老年住院患者在腎素血管緊張素醛固酮檢驗(yàn)中預(yù)防跌倒的措施

顏碧飛 金海燕

1.浙江醫(yī)院康復(fù)科，浙江杭州 310013；2.浙江醫(yī)院VIP門診部，浙江杭州 310013

腎素、血管緊張素、醛固酮檢驗(yàn)簡稱高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)，目前成為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓分型診斷、治療及研究的重要指標(biāo)。浙江醫(yī)院（以下簡稱“我院”）高血壓中心于2012年5月成立，為浙江省首家高血壓中心。中心成立以來，高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)大力開展。由于本項(xiàng)檢查從未在我院開展，因此對(duì)于在檢驗(yàn)過程中護(hù)士及患者的合作均處于從零開始階段，需要臨床護(hù)士嚴(yán)格掌握，認(rèn)真安全地完成項(xiàng)目檢查。由于高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)需采集2次靜脈血，分別為早晨起床 6∶00～8∶00 之間 1 次（要求空腹 10 h 以上，平臥至少 5 h），立位 1次（要求間隔 3 h，期間可進(jìn)食進(jìn)飲）。采血間隔檢查時(shí)間達(dá)3 h以上，期間體位從臥位改為立位，持續(xù)保持立位要求3 h。人由臥位轉(zhuǎn)為立位，有500～1000 mL血液瘀滯在下肢、內(nèi)臟和肺，引起心輸出量一過性減少，增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)行高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)的患者進(jìn)行防跌倒綜合干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年5月～2013年5月在我院住院行高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)的患者177例，其中男128例，女49例，年齡30～82 歲，平均（66.5±12.1）歲，其中>65 歲者 120 例，高血壓診斷明確者155例，合并糖尿病59例，腦梗死99例，冠心病112例，原發(fā)或繼發(fā)性自主神經(jīng)疾病40例，其他36例；排除不能配合或無法檢驗(yàn)情況：體能極度虛弱站立不超過15 min；肢體活動(dòng)障礙或偏癱；嚴(yán)重暈針暈血，其他醫(yī)囑不允許的情況。隨機(jī)將患者分為觀察組89例，對(duì)照組88例，觀察組給予患者防跌倒綜合干預(yù)措施，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施。兩組患者年齡、性別比例等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予入院后常規(guī)護(hù)理措施，包括入院宣教、介紹病房環(huán)境及主管醫(yī)師等，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理等級(jí)及日常治療、檢查等護(hù)理措施。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予防跌倒綜合干預(yù)措施，具體如下：

1.2.1 跌倒評(píng)估 所有行高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)患者，責(zé)任護(hù)士依據(jù)我院跌倒評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，≥4分為高危患者。包括9項(xiàng)條目：①最近1年曾有不明原因跌倒經(jīng)驗(yàn)：1分；②意識(shí)障礙：1分；③視力障礙 1分；④活動(dòng)障礙、肢體偏癱：3分；⑤年齡≥65歲：1分；⑥體能虛弱：3分；⑦頭暈、眩暈、體位性低血壓：2分；⑧服用影響意識(shí)活動(dòng)的藥物（散瞳、鎮(zhèn)靜、安眠、降壓利尿、鎮(zhèn)攣、抗癲、麻醉止痛）：1分；⑨住院中無家人或他人陪護(hù)：1分。

1.2.2 判斷體位性低血壓 目前沒有公認(rèn)的體位性低血壓（OH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我院采取的是根據(jù)歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)（EFNS）OH定義為立位收縮壓下降≥2.6 kPa（20 mm Hg）或舒張壓下降≥1.3 kPa（10 mm Hg）[4]指標(biāo)。采用立式水銀血壓計(jì)和適當(dāng)?shù)男鋷y量血壓，患者平臥安靜休息20 min后測量臥位血壓，站立后即刻測量立位血壓，1、3 min后分別再測，取平均值作為立位血壓[5]。由于血壓受測量時(shí)間及頻率影響，原則上多次不同時(shí)間測量更有參考意義。本研究將符合條件者，無論時(shí)間次數(shù)均劃分為OH危險(xiǎn)組。

1.2.3 簽署住院患者跌倒告知書 跌倒評(píng)分≥4分和或OH高危患者，及時(shí)告知患者及家屬，由患者或家屬簽署跌倒告知書并于病歷中存檔。

1.2.4 健康教育 主要針對(duì)患者及家屬、陪護(hù)人員，采用口頭講解、書面小冊(cè)子發(fā)放、面對(duì)面以身試教等形式講解防治跌倒的安全知識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)預(yù)防跌倒相關(guān)知識(shí)的了解，從而提高患者的安全意識(shí)。此外，對(duì)于行高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)的患者及時(shí)告知檢驗(yàn)的目的、方法及配合過程、注意事項(xiàng)等，使患者做到更好地配合檢驗(yàn)。

1.2.5 警示牌與宣傳窗 跌倒評(píng)分≥4分和或判定OH高危患者責(zé)任護(hù)士床頭懸掛“小心跌倒”牌，做好交接；病區(qū)衛(wèi)生員行病房衛(wèi)生處置時(shí)尤其是在雨天及濕式衛(wèi)生處置時(shí)放置黃色醒目的“防滑倒”告知牌；另外在有坡度/臺(tái)階或縫隙銜接門口地面處黏貼防水 “小心坡度/臺(tái)階”標(biāo)示；科室護(hù)患溝通欄處張貼防跌倒口訣宣傳書，圖文并茂，避免一味地說教并請(qǐng)患者參與制作護(hù)患宣傳照片張貼宣傳窗處。

1.2.6 改善環(huán)境 統(tǒng)一采用塑膠防滑地面，病房走廊安裝人性化扶手；采血間隔期，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將患者活動(dòng)場所內(nèi)照明設(shè)備開啟，合理安排護(hù)工行病房衛(wèi)生處置的時(shí)間，避開患者站立位外出活動(dòng)，在上午5∶45前完成病房走廊公共場所的地面衛(wèi)生，告知護(hù)工及時(shí)保持地面清潔干燥，生活用品應(yīng)放置在便于患者取用的地方，同時(shí)保持通道通暢，減少不必要物品或儀器放置于有礙患者活動(dòng)的地方。對(duì)于高?；颊?，在立位活動(dòng)時(shí)應(yīng)有專人陪護(hù)。

1.2.7 患者安全 教會(huì)患者正確按壓針眼并協(xié)助不便患者按壓；協(xié)助患者臥位變立位，動(dòng)作緩慢，尤其對(duì)于OH者，臥位采血后延長臥床按壓針眼時(shí)間，待按壓結(jié)束后，休息至少半分鐘后再行坐起，要注意“三個(gè)半分鐘”要求，無論是否有OH癥狀者，活動(dòng)幅度都應(yīng)緩慢，必要時(shí)專人陪護(hù)。采血間隔期，應(yīng)穿防滑鞋子，避免穿拖鞋或不合腳的鞋子，鞋帶防止松解，褲管防止過長；夜班護(hù)士對(duì)于行高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)的高危患者要做到心中有數(shù)，加強(qiáng)巡視。

1.2.8 合理使用藥物 老年住院患者服用藥物較多，有降壓、降糖、鎮(zhèn)靜催眠、精神類藥物等，這些藥物的使用不同程度增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。尤其早晨患者剛剛蘇醒，夜間鎮(zhèn)靜催眠類藥物在血液中還有一定量的藥物濃度，這也增加了安全隱患。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通，向患者講解藥物的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，使患者了解藥物性跌倒風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)使用可能增加跌倒危險(xiǎn)藥物，及時(shí)評(píng)估并和主管醫(yī)生溝通，盡可能減少多種藥物合用。

1.2.9 科學(xué)的護(hù)理管理制度 根據(jù)浙江省護(hù)理中心要求，護(hù)理部針對(duì)患者跌倒的預(yù)防及管理制定了一套完整的制度體系。臨床護(hù)士由此有依據(jù)、有計(jì)劃對(duì)患者的安全進(jìn)行科學(xué)化管理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日常生活能力評(píng)定 患者于出院時(shí)、出院后3、6個(gè)月進(jìn)行日常生活能力評(píng)定，評(píng)定方法采用獨(dú)立性功能測量（FIM）量表[4]，F(xiàn)IM量表由6大部分共 18個(gè)亞項(xiàng)目構(gòu)成，包括括約肌自我控制、移動(dòng)、運(yùn)動(dòng)能力、交流和社會(huì)認(rèn)知能力等。

1.3.2 自我護(hù)理能力的評(píng)價(jià) 采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA）調(diào)查患者的適應(yīng)與自我護(hù)理能力。此實(shí)施量表由自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平及自我概念等4個(gè)亞項(xiàng)目夠成，以下再分43個(gè)有效條目，評(píng)分均采用5分制，其中有11個(gè)有效條目為逆向評(píng)分，總分共172分，自我護(hù)理能力越強(qiáng)者，其得分越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間跌倒情況分析

研究期間，觀察組患者行高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)時(shí)未發(fā)生跌倒；對(duì)照組患者發(fā)生6例次的跌倒，但未有骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組功能獨(dú)立性測量量表評(píng)分比較

兩組患者出院時(shí)FIM量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后3、6個(gè)月觀察組FIM量表評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組功能獨(dú)立性測量量表評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組功能獨(dú)立性測量量表評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 出院時(shí) 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月觀察組8954.62±13.9869.81±10.9175.27±10.05對(duì)照組8855.14±13.4660.70±10.5163.51±9.98 P值 ＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者ESCA總分及各亞項(xiàng)目得分結(jié)果比較

觀察組患者出院后 3、6個(gè)月在ESCA總分、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自我概念等項(xiàng)均明顯優(yōu)于對(duì)照組同時(shí)期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者出院后3、6個(gè)月ESCA總分及各亞項(xiàng)目得分結(jié)果比較（分，±s）

表2 兩組患者出院后3、6個(gè)月ESCA總分及各亞項(xiàng)目得分結(jié)果比較（分，±s）

注：ESCA：自我護(hù)理能力實(shí)施量表

出院后3個(gè)月出院后6個(gè)月組別 例數(shù)ESCA自我護(hù)理 自我護(hù)理責(zé) 自我概念 健康知識(shí)ESCA自我護(hù)理 自我護(hù)理 自我概念 健康知識(shí)總分 技能 任感 水平 總分 技能 責(zé)任感 水平觀察組8996.89±13.1528.15±4.6018.78±3.5419.53±4.0331.58±5.31126.68±14.4034.80±3.5922.59±3.4126.80±3.6436.03±7.54對(duì)照組8891.24±10.0923.16±3.4515.64±2.2017.30±3.1127.64±4.01120.74±11.1530.71±2.0419.26±2.7022.61±2.3432.85±4.38 t值3.817.215.496.026.576.313.023.864.565.08 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)在原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓中對(duì)于分型診斷、治療及研究占有很重要的位置，有助于臨床醫(yī)師的診療。檢驗(yàn)中對(duì)于體位的要求直接影響化驗(yàn)的結(jié)果。因此，護(hù)士有責(zé)任保障檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性，而這當(dāng)中需要護(hù)士在履行職責(zé)的同時(shí)更要兼顧患者的安全。體位的改變及長時(shí)間的站立位增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于實(shí)施高血壓三項(xiàng)檢查中如何預(yù)防患者跌倒很重要。周君桂等[6]認(rèn)為，防跌倒措施的制定要針對(duì)患者本身存在的風(fēng)險(xiǎn)及特點(diǎn)才會(huì)有效，形式可包括書面材料發(fā)放、墻報(bào)和護(hù)士等專業(yè)人員的口頭講解。本研究通過對(duì)該類患者進(jìn)行跌倒評(píng)估、OH評(píng)估、對(duì)患者及家屬、陪護(hù)人員進(jìn)行防跌倒健康教育、改善環(huán)境、合理用藥等一系列措施，從環(huán)境、患者本身、醫(yī)務(wù)人員多方面入手后，有效預(yù)防了跌倒的發(fā)生。

患者自我護(hù)理能力的概念及基礎(chǔ)之一即使患者意識(shí)到自己對(duì)健康負(fù)有很大的責(zé)任，讓患者積極主動(dòng)地參與到護(hù)理及治療的相關(guān)活動(dòng)中，盡快地承擔(dān)起自我照顧的責(zé)任，而且一旦自我護(hù)理行發(fā)揮效果，可有效避免住院過頻，醫(yī)療費(fèi)用可隨之降低，生存質(zhì)量亦可得到改善。因此，自我護(hù)理能力的培養(yǎng)及不斷提高，對(duì)患者盡快適應(yīng)及身心的康復(fù)有著重要的意義。通過本研究的結(jié)果，患者住院期間給予護(hù)理干預(yù)模式，有利于患者盡快地融入正常生活、減輕心理壓力，更加有助于患者回歸家庭、社會(huì)。自我護(hù)理能力包含4方面的內(nèi)容：健康知識(shí)的水平、自我概念、自我護(hù)理的責(zé)任感和自我護(hù)理的技能。現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，要求護(hù)理工作必須更加注重“以患者為中心”[7-9]。本研究結(jié)果顯示，在接受護(hù)理干預(yù)模式后的3、6個(gè)月，觀察組在ESCA總分、健康知識(shí)的水平、自我概念、自我護(hù)理的責(zé)任感和自我護(hù)理技能等方面均明顯優(yōu)于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）?？梢?，大部分患者在接受護(hù)理干預(yù)后的自我護(hù)理能力有所提高，減少了對(duì)家庭的依賴，能夠盡快地回歸社會(huì)[10]。

綜上所述，對(duì)住院患者行高血壓三項(xiàng)檢驗(yàn)中實(shí)施針對(duì)性的跌倒干預(yù)措施，能有效避免跌倒的發(fā)生。

[1]Robertson D.Orthostatic hypertension：the last hemodynamic Frontier[J].Hypertension，2011，57（2）：158-159.

[2]樊曉寒，孫凱，周憲梁，等.中老年高血壓患者體位性高血壓和體位性低血壓與靶器官損害關(guān)系分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（4）：220-224.

[3]Yatsuya H，F(xiàn)olsom AR，Alonso A，et al.Postural changes in blood pressure and incidence of ischemic stroke subtypes：the ARIC study[J].Hypertension，2011，57（2）：167-173.

[4]Lahrmann H，Cortelli，Hilz M，et al.EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension[J].Eur J Neurol，2006，13（9）：930-936.

[5]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-708.

[6]周君桂，李亞潔，鐘小紅.老年病?？谱o(hù)士預(yù)防患者跌倒的工作模式探討[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（3）：249-251.

[7]郭紅，田軍，萬巧琴.住院腦血管病老年患者陪護(hù)人員對(duì)跌倒預(yù)防知信行的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：270-272.

[8]王曉波，王欣怡.70例護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（8）：1163-1165.

[9]吳明，楊麗然，胡雁，等.住院患者跌倒預(yù)防知識(shí)和行為的調(diào)查研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（13）：1163-1165.

[10]冷曉輝，解紅文，吳玉琴，等.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者防跌倒的效果研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（7）：627-629.