社區(qū)臨終關(guān)懷護(hù)理進(jìn)展

辛嬋瀅

摘 要 伴隨養(yǎng)老問(wèn)題的日益嚴(yán)峻，老年人的臨終關(guān)懷逐漸得到重視。本文綜述目前社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的開展，包括現(xiàn)狀、概念、作用、服務(wù)內(nèi)容、不足之處以及建議對(duì)策，以期為提高患者臨終生命質(zhì)量，減輕身心痛苦提供科學(xué)的護(hù)理。

關(guān)鍵詞 臨終關(guān)懷 護(hù)理社區(qū)

Progress of the community hospice care and nursing

XIN Chanying

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT With the elderly problem increasing the attention to the elderly hospice care has been paid gradually. The development of the community hospice care service in recent years including the situation， concepts， roles， service contents， inadequacies and recommendations was reviewed in order to improve the life quality when people die， relieve the physical and mental suffering， and provide the reasonable nursing.

KEY WORDS hospice care； community nursing

中圖分類號(hào)：R48/R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）18-0038-05

隨著社會(huì)老齡化程度的不斷加深，獨(dú)居老人、空巢老人、高齡老人和失能老人數(shù)量增加，使得老年人對(duì)生活照料、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健、精神文化以及臨終關(guān)懷等需求日益凸顯，養(yǎng)老問(wèn)題日趨嚴(yán)峻。最新數(shù)據(jù)表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市戶籍人口數(shù)量達(dá)到1 432.34萬(wàn)人，其中60歲及以上老年人口387.62萬(wàn)人，占總?cè)丝诒戎氐?7.1%。上海已進(jìn)入深度老齡化，預(yù)計(jì)在2025年左右，本市將達(dá)到老齡化的高峰，戶籍60歲以上（含60歲）老年人將超過(guò)600萬(wàn)。在我國(guó)醫(yī)療體制尚不完善、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡等多重因素的影響下，近年來(lái)老年患者的臨終關(guān)懷服務(wù)已逐漸受到人們的重視[2]。但是目前國(guó)內(nèi)的各類臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不能滿足日益增長(zhǎng)的實(shí)際需求，進(jìn)一步發(fā)展社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)，不但有助于提高患者終末生命質(zhì)量，還能為減輕患者的身心痛苦，提供科學(xué)的護(hù)理方法和參考。

臨終關(guān)懷及其相關(guān)概念

2002年世界衛(wèi)生組織（world health organization， WHO）提出臨終關(guān)懷的定義[3]：為那些罹患無(wú)法治愈疾病的患者提供積極的整體護(hù)理，主要通過(guò)預(yù)防、評(píng)估和有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會(huì)和精神方面的一系列問(wèn)題，最大可能地提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。國(guó)際研究顯示[4-6]，如果給予足夠的支持，大多數(shù)患者寧愿臨終在家。40.0%～80.0%的患者愿意選擇在家中度過(guò)臨終階段，因?yàn)榧彝ケ柔t(yī)院更熟悉、更溫馨，能使患者更安詳?shù)仉x開人世[7]。社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的出現(xiàn)，為患者能在舒適、熟知的環(huán)境中，走過(guò)人生的最后一段時(shí)間創(chuàng)造了條件。一般認(rèn)為社區(qū)臨終關(guān)懷是以臨終患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員（全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、理療師、心理師等）或志愿者上門，為患者提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，在有限的生存期內(nèi)（預(yù)期生存期<6個(gè)月），保持其舒適和尊嚴(yán)，并幫助患者平靜地接受死亡，同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行安慰。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在臨終護(hù)理中的作用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健的基本途徑[8]。在新的醫(yī)療模式下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正顯示著日益重要的地位，滿足社區(qū)居民的養(yǎng)老臨終需求、順應(yīng)人性化的臨終服務(wù)內(nèi)涵，是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的必經(jīng)之路。社區(qū)實(shí)施臨終關(guān)懷，貫徹了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的精神，也符合人口老齡化、衛(wèi)生資源合理分配的客觀要求[9]。鐘寧等[10]研究認(rèn)為，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)施和服務(wù)功能完備，全科及家庭醫(yī)生制完善，收費(fèi)低廉，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)意愿較高。居民對(duì)臨終關(guān)懷有一定認(rèn)識(shí)，政府支持，國(guó)外已有成功經(jīng)驗(yàn)和成果，內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)與外部機(jī)會(huì)都明顯有利于臨終關(guān)懷工作。推行社區(qū)內(nèi)臨終關(guān)懷護(hù)理，既可讓醫(yī)療資源得到合理的利用，也可讓身患絕癥或?yàn)l臨死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顧[11]。

社區(qū)臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)內(nèi)容

基礎(chǔ)護(hù)理

做好基礎(chǔ)護(hù)理是對(duì)臨終患者的基本尊重，護(hù)理中應(yīng)盡量幫助患者完成基本的生理需求，促進(jìn)其舒適。①護(hù)理人員需為患者做好“七潔”（口腔、臉面、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰及床單清潔），“六防”（防壓瘡、防呼吸道感染、防泌尿系統(tǒng)感染、防交叉感染、防墜床、防燙傷）[12]。②由于患者的消化功能逐漸下降，進(jìn)食應(yīng)以流質(zhì)或半流質(zhì)為主?？梢蠹覍俑鶕?jù)其口味，做平時(shí)喜愛(ài)而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保證營(yíng)養(yǎng)及液體的充分?jǐn)z入。有條件的家庭，家屬可與患者共同進(jìn)食，保持進(jìn)餐時(shí)心情愉悅。③督促家屬為患者準(zhǔn)備透氣性好的棉質(zhì)衣被和柔軟適中的床墊，有污染時(shí)及時(shí)更換?？傊?，應(yīng)在護(hù)理過(guò)程中注意觀察患者的神志、呼吸、面色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整護(hù)理方向，或向?qū)I(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行咨詢。

疼痛護(hù)理

疼痛是終末期患者，尤其是癌癥患者最常見的癥狀之一，如果疼痛持續(xù)，不能緩解，可使患者出現(xiàn)恐懼和絕望情緒，因此緩解疼痛是臨終關(guān)懷的重要任務(wù)[13]。護(hù)理人員需觀察疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，了解疼痛加重和緩解的因素，以及目前的治療情況，采取相應(yīng)措施控制疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。疼痛是一種主觀感覺(jué)，評(píng)估疼痛強(qiáng)度應(yīng)以患者的主訴為依據(jù)。不論在何種情況下，護(hù)理人員都不可拖延給藥時(shí)間，減少藥物劑量，強(qiáng)調(diào)“成癮”拒絕給藥，或拒絕注射安慰劑等[14]。endprint

藥物治療

WHO在1990年推出的三階梯治療方案，從少侵入性、低危險(xiǎn)性逐步上升到高侵入性、高危險(xiǎn)性的步驟，是目前公認(rèn)的簡(jiǎn)單有效、可合理安排的癌癥疼痛治療方案。第一階梯用非阿片類藥物，如阿司匹林；第二階梯是弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥物。此外，WHO推薦了止痛藥應(yīng)用的5個(gè)要點(diǎn)：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化、注意細(xì)節(jié)[15]。目前，本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已針對(duì)晚期癌癥（卡氏評(píng)分≤50）且有鎮(zhèn)痛要求的患者，免費(fèi)提供部分鎮(zhèn)痛口服藥物，以幫助其提高生活質(zhì)量，減輕痛苦。

非藥物治療

①音樂(lè)療法 作為多種疾病的輔助療法已被廣泛接受和應(yīng)用。鄧若云等[16]認(rèn)為，音樂(lè)療法有利于減輕惡性腫瘤患者的疼痛和減少惡性腫瘤疼痛患者嗎啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌癥患者進(jìn)行音樂(lè)干預(yù)的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示音樂(lè)干預(yù)對(duì)癌癥患者的疼痛有明顯的改善效果。Huang等[18]對(duì)癌癥患者在音樂(lè)干預(yù)前后的疼痛分析表明，不同的音樂(lè)對(duì)疼痛緩解均有效。

②針刺療法 通過(guò)刺激人體特定穴位，促進(jìn)人腦分泌內(nèi)阿片肽而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，可減輕疼痛強(qiáng)度，卻不足以引起快感。人體不會(huì)對(duì)針灸產(chǎn)生成癮依賴[19]。

③社會(huì)心理干預(yù) 采用認(rèn)知和行為技術(shù)，幫助患者得到疼痛被控制的感覺(jué)。

④其他 按摩，放松療法，氣功，或看電視、種植花草等，可轉(zhuǎn)移患者的注意。

心理護(hù)理

臨終患者在生命的最后階段，身體機(jī)能遠(yuǎn)不如前，且飽受病痛折磨，一般都會(huì)存在不同程度的心理障礙。護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)觀察并記錄晚期患者的心理情緒變化，了解心理需求，并傾聽患者及家屬的訴說(shuō)，以增進(jìn)其心理舒適[20]。辛喜萍[12]研究發(fā)現(xiàn)，要認(rèn)真觀察患者眼神、表情、行為動(dòng)作，傾聽患者語(yǔ)言，理解患者的焦慮、憤怒、抑郁等情緒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者抑郁自殺傾向，防止患者自殺行為。患者情緒低落或無(wú)交談意愿時(shí)，不勉強(qiáng)與患者交流，尊重患者權(quán)利。交談時(shí)，態(tài)度誠(chéng)懇、言語(yǔ)溫和，讓患者將其內(nèi)心不滿的情緒盡量發(fā)泄，對(duì)其內(nèi)心的痛苦和悲哀表示理解與同情。鼓勵(lì)患者講出臨終前未了的心愿或特殊要求，有條件時(shí)家屬可盡量滿足，并給予精神上的安慰和寄托，使其無(wú)痛苦地度過(guò)人生的最后旅程。提供患者喜歡的娛樂(lè)活動(dòng)，如聆聽音樂(lè)，調(diào)節(jié)患者情緒，使其擁有快樂(lè)。通過(guò)與患者及家屬一起分享過(guò)去的美好時(shí)光、外出散步、轉(zhuǎn)移注意力、減少對(duì)死亡恐懼感等，使患者以平和心態(tài)面對(duì)死亡[21]。

對(duì)患者和家屬的死亡教育

實(shí)施臨終患者及其家屬的死亡教育，是對(duì)生命的尊重。其目的在于幫助瀕死患者克服對(duì)死亡的恐懼，學(xué)習(xí)準(zhǔn)備死亡、面對(duì)死亡、接受死亡。對(duì)其家屬進(jìn)行死亡教育的目的，在于幫助他們適應(yīng)患者病情的變化和死亡，縮短悲痛過(guò)程，減輕悲痛程度[22]。護(hù)理人員作為社區(qū)臨終關(guān)懷的主力軍、實(shí)施者和教育者，應(yīng)幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)人生，正確對(duì)待死亡，明確死亡是生命的自然過(guò)程，以解除其對(duì)死亡的種種顧慮和不安，從而提高自身的抗病能力，在有限的時(shí)間里盡量提高生活質(zhì)量，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，增強(qiáng)心理承受死亡的能力，進(jìn)而達(dá)到安然地接受死亡的事實(shí)[23]。

社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的不足

臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

世界各國(guó)對(duì)臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不一致，但主要?dú)w為3類[24]。①以預(yù)后為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國(guó)家是美國(guó)。②以需求為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國(guó)家是英國(guó)、加拿大、日本。③以人群為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，代表國(guó)家是澳大利亞。以上國(guó)家的準(zhǔn)入過(guò)程較相似，通常由全科醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士與臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)聯(lián)系，然后由臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)成員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情和家屬需求等，確定患者準(zhǔn)入的服務(wù)類型，并制定照護(hù)計(jì)劃。我國(guó)尚未建立統(tǒng)一的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，各地通常以家屬的意愿為主要接受臨終關(guān)懷服務(wù)的要素。

專業(yè)護(hù)理人才的匱乏

在晚期癌癥患者的護(hù)理中，需專業(yè)護(hù)士與社區(qū)護(hù)士、疼痛護(hù)士以及全科醫(yī)生等多專業(yè)人員合作。區(qū)別于社區(qū)護(hù)士，專業(yè)護(hù)士大多為臨床護(hù)理專家，任職于臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，且更多地負(fù)責(zé)癌癥患者的心理和精神護(hù)理，并給予患者和社區(qū)護(hù)士在臨終方面專業(yè)咨詢意見或建議，而在患者治療護(hù)理工作的具體執(zhí)行上則由社區(qū)護(hù)士完成，分工相對(duì)明確[25]。肖麗等[26]研究認(rèn)為，目前我國(guó)社區(qū)護(hù)士仍以疾病護(hù)理為主，很少涉及臨終關(guān)懷，且缺乏專業(yè)技能，停留在較初級(jí)階段，不能完全實(shí)現(xiàn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)的全部?jī)?nèi)容。

傳統(tǒng)觀念的束縛

死亡對(duì)很多人而言是相對(duì)避忌的詞，我國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)死亡所象征的不幸忌諱莫深。人們采取消極、回避的負(fù)面態(tài)度，無(wú)法平靜地接受死亡、善待死亡。同時(shí)，傳統(tǒng)的孝道觀念也制約著臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，為盡孝道，對(duì)康復(fù)無(wú)望的親人還積極救治，苦心編織生還的希望?？茖W(xué)的死亡觀是不以延長(zhǎng)生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨。由此而言，要轉(zhuǎn)變大眾對(duì)死亡的觀念和認(rèn)識(shí)，尚有很長(zhǎng)的路。

未確立適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)臨終關(guān)懷模式

近年來(lái)，較為公認(rèn)的臨終關(guān)懷模式包括1個(gè)中心、3個(gè)方位、9個(gè)結(jié)合體系的全面模式[27]和著眼于鄉(xiāng)村的模式[28]，兩者的核心都是將家庭臨終照護(hù)與社區(qū)臨終關(guān)懷相結(jié)合為臨終關(guān)懷的主要形式。2005年陳春燕等[29]吸取了前兩者的優(yōu)點(diǎn)，提出建立家庭、社區(qū)、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員三結(jié)合的新模式，主張由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或綜合醫(yī)院臨終關(guān)懷中心提供的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨終關(guān)懷服務(wù)，同時(shí)由社區(qū)志愿者參與照料，緩解醫(yī)療資源的配備不足。隨著社區(qū)護(hù)理的不斷發(fā)展與深入，盡快確立適合我國(guó)國(guó)情的社區(qū)臨終關(guān)懷模式，不僅能滿足臨終患者的舒適需求，也有利于實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源的合理利用及整合。

資金的限制和專業(yè)臨終機(jī)構(gòu)的滯后

歐美等國(guó)的臨終關(guān)懷服務(wù)均列入各自的醫(yī)療保健范圍。英國(guó)實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療，患者可免費(fèi)享受各項(xiàng)臨終關(guān)懷服務(wù)。在美國(guó)，需自費(fèi)承擔(dān)用于服務(wù)對(duì)象的藥物金額不超過(guò)5%[30]。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展除部分為政府投資，大部分主要為各級(jí)醫(yī)院自收自支，自負(fù)盈虧，政府的投入遠(yuǎn)不能滿足當(dāng)前衛(wèi)生保健的需要。臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)尚不屬于慈善范疇，政府無(wú)專門的資金，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)也未納入醫(yī)療保障體系，嚴(yán)重影響了臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。endprint

對(duì)社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的建議與思考

盡快建立統(tǒng)一的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)

參考各國(guó)的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，周玲君[24]主張建立以預(yù)后為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)預(yù)計(jì)生存期小于3～6個(gè)月，同時(shí)對(duì)臨床根治治療無(wú)法獲益的癌癥患者，結(jié)合以需求為基礎(chǔ)的準(zhǔn)入。補(bǔ)充在患者存在特殊需求時(shí)，也可獲得專業(yè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的建議或支持。此外，應(yīng)以患者與專業(yè)臨終關(guān)懷人員的相互關(guān)系為核心，臨床醫(yī)護(hù)人員為準(zhǔn)入的主要負(fù)責(zé)人員。

提高專業(yè)護(hù)理人員的職業(yè)素養(yǎng)

孫曉等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護(hù)士隊(duì)伍較為年輕化，接受新事物的能力較強(qiáng)，大部分社區(qū)護(hù)士工作年限都在5年以上。另一方面，社區(qū)護(hù)士整體素質(zhì)偏低，初級(jí)職稱占84.0%，中、高級(jí)職稱嚴(yán)重缺乏。此外，我國(guó)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷雖有所了解，但掌握不充分，欠缺對(duì)哲理和原則的掌握，疼痛控制知識(shí)的掌握不充分[32]。然而，社區(qū)護(hù)理人員對(duì)晚期老年癌癥患者的居家護(hù)理，提供了比家庭成員等更加全面和有用的護(hù)理，顯示了社區(qū)護(hù)士對(duì)老年人臨終關(guān)懷有著獨(dú)到之處。因此，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)不斷提升自身職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)臨終關(guān)懷項(xiàng)目的培訓(xùn)，明確在臨終關(guān)懷過(guò)程中的角色，掌握科學(xué)的心理護(hù)理方法和精湛的醫(yī)護(hù)技能，為臨終患者及家屬提供多層次的護(hù)理服務(wù)，滿足社會(huì)的衛(wèi)生保健需求。宋莉娟[33]認(rèn)為，應(yīng)嘗試社區(qū)護(hù)士的分級(jí)使用，培養(yǎng)社區(qū)全科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，通過(guò)不同崗位設(shè)置，讓護(hù)士的能力水平得到有效發(fā)揮，培養(yǎng)一支適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的社區(qū)全科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為護(hù)士的職業(yè)發(fā)展提供更好的上升空間。

開展死亡教育，提高認(rèn)知程度

死亡教育是臨終關(guān)懷的重要環(huán)節(jié)，不僅需醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)醫(yī)院的參與，也需要患者和家屬的共同參與。目前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對(duì)死亡教育缺乏了解[34]。因此，開展死亡教育，讓民眾認(rèn)識(shí)死亡、走近死亡、了解死亡，會(huì)增加對(duì)死亡和臨終關(guān)懷的認(rèn)知和接受程度。死亡教育能強(qiáng)化人們的權(quán)利意識(shí)，有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)多學(xué)科和死亡科學(xué)的發(fā)展，從而進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與完善

面對(duì)人口老齡化、城鎮(zhèn)發(fā)展迅速以及希望在家中死亡等現(xiàn)實(shí)，以社區(qū)為中心，以全科團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)，以家庭為單位，建設(shè)社區(qū)——全科團(tuán)隊(duì)——家庭一體化的臨終關(guān)懷模式，較為符合我國(guó)國(guó)情。一方面可降低醫(yī)療費(fèi)用支出，緩解家庭的經(jīng)濟(jì)困難；另一方面可解放綜合醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)問(wèn)題，讓更多的患者得到有效治療。當(dāng)前《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（201l—2015年）》[35]及《2012年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》[36]指出：我國(guó)的護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步向家庭、社區(qū)延伸，在老年護(hù)理、慢性病護(hù)理、臨終關(guān)懷等方面發(fā)揮積極作用，以滿足我國(guó)人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求。2012年，上海市衛(wèi)計(jì)委制定了《臨終關(guān)懷基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《臨終關(guān)懷工作規(guī)范》，初步建立社區(qū)居家、機(jī)構(gòu)病房和家庭病房“三床聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，形成了社區(qū)腫瘤門診、臨終關(guān)懷門診和病房醫(yī)生、家庭醫(yī)生四位一體的工作模式，綜合醫(yī)院與試點(diǎn)機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)正逐步開展[37]。

進(jìn)一步增加臨終關(guān)懷的資金投入和機(jī)構(gòu)數(shù)量

臨終關(guān)懷是國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保障體系的一部分，對(duì)推動(dòng)我國(guó)的醫(yī)療制度改革是積極和有益的，但國(guó)家目前現(xiàn)有的各類臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法滿足人民的需求。因此，通過(guò)多渠道籌措資金，包括國(guó)家、集體和個(gè)人，鼓勵(lì)多種形式的投資，包括私營(yíng)、合資、獨(dú)資等，可有效緩解臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)壓力[38]。同時(shí)，增加臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量也是解決的方法之一，可由衛(wèi)生行政部門牽頭、政府出面協(xié)調(diào)，實(shí)施人性化管理、福利性經(jīng)營(yíng)。在服務(wù)費(fèi)用方面，堅(jiān)持國(guó)家、集體和社會(huì)投入相結(jié)合[39]。也可借鑒美國(guó)、日本的經(jīng)驗(yàn)，將臨終關(guān)懷納入社會(huì)醫(yī)療保障體制范圍內(nèi)，進(jìn)一步降低居民的醫(yī)療費(fèi)用支出。2014年，上海市政府明確提出[37]：將在全市61個(gè)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，新建1 000張床位用于開展臨終關(guān)懷服務(wù)，其中新增機(jī)構(gòu)床位600張，新建居家床位400張，并將由61個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老年護(hù)理院及承擔(dān)臨終關(guān)懷服務(wù)的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同完成。同時(shí)建立健全“三床”之間的合理轉(zhuǎn)接機(jī)制，建立多層次網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，計(jì)劃3年內(nèi)完成臨終關(guān)懷服務(wù)全覆蓋。

綜上所述，WHO提出臨終關(guān)懷是世界范圍的迫切需求[40]。實(shí)現(xiàn)臨終關(guān)懷服務(wù)的最佳途徑在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。發(fā)展社區(qū)臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)，對(duì)居家臨終患者實(shí)施護(hù)理照護(hù)，具有現(xiàn)實(shí)意義和社會(huì)意義：既能緩解我國(guó)醫(yī)療資源配備不足，又符合民眾的傳統(tǒng)習(xí)俗。醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)推廣社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)。雖然開展社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)的前景廣闊，但由于我國(guó)臨終事業(yè)的起步較晚，許多問(wèn)題尚待解決：如準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、醫(yī)護(hù)人員知識(shí)、技能的專業(yè)性、全民死亡教育的普及性、服務(wù)模式的完善性等，都需今后逐步探索。通過(guò)對(duì)臨終患者的全身癥狀以及患者與家屬社會(huì)心理和精神心靈的支持關(guān)懷，改善臨終生命質(zhì)量，讓更多患者在人生的最后階段享受到優(yōu)質(zhì)全面的照護(hù)，讓生命安詳、舒適、無(wú)缺憾、有尊嚴(yán)地走向終點(diǎn)。

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（收稿日期：2014-06-25）endprint