肺部小結(jié)節(jié)問(wèn)答

沈凌

一名50多歲的男性患者，拿了一張?bào)w檢表給我，問(wèn)：“醫(yī)生，這張胸部CT報(bào)告說(shuō)我的肺有小結(jié)節(jié)，要不要緊，會(huì)不會(huì)得肺癌??？”

我說(shuō)：“讓我先看看——這個(gè)結(jié)節(jié)很小，直徑不到5毫米，位于右下葉，從形態(tài)看不像是惡性的。”

患者問(wèn)：“那我這種情況應(yīng)該如何處理呢？手術(shù)還是繼續(xù)觀察？”

我說(shuō)：“肺部小結(jié)節(jié)的處理，不同醫(yī)生有不同的看法。肺部小結(jié)節(jié)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)得越來(lái)越多，這當(dāng)然是由于CT技術(shù)的普及所賜，我們也在隨訪和摸索中，不過(guò)幸運(yùn)的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)總結(jié)出一些規(guī)律。”

患者感興趣地問(wèn)道：“什么規(guī)律？”

我說(shuō)：“這個(gè)規(guī)律是根據(jù)結(jié)節(jié)大小、性質(zhì)，再結(jié)合年齡與吸煙狀況來(lái)分析。”

患者說(shuō)：“我吸煙20年，每天1包?！?/p>

我說(shuō)：“那你要戒煙了。你這個(gè)病灶邊緣光滑，應(yīng)該良性可能性大。”

患者問(wèn)：“那什么樣的病灶?lèi)盒钥赡苄源竽?？?/p>

我回答道：“通常>20毫米，邊緣有毛刺和分葉，內(nèi)部密度不均，表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)，年齡在55歲以上，吸煙指數(shù)400支/年，又有慢性肺部疾病史的患者，高度懷疑惡性。”

患者問(wèn)：“什么叫吸煙指數(shù)？”

我答到：“吸煙指數(shù)是一種判斷吸煙嚴(yán)重程度的指標(biāo)，在與吸煙相關(guān)性疾病中都會(huì)廣泛使用，它的計(jì)算方法是吸煙的年數(shù)乘以每天吸煙的支數(shù)，>400支年的吸煙患者患肺癌的幾率會(huì)明顯增高。所以我建議你戒煙。”

患者問(wèn)：“那什么樣的是實(shí)性結(jié)節(jié)呢？”

我說(shuō)：“通常我們做的CT有兩張，一張叫肺窗，主要是看支氣管和肺部病灶；另一張叫縱隔窗，可以看血管、縱隔組織。一些密度很低的病灶在縱隔窗可能看不到，在肺窗則能看到。實(shí)性結(jié)節(jié)密度較高。你這個(gè)病灶在縱隔窗看不到，說(shuō)明密度低。”

患者問(wèn)：“是不是密度低的病灶都是好的病灶呢？”

我說(shuō)：“那也不盡然，還要看內(nèi)部密度和邊緣的情況。如果內(nèi)部密度不均呈磨玻璃影或者邊緣不光滑的，也要高度重視，因?yàn)檫@可能是癌前病變或者是某些早期腺癌的表現(xiàn)?！?/p>

患者問(wèn)：“那我這種情況需要定期隨訪嗎？多長(zhǎng)時(shí)間隨訪1次呢？”

我說(shuō)：“隨訪當(dāng)然是必要的，至于多長(zhǎng)時(shí)間隨訪1次要區(qū)別對(duì)待。首先要看有沒(méi)有肺癌的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素包括我剛才提到的年齡（55歲以上）、吸煙指數(shù)（>400年/支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、彌漫性肺纖維化）。如果沒(méi)有這些因素，再考慮結(jié)節(jié)的大小，如果是小于4毫米的，每年隨訪1次即可；如果是4～8毫米之間，要在半年到1年內(nèi)復(fù)查1次，再根據(jù)復(fù)查結(jié)果決定后續(xù)的隨訪時(shí)間；如果8毫米以上，則是先3個(gè)月、半年分別隨訪1次，然后再1年和2年隨訪1次，總共4次?！?/p>

患者問(wèn)：“醫(yī)生，按你的說(shuō)法我有高危因素，應(yīng)該怎么辦呢？”

我說(shuō)：“簡(jiǎn)單地說(shuō)是根據(jù)結(jié)節(jié)的性質(zhì)和大小來(lái)定。如果是實(shí)性結(jié)節(jié)，也和前面一樣，只不過(guò)又細(xì)分到4～6毫米和6～8毫米以及8毫米以上。8毫米以上的如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可直接進(jìn)行PET/CT檢查；如果病灶靠近管腔或者疑在管腔內(nèi)的，就要盡早行纖支鏡檢查；如果PET/CT高度懷疑惡性的，可以直接手術(shù)；如果對(duì)手術(shù)有畏懼心理則要密切隨訪，至少3個(gè)月就要CT隨訪。”

患者問(wèn)：“PET/CT對(duì)肺癌的診斷價(jià)值有多大呢？”

我說(shuō)：“PET/CT是一個(gè)很好的檢查手段，對(duì)于惡性腫瘤的影像診斷及轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)很有幫助。當(dāng)然它也有它的局限性。由于惡性腫瘤細(xì)胞代謝比正常細(xì)胞旺盛，需要攝取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了這一點(diǎn)，讓腫瘤細(xì)胞吸收帶有核素的葡萄糖后，通過(guò)機(jī)器在影像上攝取信號(hào)就能發(fā)現(xiàn)病灶。它的局限性在于如果某些腫瘤細(xì)胞代謝不旺盛，或者病灶太小攝取量很少，可能就無(wú)法獲取信號(hào)。所以如果病灶在5毫米以下或者結(jié)節(jié)是磨玻璃影，這類(lèi)的腫瘤細(xì)胞活性不強(qiáng)，PET/CT的價(jià)值就不大。”

患者問(wèn)：“那如果是磨玻璃影的結(jié)節(jié)如何處理？”

我答：“也是根據(jù)大小定。由于這樣的結(jié)節(jié)生長(zhǎng)更為緩慢，所以隨訪時(shí)間可以適當(dāng)拉長(zhǎng)，例如大小在5～10毫米的每6個(gè)月隨訪1次，大于10毫米的每3～6月隨訪1次，小于5毫米的1年隨訪1次即可?！?/p>

患者問(wèn)：“隨訪后什么情況需要手術(shù)或者其他方法進(jìn)一步檢查呢？”

我答：“這個(gè)主要看病灶的生長(zhǎng)速度。如果原來(lái)病灶小于15毫米，隨訪后直徑增加了2毫米，或者體積增加15%，又或者出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)，以及在原來(lái)磨玻璃結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)，就需要馬上處理，可以手術(shù)也可先活檢。我建議先做支氣管鏡，通過(guò)氣管內(nèi)的超聲引導(dǎo)穿刺能很大地提高診斷的準(zhǔn)確性。”

經(jīng)過(guò)我耐心的解答，患者最終滿意地離開(kāi)了。endprint