抗生素降階梯治療重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察

李 沛 湖南省瀏陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房 410300

重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎為10%～60%［1］，多為條件致病菌侵犯已處于免疫狀態(tài)低下的患者，導(dǎo)致感染難以控制，由于缺乏可靠的病原學(xué)快速診斷方法，最初抗生素應(yīng)用的正確率，對(duì)于控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，降低病死率至關(guān)重要［2］。本文應(yīng)用抗生素降階梯療法治療重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月－2011年11月重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者90例，男48例，女42例，年齡最小19歲，最大80歲，平均年齡（52.60±16.45）歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)疾病為急性呼吸窘迫綜合征、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、缺氧性腦病、急性壞死性胰腺炎等。將90例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者隨機(jī)分為降階梯療法組及常規(guī)療法組兩組，每組45例，性別、年齡、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分）、原發(fā)病、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病情等一般

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料百分率表示，采用t及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

詳見表1。資料在兩組分布均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 均給吸氧、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，應(yīng)用抗生素前通過(guò)人工氣道采用無(wú)菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物送檢培養(yǎng)。（1）降階梯療法組。應(yīng)用亞胺培南－西司他?。▏?guó)藥準(zhǔn)字：J20030020，杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格：亞胺培南500mg和西司他丁500mg）0.5g／6h靜脈滴注，治療3～5d以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用窄譜、敏感的抗生素。（2）常規(guī)療法組。開始經(jīng)驗(yàn)性選擇低級(jí)抗生素，若療效不佳逐級(jí)升級(jí)高一檔次的抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果［3］：根據(jù)衛(wèi)生部藥政局頒發(fā)的《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定分痊愈、顯效、進(jìn)步、無(wú)效，總有效＝痊愈＋顯效＋進(jìn)步；（2）脫機(jī)困難發(fā)生率；（3）機(jī)械通氣時(shí)間；（4）住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間；（5）死亡率。

表1 重癥監(jiān)護(hù)病房患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎抗生素不同治療相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房患者由于基礎(chǔ)疾病和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體防御功能降低，增加感染機(jī)會(huì)，實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)因人工氣道的建立、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、口咽部及胃腸道定植菌的誤吸、某些藥物的影響導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響治療效果甚至直接導(dǎo)致患者死亡［4］。從研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的致病菌仍然以G－桿菌為主，且混合感染多見，銅綠假單胞菌居感染的首位，鮑曼不動(dòng)桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有明顯增加趨勢(shì)，耐藥性分析顯示G－桿菌對(duì)大部分β－內(nèi)酰胺類抗生素存在廣泛耐藥，對(duì)頭孢他啶較為敏感，但耐藥率有增高的趨勢(shì)［5］，對(duì)常用的喹喏酮類、氨基苷類抗生素也廣泛耐藥［6］。常規(guī)抗生素使用方法為開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用低級(jí)抗生素，若療效不佳逐級(jí)升級(jí)高檔抗生素，對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者常規(guī)抗生素使用方法選擇敏感抗生素的可能性小，且不能完全覆蓋大部分致病菌［7］，結(jié)果早期不能有效控制感染，還導(dǎo)致耐藥菌株的發(fā)生，即便以后換用敏感的抗生素，因感染已迅速進(jìn)展加重了病情，仍明顯影響預(yù)后［7］。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的抗生素治療應(yīng)該遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，依據(jù)本地病原流行病學(xué)、本單位的實(shí)際病原體分布和耐藥性檢測(cè)結(jié)果，并結(jié)合臨床實(shí)際情況（如年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀況等）制定方案。由于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎混合感染多見，為了覆蓋多數(shù)致病菌，可選擇碳青霉烯類抗生素實(shí)施降階梯治療，降階梯治療是指在重癥感染患者選擇抗生素治療時(shí)，采用“一步到位，重拳猛擊”的方法，早期階段使用廣譜、強(qiáng)效抗生素治療，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果報(bào)告后迅速調(diào)整為敏感、窄譜、毒性小的抗生素［8］。本文降階梯療法組根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎菌株流行特點(diǎn)，早期階段選擇亞胺培南－西司他丁，亞胺培南為新型β－內(nèi)酰胺抗生素，具有強(qiáng)力抑制細(xì)胞壁合成能力，西司他丁為特異性酶抑制劑，阻斷亞胺培南在腎臟內(nèi)的代謝，亞胺培南－西司他丁不但與新一代頭孢菌素和青霉素一樣具有對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用，且對(duì)革蘭陰性細(xì)菌有強(qiáng)效的殺滅能力，因其具有對(duì)抗細(xì)菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶的降解能力，對(duì)絕大部分病原體例如綠膿桿菌、沙雷氏桿菌屬和腸桿菌有明顯的抗菌作用，尤其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬具有高度抗菌活性，對(duì)一些耐藥菌株也具有抗菌活性［9］，早期應(yīng)用，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎能得到迅速控制。本文結(jié)果顯示治療10d降階梯療法組治療總有效率86.67%高于常規(guī)療法組的73.33% （P＜0.05）。降階梯療法組脫機(jī)困難15.56%、機(jī) 械 通 氣 （10.34±3.45）d、住 重 癥 監(jiān) 護(hù) 病 房（14.78±4.30）d、死 亡 率 8.89% 均 低 于 常 規(guī) 療 法 組 的73.33%、（14.12±3.97）d、（18.87±5.09）d、24.44%（P＜0.05）。

綜上所述，使用抗生素降階梯治療重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，能夠提高治療效果，縮短機(jī)械通氣、住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間，降低了死亡率，是有效的抗生素治療方法，值得臨床應(yīng)用。

［1］徐珍，唐素琴，余奇，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（20）：4214－4215.

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