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    有機磷農(nóng)藥中毒患者一體化急救護理管理探討

    2014-10-17 09:31:48汪正權(quán)
    中國醫(yī)藥導報 2014年17期
    關(guān)鍵詞:搶救室病區(qū)有機磷

    陳 靜 汪正權(quán) 方 雅 陸 雯

    浙江省余姚市人民醫(yī)院,浙江余姚 315400

    有機磷農(nóng)藥是目前農(nóng)村應(yīng)用比較廣泛的一種農(nóng) 藥,放置不當或在使用過程中接觸可導致中毒,也可因誤服、自服或是吃了被農(nóng)藥污染的食物而引起急性中毒,臨床病死率極高[1]。常見的死亡原因是肺水腫、呼吸肌麻痹等引起的呼吸中樞衰竭[2-3],如果搶救不及時、護理不當,可在短時間內(nèi)致死。目前急診醫(yī)學模式正從單一的急診室發(fā)展為院前急救——急診搶救室——急診重癥監(jiān)護病房——急診病區(qū)的一體化模式,其最大的特點就是充分體現(xiàn)“急”、“連續(xù)性”和“系統(tǒng)性”,為搶救生命贏得時間,為提高治愈率提供保障。自2012年5月起,浙江省余姚市人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)采用一體化急救護理管理模式,在搶救急危重癥患者,特別是在有機磷農(nóng)藥中毒患者救治中發(fā)揮了重要的作用,不僅提高了搶救成功率,也提升了救治滿意度,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    將2012年5月~2013年12月我院接受救治的96例有機磷農(nóng)藥中毒患者設(shè)為實驗組,其中男54 例(56.25%),平均年齡(36.7±9.6)歲;口服中毒 78 例,服毒劑量10~200 mL,皮膚接觸中毒18例;中毒到就診最短時間為30 min,最長達72 h;輕度中毒20例,中度中毒44例,重度中毒32例;本組病例均由我院救護車急救來院,并實施一體化急救模式下的護理管理措施。轉(zhuǎn)歸為:在急診搶救室行緊急洗胃,終止毒物接觸,吸氧,心電監(jiān)護,氣管插管,呼吸機輔助呼吸,開通靜脈輸液通路,長托寧、氯解磷定等解毒對癥治療后送急診重癥監(jiān)護病房并行血液灌流治療,靜脈滴注納洛酮治療[4-5],后病情穩(wěn)定送急診內(nèi)科綜合病區(qū)26例,轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2例;急診內(nèi)科綜合病區(qū)直接收治住院41例;送留觀室27例,其中11例留觀1~3 d后收入急診內(nèi)科綜合病區(qū)。本組病例治愈68例,好轉(zhuǎn)25例,未愈3例。將2010年9月~2012年4月我院接受救治的102例有機磷農(nóng)藥中毒患者設(shè)為對照組,其中男 54 例(52.94%),平均年齡(33.8±8.9)歲;口服中毒80例,服毒劑量10~250 mL,皮膚接觸中毒22例;中毒到就診最短時間為40 min,最長達72 h;輕度中毒23例,中度中毒53例,重度中毒26例。本組病例有20例為外院救護車送來我院,56例為我院救護車送來,26例為自行來院。轉(zhuǎn)歸為:在急診搶救室予常規(guī)洗胃,阿托品、氯解磷定等解毒對癥治療后送留觀室或病區(qū)住院治療。本組病例治愈57例,好轉(zhuǎn)36例,未愈9例。兩組患者性別、年齡、病情經(jīng)統(tǒng)計學檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。所有對象均知情同意。

    1.2 護理管理方法

    對照組采用常規(guī)護理,實驗組采用一體化急救模式下的護理管理措施:

    1.2.1 我院設(shè)有單獨的急診大樓,一樓為院前急救調(diào)度指揮中心、搶救室、急診化驗室和醫(yī)學影像中心,二樓為急診重癥監(jiān)護病房、急診內(nèi)科綜合病區(qū)及留觀室,三樓為急診外科綜合病區(qū)。合理的布局有利于患者快速地得到檢查、治療和安全轉(zhuǎn)運及急診醫(yī)護人力資源靈活迅捷地調(diào)配。

    1.2.2 院前急救調(diào)度指揮中心配備大屏幕電子地圖投影,安裝有3G網(wǎng)絡(luò)視頻音頻傳輸系統(tǒng),能現(xiàn)場視頻實時對話,患者的生命體征實時傳輸?shù)结t(yī)院搶救室,并接受搶救室高年資醫(yī)師的搶救指令,使醫(yī)院的搶救理念提前20~30 min得到實施,同時搶救室也能提前做好接受患者的各項準備工作,真正實現(xiàn)無縫銜接[6];急診搶救室擁有27個搶救單元,設(shè)有單獨的復蘇室、隔離室和中毒處置室,按照 A(紅)、B(黃)、C(綠)分區(qū),內(nèi)科、外科、兒科等分類,輕、重、危分級,配備有統(tǒng)一德爾格吊塔,菲利普中央監(jiān)護系統(tǒng),呼吸機、除顫儀、心肺復蘇儀、可視麻醉咽喉鏡、電動洗胃機等搶救設(shè)備;急診重癥監(jiān)護病房分A、B兩區(qū),共有10個監(jiān)護單元,統(tǒng)一配備全套監(jiān)護系統(tǒng)和呼吸機,另配有除顫儀、血液灌流機、亞低溫治療儀和血氣分析儀等救治設(shè)備,可收治重癥有機磷農(nóng)藥中毒患者;急診內(nèi)科綜合病區(qū)有50張監(jiān)護床,亦配有全套監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、除顫儀等救治設(shè)備,可收治中重度有機磷農(nóng)藥中毒患者;留觀室有40張床位,可收治輕癥患者。

    1.2.3 制訂有機磷農(nóng)藥中毒的搶救預案,規(guī)范搶救程序,制訂一體化的搶救制度與流程。根據(jù)預案,編制了有機磷農(nóng)藥中毒院前急救程序及院內(nèi)救治程序。

    1.2.4 注重搶救的時效性,建立一系列快捷有效的醫(yī)療服務(wù)體系,為挽救生命贏得時間。①院前急救反應(yīng)時間(接到現(xiàn)場呼救到救護車出車時間)為5 min內(nèi)。②開通“綠色通道”[7],先搶救后掛號,先檢查后付費,對危重患者一路綠燈,從而縮短臨床反應(yīng)時間。③搶救室實行預付費模式,避免了患者家屬往返多次排隊付費,縮短了患者等待救治檢查用藥的時間,優(yōu)化了服務(wù)流程。④為“無主患者”第一時間免費請保姆陪同、護理,保證“三無”患者都能得到切實有效的救護。

    1.2.5 優(yōu)化人力資源[8],制訂護理緊急人力資源調(diào)配預案。選擇責任心強、業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬、臨床經(jīng)驗豐富的高年資主管護師或護師擔任“急診主管”一職,負責指揮、搶救及協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)工作。搶救室24 h不間斷值班,實行分層次排班[9],每班護士不少于5人,按能力強弱新老搭配,增設(shè)二線、三線備班,遇有重大搶救隨叫隨到。由急診大科各病區(qū)護士長擔任“護理值長”每日輪流值班,統(tǒng)領(lǐng)全局,監(jiān)管各項搶救、護理措施的落實。

    1.2.6 加強護士急救知識和技能的培訓,定期組織集中演練是戰(zhàn)斗力的保障[10]。通過各種形式的急救演練如情景模擬演練、定位協(xié)作模擬搶救[11]、突發(fā)事件急救演練和護理操作大練兵等使醫(yī)務(wù)人員提高急救意識,在臨床能有條不紊地進行迅速有效的搶救和應(yīng)對各種突發(fā)事件,提高應(yīng)急能力。在演練中不斷發(fā)現(xiàn)問題,進行原因分析,不斷改進搶救程序與流程。通過院科兩級業(yè)務(wù)學習、早會提問、床邊查房,使護士的急救知識不斷穩(wěn)固和加強。有計劃地選派護理骨干外出學習、進修,增長知識,開拓視野,學習先進的護理理念和護理管理精髓。

    1.2.7 規(guī)范護理病歷書寫,客觀真實及時地記錄患者的生命體征、病情變化、心理狀況、重要檢查報告,“寫你所看,記你所做”,言行一致,做好溝通宣教工作,切實履行知情同意,避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

    1.2.8 定期組織學習法律知識,醫(yī)療糾紛、差錯事故案例分析和醫(yī)患溝通方面的講座,讓急診醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患溝通有一個深刻的認識,時刻警鐘長鳴,將學到的法律知識運用到為患者服務(wù)的每一個細節(jié)中去,真正做到規(guī)避和防范醫(yī)療糾紛,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,著力創(chuàng)建“平安醫(yī)院”。

    1.2.9 急性有機磷農(nóng)藥中毒,多為主觀服毒,一般會產(chǎn)生情緒緊張、焦慮、恐懼、失落、悲觀等消極心理。護理人員應(yīng)該以樂觀的態(tài)度與患者進行溝通和交談,使患者重新建立生活的信心和克服困難的勇氣[12],并幫助患者尋求家庭和社會的支持。

    1.3 觀察指標

    記錄兩組中毒癥狀消失時間及膽堿酯恢復到60%時間,統(tǒng)計其院前反應(yīng)、住院時間及住院費用,觀察并比較兩組的救治效果。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析,符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)表示,采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    與對照組相比,實驗組有機磷農(nóng)藥中毒患者M樣癥狀消失時間、N樣癥狀消失時間、CNS癥狀消失時間、膽堿酯酶恢復到60%時間、院前反應(yīng)時間、住院平均時間均縮短,住院平均費用減少。救治成功率實驗組(96.9%)高于對照組(91.2%),救治滿意度實驗組(97.9%)高于對照組(93.1%),差異均有統(tǒng)計學意義(均 P<0.05)見表 l~3。

    表1 實驗組和對照組臨床治療情況比較(d,±s)

    表1 實驗組和對照組臨床治療情況比較(d,±s)

    注:CNS:中樞神經(jīng)系統(tǒng)

    組別 例數(shù) 膽堿酯酶恢復到中毒癥狀消失時間M樣癥狀 N樣癥狀 CNS樣癥狀60%時間實驗組對照組96 102 t值 P值0.6±0.3 0.8±0.3 3.52<0.05 4.0±1.8 6.0±2.6 2.81<0.05 7.7±2.5 11.0±3.2 4.53<0.05 4.2±1.3 6.6±2.5 3.67<0.05

    表2 實驗組和對照組院前反應(yīng)、住院時間及住院費用比較

    表3 實驗組和對照組救治效果比較[n(%)]

    3 討論

    3.1 快速臨床反應(yīng)機制體現(xiàn)一體化急救護理管理的時效性

    在一體化急救模式下通過一系列快捷有效的醫(yī)療服務(wù),如反應(yīng)靈敏的院前通訊指揮系統(tǒng),開通綠色通道,“三無”患者的救治,預付費模式等[13],明顯縮短了患者的救治時間,充分贏得了搶救的黃金時間[14],減少了有機磷農(nóng)藥對人體的毒害作用,縮短了患者的住院時間,減少了住院費用,提高了有機磷農(nóng)藥中毒救治成功率和急診救治滿意度。

    3.2 完善的應(yīng)急預案與救護程序體現(xiàn)了一體化急救護理管理的規(guī)范性

    科學規(guī)范的急救護理程序減少了急救時護理工作的盲目性和隨意性[13]。針對有機磷農(nóng)藥中毒患者的危重度合理分工,一人負責呼吸道管理,一人負責監(jiān)測生命體征,一人負責洗胃,一人負責開通靜脈輸液通道,遵醫(yī)囑用藥,一人負責記錄和做好家屬的溝通工作。通過對護理人員和護理任務(wù)的分組和分工管理,保證了每個參與救護的護士都有自己的工作空間和工作任務(wù),使重點護理任務(wù)落實到位,不遺漏,而且護士能較快進入搶救狀態(tài),也便于對搶救工作中的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷進行查找、追蹤和管理[15]。同時,通過完善有機磷農(nóng)藥應(yīng)急預案與護理流程,加強醫(yī)護技三者間的協(xié)調(diào)與溝通,提高了患者的滿意度,減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生,為創(chuàng)建“人民滿意醫(yī)院”提供了助力。

    3.3 合理構(gòu)建、優(yōu)化醫(yī)療資源體現(xiàn)一體化急救護理管理的科學性

    自2012年以來,通過調(diào)整急診科的布局與設(shè)施,急診內(nèi)科綜合病區(qū)、急診重癥監(jiān)護病房的擴建和新留觀室的投入使用,提高了空間資源的利用率[13]。院前急救調(diào)度指揮中心新增的3G網(wǎng)絡(luò)視頻音頻傳輸系統(tǒng),使我院真正實現(xiàn)了院前和院內(nèi)急救的無縫銜接。新儀器、新設(shè)備(可視麻醉咽喉鏡和血液灌流機)的投入使用,增加了有機磷農(nóng)藥中毒患者的救治方法。通過設(shè)立“急診主管”崗位,科學配置護理人員,分層次排班,充分調(diào)動護士的積極性,激發(fā)護士潛能,護理緊急人力資源調(diào)配預案的有效執(zhí)行,大大提高了人力資源的利用率。通過“護理值長”查漏補缺,防患于未然。通過技術(shù)培訓和各種形式的演練,將扎實的急救理論知識、先進的護理理念和嫻熟的急救技術(shù)相結(jié)合,建立了一支相對穩(wěn)定并具有較好心理素質(zhì)、高度責任心及敏銳觀察力的急救護理隊伍[16],為一體化急救護理管理奠定了扎實的基礎(chǔ)。

    實踐證明,一體化急救護理管理模式在有機磷農(nóng)藥中毒患者的救治中發(fā)揮了積極有效的作用。不僅提升了我院的綜合急救技術(shù)水平,也為我院帶來了良好的社會效益和經(jīng)濟效益[17],更為我院成為首批浙江省急診區(qū)域?qū)2≈行模ㄊ∈着鷧^(qū)域?qū)2≈行慕ㄔO(shè)單位名單中唯一一家縣市級醫(yī)療機構(gòu)獲此殊榮)做出了不可磨滅的貢獻。

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