4% vs 22.9%，P>0.05）。手術(shù)治療組的住院時(shí)間（19.6±4.2）d明顯短于保守治療組的（23.3±5.3）d，兩組治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均明顯低于治療前，且手術(shù)治療組治療后2周、1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均明顯低于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血，創(chuàng)傷小，可以縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)神經(jīng)功能早期恢復(fù)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 立體定向； 基底節(jié)； 高血壓； 腦出血； 尿激酶

Clinical Research of Stereotactic Puncture and Drainage in the Treatment of Little Hypertensive Cerebral Hemorrhage of Basal Ganglia/GAO Wei，YANG Xue-jun，SUN Ming-li.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：001-004

【Abstract】 Objective：To investigate the therapeutic effect of CT-guided stereotactic puncture and drainage in treatment of little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia.Method：70 patients with little hypertensive cerebral hemorrhage of basal ganglia in Ocean Petroleum General hospital from October 2010 to December 2013 were selected，the amount of bleeding was 20-30 mL，they were divided into the operation treatment group and conservative treatment group according to the random number table method，35 cases in each group.The operation treatment group was given CT-guided stereotactic puncture and drainage treatment，followed by thrombolysis using urokinase.The conservative treatment group was given internal medicine treatment alone.The incidence of complications，hospitalization days，NIHSS score of the two groups after the treatment were observed and compared.Result：There was no cases died，and no difference in the incidence of complications （11.4% vs 22.9%，P>0.05）in the two groups.The average hospitalization days in operation treatment group was （19.6±4.2）d，it was significantly shorter than （23.3±5.3）d in conservative treatment group，the NIHSS score 2 weeks，1 month，3 months after treatment of two groups were significantly lower than those of before treatment，and the the NIHSS score 2 weeks，1 month after treatment in operation treatment group were significantly lower than those in conservative treatment group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But there was no statistically significant difference in NIHSS score after 3 months between two groups（P>0.05）.Conclusion：Stereotactic puncture and drainage in the treatment of little hemorrhage of basal ganglia caused by hypertension is effective，with little injury，shorter hospitalization days，which can promote rehabilitation of function in the early，is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Stereotactic drainage； Basal ganglia； Hypertension； Intracerebral hemorrhage； Urokinase

First-authors address：Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.001

高血壓腦出血是神經(jīng)外科最常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于基底節(jié)，發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)。目前對(duì)于幕上腦出血，出血量超過(guò)30 mL才具有開(kāi)顱手術(shù)指征，而30 mL以下選擇保守治療。保守治療雖然死亡率低，但恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、致殘率高，因而越來(lái)越多醫(yī)院開(kāi)始采用穿刺引流術(shù)治療少量高血壓腦出血，并于術(shù)后應(yīng)用尿激酶溶解血腫以利于引流。本研究選擇出血量為20～30 mL的70例基底節(jié)高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，觀察CT引導(dǎo)下立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月-2013年12月在海洋石油總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)、外科收治的70例基底節(jié)高血壓腦出血患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為手術(shù)治療組和保守治療組各35例，兩組患者的年齡、性別、發(fā)病到治療時(shí)間、出血量等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）首次發(fā)病的腦出血，有高血壓病史，無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，臨床診斷高血壓腦出血；（2）CT證實(shí)為基底節(jié)腦出血，按照多田公式計(jì)算出血量20～30 mL，未破入腦室；（3）從發(fā)病到入院治療時(shí)間在12 h以內(nèi)；（4）發(fā)病后神志清楚或輕度意識(shí)障礙，伴有言語(yǔ)不利，偏癱或偏身感覺(jué)減退等表現(xiàn)。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽署知情同意書(shū)。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療組 手術(shù)治療組行CT引導(dǎo)下立體定向經(jīng)顳入路穿刺引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)病情需要，應(yīng)用內(nèi)科保守治療藥物，治療后3 d開(kāi)始康復(fù)鍛煉。手術(shù)方法簡(jiǎn)述如下：采用Leksell G型立體定向儀，局部麻醉下安裝頭基環(huán)后行GE64排頭顱CT掃描。于CT顯示血腫最大層面進(jìn)行圖像標(biāo)定，靶點(diǎn)定位在血腫中后1/3偏內(nèi)側(cè)。手術(shù)經(jīng)顳部入顱，盡量避開(kāi)重要功能區(qū)、外側(cè)裂，應(yīng)用14號(hào)硅膠引流管導(dǎo)入靶點(diǎn)，10 mL注射器緩慢抽吸血腫，清除血腫量不超過(guò)總量的50%，對(duì)抽吸困難的，可將2 mL生理鹽水注入血腫腔置換。術(shù)后低位引流，嚴(yán)格控制血壓，滴注甘露醇30 min后以尿激酶2～4 IU溶入2 mL生理鹽水中自引流管注入血腫腔。根據(jù)血壓變化閉管2～4 h后開(kāi)放引流，2～3次/d。術(shù)后根據(jù)復(fù)查頭顱CT情況，嚴(yán)格無(wú)菌操作下調(diào)整引流管深度，留置引流3 d后拔除引流管。

1.3.2 保守治療組 保守治療組應(yīng)用烏拉地爾或硝酸甘油控制血壓，3 d后改用口服降壓藥；血凝酶及氨甲環(huán)酸止血；甘露醇脫水降顱壓；泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；奧拉西坦或神經(jīng)節(jié)苷脂營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；選擇性使用苯巴比妥或地西泮鎮(zhèn)靜；手術(shù)后3 d開(kāi)始康復(fù)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者隨訪3個(gè)月，觀察比較兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。對(duì)兩組患者治療前、治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間的比較 兩組均無(wú)死亡病例，手術(shù)治療組并發(fā)癥發(fā)生率11.4%，保守治療組并發(fā)癥發(fā)生率22.9%，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.141，P=0.357），見(jiàn)表2，手術(shù)治療組的住院時(shí)間（19.6±4.2）d明顯短于保守治療組的（23.3±5.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.162，P=0.004）。

2.2 兩組NIHSS評(píng)分的比較 兩組治療前的NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療后2周、1個(gè)月、3個(gè)月的NIHSS評(píng)分均明顯低于治療前，且手術(shù)治療組治療后2周、1個(gè)月的NIHSS評(píng)分均明顯低于保守治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

基底節(jié)高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)，占所有腦出血50%以上[1]。研究已證實(shí)，出血常在發(fā)病后20～30 min內(nèi)停止并形成血腫，發(fā)病4～7 h后開(kāi)始出現(xiàn)血腫周圍水腫，8～24 h后血凝塊液化，紅細(xì)胞分解產(chǎn)物及白細(xì)胞介導(dǎo)的毒性作用進(jìn)一步加重腦水腫。由于缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)[2]。血腫引發(fā)的腦水腫消退緩慢，早期清除血腫，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，減輕腦水腫，是治療過(guò)程中的關(guān)鍵[3]。當(dāng)前臨床上血腫量大于30 mL才具有開(kāi)顱手術(shù)指征。對(duì)于無(wú)開(kāi)顱手術(shù)指征的少量基底節(jié)高血壓腦出血，越來(lái)越多的醫(yī)生選擇了立體定向穿刺引流術(shù)。

立體定向穿刺引流術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，對(duì)血腫定位精確，可一次成功置管。術(shù)中抽吸血腫液化部分，術(shù)后對(duì)殘留血腫注入尿激酶溶解引流，從而短時(shí)間內(nèi)去除血腫壓迫作用和細(xì)胞毒性作用，進(jìn)而減輕腦水腫，增加水腫區(qū)腦血供，促進(jìn)臨界神經(jīng)元恢復(fù)[4]。尤其是對(duì)于身體抵抗力較差的老年患者，立體定向穿刺引流術(shù)療效好，致殘率低[5]。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，雖然超早期（7 h以內(nèi)）治療高血壓腦出血與早期（8～24 h）治療有相似的安全性，但在遠(yuǎn)期療效方面顯著好于早期治療，因此，出血后7 h以內(nèi)是高血壓腦出血行穿刺引流術(shù)的最佳時(shí)間窗[6]。在此時(shí)間內(nèi)行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)腦出血，療效明顯優(yōu)于保守治療[7]。本研究中，患者發(fā)病到治療時(shí)間大多在6 h以內(nèi)。采用NIHSS評(píng)分，手術(shù)治療組術(shù)后2周和1個(gè)月的NIHSS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且低于保守治療組，提示穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)腦出血早期療效顯著，有助于促進(jìn)患者神經(jīng)功能的早期恢復(fù)。治療后3個(gè)月，手術(shù)治療組與保守治療組NIHSS評(píng)分比較無(wú)明顯差別，分析決定少量基底節(jié)腦出血遠(yuǎn)期預(yù)后的主要因素是發(fā)病初期血腫對(duì)腦組織產(chǎn)生的破壞力，而血腫產(chǎn)生的腦水腫等繼發(fā)損傷一定程度上延緩了神經(jīng)功能的恢復(fù)，這有待增大樣本量進(jìn)一步研究。

基底節(jié)腦出血立體定向穿刺引流術(shù)，常用手術(shù)入路主要包括經(jīng)額入路和經(jīng)顳入路。經(jīng)額入路穿刺血腫長(zhǎng)軸，可避開(kāi)腦功能區(qū)及側(cè)裂血管，降低腦組織出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。筆者認(rèn)為，經(jīng)顳入路穿刺點(diǎn)距血腫位置近，只要避開(kāi)功能區(qū)及重要血管穿刺，并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且減少了對(duì)腦組織的損傷。手術(shù)前靶點(diǎn)定位時(shí)盡可能使引流管經(jīng)過(guò)血腫后1/3，利用血腫的重力作用，使其貼近引流管而持續(xù)引流。手術(shù)中可通過(guò)注射器抽吸引流出不凝血，對(duì)殘留血腫，手術(shù)后將尿激酶注入血腫腔溶解，并低位引流。通過(guò)頭顱CT檢查筆者發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)手術(shù)抽吸及尿激酶溶解引流，手術(shù)后3 d仍可見(jiàn)少量血腫殘留，且與引流管分離，引流困難。此時(shí)繼續(xù)引流已毫無(wú)意義，并有增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。因?yàn)榱Ⅲw定向手術(shù)需要安裝定向儀，臨床亦有采用簡(jiǎn)易立體定向穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的報(bào)道，該法操作簡(jiǎn)單，成本較低，可在短時(shí)間內(nèi)有效清除血腫[9-10]。治療基底節(jié)少量高血壓腦出血，也能顯著降低患者的殘疾率，提高生活質(zhì)量[11]。

腦出血后患者血壓明顯增高，如果不進(jìn)行降壓治療，在手術(shù)穿刺抽吸及尿激酶引流血腫過(guò)程中，血腫的填壓止血作用消失，可導(dǎo)致再次出血。但血壓增高是為增加腦血流灌注的神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng)，過(guò)度降低血壓又會(huì)導(dǎo)致腦供血不足，加重腦缺氧水腫[12]。所以應(yīng)該在不引起腦充血、不影響腦灌注基礎(chǔ)上合理選擇藥物，控制血壓不高于病前水平[13]。同時(shí)腦出血患者在急性期會(huì)表現(xiàn)出凝血功能的減弱與纖溶活性的增強(qiáng)，因而，需嚴(yán)密觀察患者外周血小板的數(shù)量與體積、血漿D-二聚體、血漿纖維蛋白原等指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療[14]。本研究中為預(yù)防再發(fā)腦出血，所有患者適度鎮(zhèn)靜，保持呼吸道通暢，持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)并藥物控制血壓不高于病前水平。對(duì)于病前情況不詳者，則控制血壓不高于160/100 mm Hg。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血等各項(xiàng)指標(biāo)變化，對(duì)癥處理。最終無(wú)一例再發(fā)腦出血。

少量基底節(jié)高血壓腦出血引發(fā)的顱內(nèi)壓增高往往在代償范圍內(nèi)，故臨床癥狀相對(duì)輕，傳統(tǒng)上采取保守治療。但保守治療患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易繼發(fā)感染性疾病。立體定向手術(shù)清除血腫快，置管時(shí)間短，可減少顱內(nèi)感染的發(fā)生概率，縮短臥床時(shí)間，有利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉，并能減少諸如肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以明顯縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用[4，15-16]。本研究中手術(shù)治療組平均住院時(shí)間（19.6±4.2）d明顯低于保守治療組，但較文獻(xiàn)[16]報(bào)道的住院時(shí)間長(zhǎng)，這與手術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血，與內(nèi)科保守治療相比，創(chuàng)傷小，神經(jīng)功能恢復(fù)快，可以縮短患者住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張超，謝延風(fēng)，但煒，等.高血壓腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（10）：624-626.

[2]李軍.立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（31）：3514-3515.

[3]王智勇，羅興武，艾昌淼，等.定向軟通道技術(shù)治療高血壓少量腦出血的療效[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（6）：70-72.

[4]陸建吾，黃河清，陳家康，等.早期立體定向置管引流治療內(nèi)囊區(qū)小血腫的臨床研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2010，23（1）：30-33.

[5]單波.立體定向手術(shù)治療對(duì)老年高血壓少量腦出血患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（11）：5467-5468.

[6]田紅英.高血壓腦出血穿刺引流術(shù)最佳治療時(shí)間窗的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（3）：323-324.

[7]王亮.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療輕型基底節(jié)區(qū)腦出血（附41例報(bào)告）[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（5）：309-311.

[8]楊勇.穿刺抽吸液化引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（30）：59-60.

[9]熊志強(qiáng)，沈鐵英.簡(jiǎn)易定向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血42例臨床探討[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（2）：186-187.

[10]林寶利，吳文昌，吳雪松.簡(jiǎn)易立體定向穿刺外引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（24）：8367-8369.

[11]吳先良，姜洪，鄧忠勇，等.簡(jiǎn)易立體定向手術(shù)治療少量高血壓腦出血80例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（14）：78-80.

[12]張獻(xiàn)科，熊立芳，江云輝，等.微創(chuàng)術(shù)在47例高血壓腦出血中的應(yīng)用與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（34）：124-125.

[13]馮子民，蔣福剛，伍倩，等.CT引導(dǎo)立體定向碎吸治療高血壓腦出血（附70例報(bào)告）[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：84-86.

[14]李志雄，李傳連.腦出血患者急性期凝血與纖溶功能特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：25-26.

[15]覃海濤，陳宏謀，盧先富.保守治療與手術(shù)治療對(duì)少量大腦半球高血壓腦出血患者的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（3）：311-313.

[16]徐苑源，張鳳志.98例立體定向穿刺治療少量高血壓底節(jié)腦出血患者效果觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（21）：3325-3328.

（收稿日期：2014-05-22） （本文編輯：歐麗）

基底節(jié)腦出血立體定向穿刺引流術(shù)，常用手術(shù)入路主要包括經(jīng)額入路和經(jīng)顳入路。經(jīng)額入路穿刺血腫長(zhǎng)軸，可避開(kāi)腦功能區(qū)及側(cè)裂血管，降低腦組織出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。筆者認(rèn)為，經(jīng)顳入路穿刺點(diǎn)距血腫位置近，只要避開(kāi)功能區(qū)及重要血管穿刺，并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且減少了對(duì)腦組織的損傷。手術(shù)前靶點(diǎn)定位時(shí)盡可能使引流管經(jīng)過(guò)血腫后1/3，利用血腫的重力作用，使其貼近引流管而持續(xù)引流。手術(shù)中可通過(guò)注射器抽吸引流出不凝血，對(duì)殘留血腫，手術(shù)后將尿激酶注入血腫腔溶解，并低位引流。通過(guò)頭顱CT檢查筆者發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)手術(shù)抽吸及尿激酶溶解引流，手術(shù)后3 d仍可見(jiàn)少量血腫殘留，且與引流管分離，引流困難。此時(shí)繼續(xù)引流已毫無(wú)意義，并有增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。因?yàn)榱Ⅲw定向手術(shù)需要安裝定向儀，臨床亦有采用簡(jiǎn)易立體定向穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的報(bào)道，該法操作簡(jiǎn)單，成本較低，可在短時(shí)間內(nèi)有效清除血腫[9-10]。治療基底節(jié)少量高血壓腦出血，也能顯著降低患者的殘疾率，提高生活質(zhì)量[11]。

腦出血后患者血壓明顯增高，如果不進(jìn)行降壓治療，在手術(shù)穿刺抽吸及尿激酶引流血腫過(guò)程中，血腫的填壓止血作用消失，可導(dǎo)致再次出血。但血壓增高是為增加腦血流灌注的神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng)，過(guò)度降低血壓又會(huì)導(dǎo)致腦供血不足，加重腦缺氧水腫[12]。所以應(yīng)該在不引起腦充血、不影響腦灌注基礎(chǔ)上合理選擇藥物，控制血壓不高于病前水平[13]。同時(shí)腦出血患者在急性期會(huì)表現(xiàn)出凝血功能的減弱與纖溶活性的增強(qiáng)，因而，需嚴(yán)密觀察患者外周血小板的數(shù)量與體積、血漿D-二聚體、血漿纖維蛋白原等指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療[14]。本研究中為預(yù)防再發(fā)腦出血，所有患者適度鎮(zhèn)靜，保持呼吸道通暢，持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)并藥物控制血壓不高于病前水平。對(duì)于病前情況不詳者，則控制血壓不高于160/100 mm Hg。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血等各項(xiàng)指標(biāo)變化，對(duì)癥處理。最終無(wú)一例再發(fā)腦出血。

少量基底節(jié)高血壓腦出血引發(fā)的顱內(nèi)壓增高往往在代償范圍內(nèi)，故臨床癥狀相對(duì)輕，傳統(tǒng)上采取保守治療。但保守治療患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易繼發(fā)感染性疾病。立體定向手術(shù)清除血腫快，置管時(shí)間短，可減少顱內(nèi)感染的發(fā)生概率，縮短臥床時(shí)間，有利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉，并能減少諸如肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以明顯縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用[4，15-16]。本研究中手術(shù)治療組平均住院時(shí)間（19.6±4.2）d明顯低于保守治療組，但較文獻(xiàn)[16]報(bào)道的住院時(shí)間長(zhǎng)，這與手術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血，與內(nèi)科保守治療相比，創(chuàng)傷小，神經(jīng)功能恢復(fù)快，可以縮短患者住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張超，謝延風(fēng)，但煒，等.高血壓腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（10）：624-626.

[2]李軍.立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（31）：3514-3515.

[3]王智勇，羅興武，艾昌淼，等.定向軟通道技術(shù)治療高血壓少量腦出血的療效[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（6）：70-72.

[4]陸建吾，黃河清，陳家康，等.早期立體定向置管引流治療內(nèi)囊區(qū)小血腫的臨床研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2010，23（1）：30-33.

[5]單波.立體定向手術(shù)治療對(duì)老年高血壓少量腦出血患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（11）：5467-5468.

[6]田紅英.高血壓腦出血穿刺引流術(shù)最佳治療時(shí)間窗的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（3）：323-324.

[7]王亮.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療輕型基底節(jié)區(qū)腦出血（附41例報(bào)告）[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（5）：309-311.

[8]楊勇.穿刺抽吸液化引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（30）：59-60.

[9]熊志強(qiáng)，沈鐵英.簡(jiǎn)易定向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血42例臨床探討[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（2）：186-187.

[10]林寶利，吳文昌，吳雪松.簡(jiǎn)易立體定向穿刺外引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（24）：8367-8369.

[11]吳先良，姜洪，鄧忠勇，等.簡(jiǎn)易立體定向手術(shù)治療少量高血壓腦出血80例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（14）：78-80.

[12]張獻(xiàn)科，熊立芳，江云輝，等.微創(chuàng)術(shù)在47例高血壓腦出血中的應(yīng)用與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（34）：124-125.

[13]馮子民，蔣福剛，伍倩，等.CT引導(dǎo)立體定向碎吸治療高血壓腦出血（附70例報(bào)告）[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：84-86.

[14]李志雄，李傳連.腦出血患者急性期凝血與纖溶功能特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：25-26.

[15]覃海濤，陳宏謀，盧先富.保守治療與手術(shù)治療對(duì)少量大腦半球高血壓腦出血患者的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（3）：311-313.

[16]徐苑源，張鳳志.98例立體定向穿刺治療少量高血壓底節(jié)腦出血患者效果觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（21）：3325-3328.

（收稿日期：2014-05-22） （本文編輯：歐麗）

基底節(jié)腦出血立體定向穿刺引流術(shù)，常用手術(shù)入路主要包括經(jīng)額入路和經(jīng)顳入路。經(jīng)額入路穿刺血腫長(zhǎng)軸，可避開(kāi)腦功能區(qū)及側(cè)裂血管，降低腦組織出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。筆者認(rèn)為，經(jīng)顳入路穿刺點(diǎn)距血腫位置近，只要避開(kāi)功能區(qū)及重要血管穿刺，并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且減少了對(duì)腦組織的損傷。手術(shù)前靶點(diǎn)定位時(shí)盡可能使引流管經(jīng)過(guò)血腫后1/3，利用血腫的重力作用，使其貼近引流管而持續(xù)引流。手術(shù)中可通過(guò)注射器抽吸引流出不凝血，對(duì)殘留血腫，手術(shù)后將尿激酶注入血腫腔溶解，并低位引流。通過(guò)頭顱CT檢查筆者發(fā)現(xiàn)，雖經(jīng)手術(shù)抽吸及尿激酶溶解引流，手術(shù)后3 d仍可見(jiàn)少量血腫殘留，且與引流管分離，引流困難。此時(shí)繼續(xù)引流已毫無(wú)意義，并有增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。因?yàn)榱Ⅲw定向手術(shù)需要安裝定向儀，臨床亦有采用簡(jiǎn)易立體定向穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的報(bào)道，該法操作簡(jiǎn)單，成本較低，可在短時(shí)間內(nèi)有效清除血腫[9-10]。治療基底節(jié)少量高血壓腦出血，也能顯著降低患者的殘疾率，提高生活質(zhì)量[11]。

腦出血后患者血壓明顯增高，如果不進(jìn)行降壓治療，在手術(shù)穿刺抽吸及尿激酶引流血腫過(guò)程中，血腫的填壓止血作用消失，可導(dǎo)致再次出血。但血壓增高是為增加腦血流灌注的神經(jīng)性調(diào)節(jié)反應(yīng)，過(guò)度降低血壓又會(huì)導(dǎo)致腦供血不足，加重腦缺氧水腫[12]。所以應(yīng)該在不引起腦充血、不影響腦灌注基礎(chǔ)上合理選擇藥物，控制血壓不高于病前水平[13]。同時(shí)腦出血患者在急性期會(huì)表現(xiàn)出凝血功能的減弱與纖溶活性的增強(qiáng)，因而，需嚴(yán)密觀察患者外周血小板的數(shù)量與體積、血漿D-二聚體、血漿纖維蛋白原等指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療[14]。本研究中為預(yù)防再發(fā)腦出血，所有患者適度鎮(zhèn)靜，保持呼吸道通暢，持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)并藥物控制血壓不高于病前水平。對(duì)于病前情況不詳者，則控制血壓不高于160/100 mm Hg。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血等各項(xiàng)指標(biāo)變化，對(duì)癥處理。最終無(wú)一例再發(fā)腦出血。

少量基底節(jié)高血壓腦出血引發(fā)的顱內(nèi)壓增高往往在代償范圍內(nèi)，故臨床癥狀相對(duì)輕，傳統(tǒng)上采取保守治療。但保守治療患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易繼發(fā)感染性疾病。立體定向手術(shù)清除血腫快，置管時(shí)間短，可減少顱內(nèi)感染的發(fā)生概率，縮短臥床時(shí)間，有利于患者早日進(jìn)行功能鍛煉，并能減少諸如肺炎、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以明顯縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用[4，15-16]。本研究中手術(shù)治療組平均住院時(shí)間（19.6±4.2）d明顯低于保守治療組，但較文獻(xiàn)[16]報(bào)道的住院時(shí)間長(zhǎng)，這與手術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，CT引導(dǎo)下立體定向穿刺引流術(shù)治療少量基底節(jié)高血壓腦出血，與內(nèi)科保守治療相比，創(chuàng)傷小，神經(jīng)功能恢復(fù)快，可以縮短患者住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張超，謝延風(fēng)，但煒，等.高血壓腦出血立體定向穿刺與內(nèi)科保守治療的臨床比較分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39（10）：624-626.

[2]李軍.立體定向微創(chuàng)穿刺置管引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（31）：3514-3515.

[3]王智勇，羅興武，艾昌淼，等.定向軟通道技術(shù)治療高血壓少量腦出血的療效[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（6）：70-72.

[4]陸建吾，黃河清，陳家康，等.早期立體定向置管引流治療內(nèi)囊區(qū)小血腫的臨床研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2010，23（1）：30-33.

[5]單波.立體定向手術(shù)治療對(duì)老年高血壓少量腦出血患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（11）：5467-5468.

[6]田紅英.高血壓腦出血穿刺引流術(shù)最佳治療時(shí)間窗的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（3）：323-324.

[7]王亮.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療輕型基底節(jié)區(qū)腦出血（附41例報(bào)告）[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37（5）：309-311.

[8]楊勇.穿刺抽吸液化引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（30）：59-60.

[9]熊志強(qiáng)，沈鐵英.簡(jiǎn)易定向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血42例臨床探討[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（2）：186-187.

[10]林寶利，吳文昌，吳雪松.簡(jiǎn)易立體定向穿刺外引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（24）：8367-8369.

[11]吳先良，姜洪，鄧忠勇，等.簡(jiǎn)易立體定向手術(shù)治療少量高血壓腦出血80例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（14）：78-80.

[12]張獻(xiàn)科，熊立芳，江云輝，等.微創(chuàng)術(shù)在47例高血壓腦出血中的應(yīng)用與體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（34）：124-125.

[13]馮子民，蔣福剛，伍倩，等.CT引導(dǎo)立體定向碎吸治療高血壓腦出血（附70例報(bào)告）[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：84-86.

[14]李志雄，李傳連.腦出血患者急性期凝血與纖溶功能特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：25-26.

[15]覃海濤，陳宏謀，盧先富.保守治療與手術(shù)治療對(duì)少量大腦半球高血壓腦出血患者的影響[J].右江醫(yī)學(xué)，2012，40（3）：311-313.

[16]徐苑源，張鳳志.98例立體定向穿刺治療少量高血壓底節(jié)腦出血患者效果觀察[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19（21）：3325-3328.

（收稿日期：2014-05-22） （本文編輯：歐麗）