張念志教授治療間質(zhì)性肺疾病辨證思路

胡蝶　張念志　劉玲　等

摘要：間質(zhì)性肺疾病，在中醫(yī)學(xué)中多屬于“肺痿”、“肺痹”的范疇。張念志教授認(rèn)為本病的病位在肺，與脾腎相關(guān)。病理因素為“虛”、“痰”、瘀”。臨證時(shí)，從氣、活血、化痰三個(gè)方面進(jìn)行論治，療效堪佳。

關(guān)鍵詞：間質(zhì)性肺疾?。唤?jīng)驗(yàn)傳承；張念志

中圖分類號(hào)：R5631 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2014）07-0009-03

間質(zhì)性肺疾病是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和（或）細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病[1]。其主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變[1]。發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，生存期短，預(yù)后極差，是呼吸內(nèi)科疑難雜癥之一。西醫(yī)多采用激素、細(xì)胞毒藥物、免疫抑制劑等藥物治療，臨床療效不佳且副作用明顯。

張念志教授系安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授，第一附屬醫(yī)院呼吸科主任，從事臨床、教學(xué)20余年，在治療間質(zhì)性肺疾病方面學(xué)驗(yàn)俱豐，療效甚佳。現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。[JP]

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)中，尚無間質(zhì)性肺疾病這一病名，其多屬于“肺痿”、“肺痹”的范疇。[HJ3mm]《玉機(jī)真臟論》：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”《痹論》：“皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，是為肺痹?！北哉?，閉阻不通也。肺痹，即邪氣乘肺虛而入，氣血失暢，肺絡(luò)痹阻，故出現(xiàn)氣短氣促、動(dòng)則加重，干咳、喘憋等癥狀[2]《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病?！鼻逵仍跊苎裕骸梆粽?，萎也，如草木之枯萎而不榮，為精涸而肺焦也！”肺痿，即肺痿弱不用，絡(luò)虛不榮。這與本病晚期肺間質(zhì)中的纖維組織收縮，雙肺體積縮小，呈蜂窩肺等表現(xiàn)高度吻合[3]。因此，現(xiàn)在一般認(rèn)為，本病早期表現(xiàn)為肺痹，晚期發(fā)展成肺痿。

張教授認(rèn)為，本病的病位在肺，與脾腎相關(guān)。病理因素為“虛”、“痰”、瘀”。肺為華蓋，位置最高，邪必先傷；肺為嬌臟，天氣通于肺，不耐寒熱，故肺最易受外邪入侵。肺痹、肺痿，多起于本經(jīng)自病?！秲?nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”李東垣提出：“脾胃一虛，肺氣先絕?！逼⑽甘в诮∵\(yùn)，精微難以上輸于肺，肺失濡養(yǎng)，則致肺痿。故有“治痿獨(dú)取陽明”之說。林珮琴[4]云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和?！狈勿羧站?，金水不能相生，腎失攝納，氣逆于上，故而呼吸氣短、喘促憋悶[4]。肺脾腎三臟虧虛，氣化不行，則痰凝血瘀，痹阻肺絡(luò)；久之，肺絡(luò)失養(yǎng)，痿而不用。

2 診療經(jīng)驗(yàn)

張教授根據(jù)病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，提出益氣、活血、化痰法治療間質(zhì)性肺疾病，從而達(dá)到“通肺之小管”、“以復(fù)肺之清肅”之效。

21 益氣

211 益氣養(yǎng)陰 肺痿后期，患者出現(xiàn)咳吐濁唾涎沫，氣短喘促，神疲乏力，形體消瘦，午后潮熱，自汗盜汗等表現(xiàn)。張師認(rèn)為，此乃肺熱葉焦，氣陰兩虛，虛火灼痰所致。張師擅用桑葉、石膏、黃芩等清泄肺熱；太子參、南沙參、北沙參、百合、玉竹等甘寒養(yǎng)陰。

222 益氣溫陽 虛熱日久，陰傷及陽，肺氣虛冷，不能為胃行其津液，津反聚為涎，故咳吐痰涎，量多質(zhì)稀。“上虛不能制下”，膀胱失約，可出現(xiàn)遺尿、小便短頻等癥狀[5]。在治療上，張師多在溫肺益氣的基礎(chǔ)上，再輔以干姜、肉桂、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桑螵蛸、益智仁等暖脾溫腎縮尿之品。

22 化痰 “百病多由痰作祟”。痰液肺系疾患所特有的病理產(chǎn)物，可分為有形之痰、無形之痰。臨床上，有些肺痿患者雖表現(xiàn)為干咳無痰，但并非真正無痰，而是痰深伏于肺絡(luò)，難以咯出。張師臨證時(shí)，喜用法半夏、天南星等溫化寒痰；浙貝、瓜蔞、竹茹、金蕎麥清熱化痰；海浮石、海蛤殼軟堅(jiān)化痰等；僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)化痰；白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾化痰等。

23 活血 《金匱要略血痹虛勞病脈證并治》：“五勞虛極羸瘦內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑?！北静『笃诔霈F(xiàn)口唇、爪甲紫紺，舌下瘀斑，杵狀指等體征，這與“痰熱化瘀”、“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”等有關(guān)。吾師擅用丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸等活血散瘀、以通肺絡(luò)。其中，桃仁，“治血結(jié)、潤通大便”，又能“止咳逆上氣，消心下堅(jiān)”。當(dāng)歸，既能“尾破血，身和血”，又能“主咳逆上氣”。諸藥合用，活血祛瘀的同時(shí)，兼顧止咳平喘。

3 病案舉例

王某，男，67歲。2013年6月10日初診?；颊?年前，胸部CT：肺間質(zhì)纖維化。此次就診癥見：呼吸淺短氣促，胸悶，動(dòng)則氣喘，咳嗽有痰，色白質(zhì)粘難咯，口干口苦，午后潮熱，盜汗，納寐差，二便尚可，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦澀，聽診雙下肺可聞及Velcro啰音。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺疾病；中醫(yī)診斷：肺痿 氣陰兩虛證兼夾痰瘀。治法：益氣養(yǎng)陰潤肺，化痰祛瘀通絡(luò)。處方：太子參15 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，百合20 g，虎杖10 g，金銀花10 g，蟬蛻10 g，牛蒡子10 g，黃精20 g，白部10 g，炙甘草6 g，三七粉2 g（沖服），14劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。二診時(shí)，諸癥減輕，咳嗽、[FL）][FQ（92。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]咳痰減少，苔薄膩，脈弦。原方加淡竹葉、蘆根清熱利濕，繼服14劑。三診時(shí)，咳嗽減輕，偶有稀痰，聽診Velcro啰音明顯減少。上方減虎杖、蟬蛻，加玉竹10 g，訶子10 g，繼服30劑，癥狀基本緩解，囑其冬令進(jìn)補(bǔ)膏方，鞏固療效。[KH1D]

參考文獻(xiàn)：

[1]陸再英，鐘南山內(nèi)科學(xué)[M]第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：98-109

[2]楊明麗，周育智，米烈漢米烈漢老師治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗(yàn)[J]陜西中醫(yī)，2011，32（11）：1520-1521

[3]肖娜，周賢梅《金匱要略》所論肺痿與肺間質(zhì)纖維化關(guān)系的研究進(jìn)展[J]中醫(yī)學(xué)報(bào)，27（10）：1254-1256

[4]陳云鳳補(bǔ)肺益腎、化瘀通絡(luò)法治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)理論探討[J]中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（18）：1-2

[5]周仲瑛中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]第2版北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：119-125

（收稿日期：2014-04-14）