椎間異體骨打壓植骨與椎間融合器植骨融合術的比較

劉永皚，劉永恒，周興茂

（廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400）

腰椎后路減壓椎間植骨融合內固定術是現(xiàn)今脊柱外科治療腰椎管狹窄癥、伴腰椎不穩(wěn)的腰椎間盤突出癥等腰椎疾病最常用的術式。其植骨融合技術可分為單純植骨融合、單枚、雙枚融合器植骨融合技術等。其中，如采用自體骨植骨而又不取髂骨植骨，植骨量常不足。因此，作者自 2011-08-2012-08對38例腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥伴腰椎不穩(wěn)患者（減壓固定節(jié)段均為腰4-5）分別采用椎間異體骨打壓植骨與椎間融合器植骨融合術進行治療，現(xiàn)探討兩種椎間融合方法在術后療效上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，根據椎間植骨方式分成兩組。單純打壓植骨組（A組）20例，男9例，女11例；年齡42～70歲，平均53.0歲。融合器植骨融合組（B組）18例，男9例，女9例；年齡40～73歲，平均55.0歲。

1.2 手術方法

所有手術均由同一組醫(yī)師進行。取腰部后正中直切口，顯露椎版及小關節(jié)后分別置入椎弓根螺釘。切除腰4下半部及腰5上半部椎板、棘突行棘突間減壓，摘除椎間盤，刮除上下終板，然后應用不同的方法進行椎間融合。安置椎弓根釘連接棒，以椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)對間隙適當加壓。

1.2.1 A組 取切除骨質去除軟組織及軟骨，與異體骨混合后依次植入椎間隙，并用骨沖將碎骨塊夯實，椎間隙植骨至具椎管前壁5 mm深為止，覆蓋明膠海綿隔開異體骨與椎管。異體骨為山西奧瑞生物材料有限公司提供的表面脫礦松質骨條。

1.2.2 B組 取切除骨質去除軟組織及軟骨，部分填塞于椎間隙前部，選用相應型號cage，將剩余部分填充于cage內并置入椎間隙，覆蓋明膠海綿隔開cage與椎管。

1.3 術后處理

兩組術后均要求患者臥床5天，5天后佩戴腰圍下地部分負重，4周恢復日常生活自理，避免彎腰負重或劇烈活動。

1.4 評價指標

1.4.1 觀察內植物是否下沉、移位、彎曲或斷裂等。判斷植骨融合標準[1]：堅強融合，融合節(jié)段間有連續(xù)骨小梁通過，動態(tài)位片上節(jié)段間相對活動＜4°；可能融合，融合節(jié)段未見連續(xù)骨小梁通過，相對活動＜4°；不融合，融合節(jié)段間有明顯的間隙，動態(tài)位片上節(jié)段活動＞4°。對于可能融合病例行CT檢查以確定是否融合。

1.4.3 術后采用同一體位，同一機器和球管距離進行攝片。椎間隙高度取椎間隙的前高、中高和后高平均值。椎間隙高度丟失率=（術后椎間隙恢復有效高度-某時間點椎間隙高度）/術后椎間隙恢復有效高度×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0進行分析，計數資料采用t檢驗，計量資料采用卡方檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

表1 手術后椎間隙高度測量結果

表2 手術后椎間融合情況

2 結果

隨訪時間12個月～24個月（平均15.3個月）。A組19個間隙骨性融合，1例假關節(jié)形成伴螺帽松動；B組全部骨性融合，其中2例融合器下沉，兩例患者均為絕經后女性，存在骨質疏松表現(xiàn)，有1例患者術后患肢趾長伸肌肌力減弱、足背麻痹感加重，不排除術中牽拉神經根所致。

3 討論

腰椎后路減壓椎間盤摘除椎間植骨融合內固定是治療腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)最常用的術式。目前常用的椎間融合方法主要有：單純椎間植骨術及應用融合器植骨融合術兩大類，其中植骨材料還包括自體骨、同種異體骨、異種骨、人工合成材料。

本研究結果顯示，兩種術式的隨訪結果存在一定差異。雖然兩組患者均較快地恢復了正常的社會生活，但3個月后復查顯示單純椎間植骨融合組椎間隙丟失明顯高于應用融合器組。說明后路椎弓根內固定系統(tǒng)雖能提供穩(wěn)定性，但相較于椎弓根系統(tǒng)聯(lián)合椎間融合器，其穩(wěn)定性稍遜。A組的椎間隙高度丟失主要發(fā)生在術后早期，12個月后與3個月椎間隙高度丟失率差異不大，這可能與椎間隙的骨性愈合完成有關。本組患者椎間融合率為95%，融合效果滿意，這可能與椎間隙所受應力為壓應力有關。而且松質骨條打壓植骨經夯實后，也具有一定的支撐力，在兩個應力的作用下，其骨質易于融合。異體骨打壓植骨具有以下優(yōu)點：（1）可提供充足的骨量，植骨量、植骨面積大；（2）與自體骨聯(lián)合使用效果良好；（3）可節(jié)省手術時間，減少出血；（4）可避免自體骨取骨并發(fā)癥[2]；（5）異體骨植骨不存在cage與椎間隙不匹配的問題。在本研究中，有一例病例出現(xiàn)螺帽松動，假關節(jié)形成，這表明椎體間仍未融合。其原因可能系椎體間未融合，長期不穩(wěn)導致螺帽松動；但也可能螺帽固定不牢，導致椎間隙不穩(wěn)引起融合失敗。

相較而言，融合器組椎間隙丟失較小，其椎間隙丟失原因可能與終板下骨質微骨折導致融合器下沉相關。雖然本組融合率達100%，但有兩例融合器下沉明顯。分析原因可能是：兩例融合器下沉的患者均為絕經后女性，X線示骨質疏松，融合器在長期應力下可使假體突破終板。孫德舜[3]等也認為，融合過程中應盡量保護骨性終板，防止cage下陷。而筆者還認為，對于老年及絕經后女性患者，術前進行骨密度測量和評價是有必要的，這對椎間融合器手術適應證及融合器植入方法的選擇有一定的幫助。還需要注意的是，置入cage時可能出現(xiàn)對硬膜囊及神經根的過度牽拉，且在使用器械挫磨椎間隙椎體終板時亦有可能損傷硬膜囊及神經根。本組病例就有一例患者術后出現(xiàn)神經根損害癥狀，不能排除與術中植入cage時過度牽拉神經根相關。除此之外，因為人體不同節(jié)段椎間隙形態(tài)不同，當cage與椎間隙不匹配而勉強進行椎間融合固定后，其固定后的脊柱曲度不能恢復到術前計劃的理想狀態(tài)，因而在生物力學上可能不能達到理想狀態(tài)，也可能因此導致其他椎體的應力改變?？傮w而言，融合器技術具有免去取骨、手術能有效恢復椎間隙高度、術后恢復快、可以早期負重、手術融合率較高、效果確切等優(yōu)點，但對硬膜及神經根的干擾也更大，術后也可能出現(xiàn)融合器下沉的情況，也可能出現(xiàn)cage與融合間隙不匹配而導致脊柱生理曲度改變，而且其價格也較昂貴。而對于骨質疏松患者，應積極抗骨質疏松，并盡量選擇大接觸面、低應力的融合器，亦可選用雙枚融合器植入以減少應力集中。

[1]Suk SI，Lee CK，Kim W J，et al.Adding posterior lumbar interbody fusion to pedicle screw fixation and posterolateral fusion after decompression in spondylolytic spondylolisthesis[J].Spine，1997，2：210-220.

[2]Yang X，Huo H，Xiao Y，et al.Pedicle screw fixation and allograft bone in posterior spinal fusion for treatment of thoracolumbar vertebral fractures[J].中國修復重建外科雜志，2009，23（5）：520-523.

[3]孫德舜，崔斌昌，王學良.內固定、椎間融合治療腰椎管狹窄癥[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18（1）：49-50.