不同部位異位妊娠腹腔鏡治療的選擇及療效分析

牛婕　劉強(qiáng)　王鈞

【摘要】 目的：探討腹腔鏡治療異位妊娠的適應(yīng)證、術(shù)式、療效及安全性。方法：選擇2008年1月-2013年5月兩家醫(yī)院腹腔鏡治療的異位妊娠309例，麻醉選擇氣管插管全麻或硬膜外阻滯復(fù)合喉罩通氣全麻。術(shù)式包括輸卵管切開取胚術(shù)或卵巢妊娠切開取胚術(shù)、患側(cè)輸卵管切除術(shù)、輸卵管擠胚術(shù)等。結(jié)果：腹腔鏡異位妊娠保守性手術(shù)共267例，包括輸卵管妊娠流產(chǎn)型、破裂型、未破裂型及卵巢妊娠。根據(jù)術(shù)式不同，手術(shù)時(shí)間5～45 min，術(shù)中出血5～80 mL。僅2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，經(jīng)藥物保守治療治愈。結(jié)論：腹腔鏡治療異位妊娠損傷小、安全、對(duì)腹腔干擾小、術(shù)后恢復(fù)快，是治療異位妊娠的理想方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 異位妊娠； 持續(xù)性異位妊娠； 全身麻醉

【Abstract】 Objective： To discuss the indication， surgical method， curative effect， and safety of laparoscopy curing ectopic gestation. Method： We chose 309 cases curing ectopic gestation by laparoscope in two hospitals from Jan. 2008 to May. 2013， and concerning the anesthesia. We chose intubation anesthesia and general anesthesia of laryngeal mask airway complex epidural block. The surgical method included cutting fallopian tube to get the embryo， side salpingectomy and tubal pregnancy embryos extrusion operation. Result： The number of conservative surgery was 267， including tubal abortion， ruptured， unruptuerd type， and ovarian pregnancy. According to different surgeries， the time was usually controlled within 5-45 mins and hemorrhage during operation was usually in between 5 and 80 mL. We only had two cases got persistent ectopic pregnancy and was cured by drug conservative therapeutic. Conclusion： Curing ectopic gestation by laparoscopy has the advantages of little damage to human body， safety， little interference to enterocoelia and quick recovery after surgery which is an ideal method to cure ectopic gestation.

【Key words】 Laparoscopy； Ectopic gestation； Persistent ectopic pregnancy； General anesthesia

First-authors address： Shanxi Maternal and Child Care Hospital Technical Collaboration Hospital & Xian Ciai Obstetrics and Gynecology Hospital， Xian 710001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.0044

異位妊娠是指受精卵在子宮腔以外部位著床發(fā)育。異位妊娠按部位可分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見。是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，雖少數(shù)患者早期較難確診，但延誤診斷可危及患者生命[1]。近年來隨著生活節(jié)奏的加快、生育年齡的增加，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。本院2008年1月-2013年5月共收治異位妊娠309例，全部應(yīng)用腹腔鏡治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2013年5月兩家醫(yī)院腹腔鏡治療的異位妊娠309例，患者年齡18～43歲，平均26.63歲。患者均伴有不同程度腹痛，有或無陰道少量出血，血β-hCG 62～38 200 mIU/mL。B超提示子宮偏大或正常，宮腔內(nèi)膜厚0.4～1.2 cm，宮內(nèi)均未見孕囊回聲，宮外可見不同大小包塊的回聲，周圍見有明顯血流信號(hào)，或伴有盆腔積液。其中，帶器妊娠1例，輸卵管破裂修補(bǔ)9例，卵巢妊娠3例，輸卵管間質(zhì)部妊娠10例。此外，其中19例患者合并有子宮肌瘤或卵巢囊腫等疾病，術(shù)中予以一并處理。手術(shù)方式包括患側(cè)輸卵管切除術(shù)42例（其中3例行宮角切除術(shù)），輸卵管擠胚術(shù)38例，患側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)、卵巢妊娠切開取胚術(shù)及輸卵管間質(zhì)部妊娠切開取胚術(shù)共229例，術(shù)中出血約5～80 mL。其中2例輸卵管間質(zhì)部妊娠、1例并發(fā)子宮肌瘤的患者術(shù)中出血200～300 mL。

1.2 麻醉方法 一般采用氣管插管全麻。對(duì)于合并有子宮肌瘤或卵巢囊腫等并發(fā)疾病的患者，估計(jì)手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，筆者采用硬膜外阻滯復(fù)合喉罩通氣全麻，效果比較理想，患者不良反應(yīng)更少，恢復(fù)更快[2]。

體位選擇改良膀胱截石位。建立氣腹，壓力控制在在12～14 kPa，取臍部切口置入腹腔鏡，左、右髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm處為穿刺點(diǎn)，做兩個(gè)5 mm操作孔。首先探查盆腔，盡可能吸出盆腔積血，以免影響術(shù)野。根據(jù)患者今后的生育要求、患側(cè)輸卵管腫脹程度及破壞程度施行患側(cè)輸卵管擠胚術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)及輸卵管切除術(shù)等術(shù)式。如為卵巢妊娠，則在卵巢腫脹最明顯的部位切開，將其內(nèi)妊娠組織清理干凈，再以可吸收縫線縫合卵巢，不采用電凝止血的方法，以免損傷卵巢組織，影響卵巢功能。輸卵管如無破損，孕囊組織靠近傘端，輸卵管妊娠流產(chǎn)型，給予擠胚術(shù)。妊娠在宮角部、間質(zhì)部、峽部、壺腹部施行切開取胚術(shù)，盡量在膨脹部位無血管區(qū)切開1～1.5 cm切口，用無損傷鉗夾出絨毛組織后，沖洗器反復(fù)沖洗創(chuàng)面，盡量不使用電凝處理出血點(diǎn)，可采用3/0可吸收線縫合創(chuàng)面，以臍部切口作為取出組織的通道，并送病理檢查。查無出滲血后，患側(cè)輸卵管系膜30 mg MTX稀釋10 mL后局部注射（最好呈球囊狀），少數(shù)腹腔積血較多的患者經(jīng)沖洗后放置膠管引流。術(shù)中保留輸卵管的，如B超提示子宮內(nèi)膜≤0.5 cm，術(shù)中給予宮腔亞甲藍(lán)通液術(shù)，以判斷輸卵管的通暢程度。術(shù)中出血量5～80 mL，盆腔中取出組織送病理檢查。切除患側(cè)輸卵管手術(shù)時(shí)間5～20 min，輸卵管或卵巢妊娠切開取胚術(shù)（包括輸卵管間質(zhì)部妊娠）手術(shù)時(shí)間10～45 min。

1.3 術(shù)后情況 術(shù)后6～24 h可下床活動(dòng)，6 h后腹不脹可進(jìn)流食，一般無需鎮(zhèn)痛藥物，抗生素應(yīng)用1～3 d，預(yù)防感染，術(shù)后1～3 d可出院。對(duì)于保留輸卵管的患者，術(shù)后3 d復(fù)查血β-hCG，如明顯下降，1周～10 d左右再次直至正常。必要時(shí)術(shù)后給予口服米非司酮3 d，以防止持續(xù)性異位妊娠。1個(gè)月后月經(jīng)干凈2～7 d行輸卵管通液，以保持輸卵管的通暢性。

2 結(jié)果

本組309例異位妊娠，腹腔鏡治療率達(dá)100%，無一例中轉(zhuǎn)開腹。在267例輸卵管保守性手術(shù)的患者中，僅2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，經(jīng)保守治療治愈。由于大部分患者術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪較難，只在66例長(zhǎng)期隨訪患者中，再次發(fā)生宮外孕2例，宮內(nèi)孕24例，正常妊娠至分娩9例。

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥。近年來，隨著人們的思想解放，異位妊娠有逐年增加的趨勢(shì)。在婦科腹腔鏡手術(shù)操作中，異位妊娠手術(shù)是相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)，特別是切除患側(cè)輸卵管的手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，如果患側(cè)輸卵管未破裂，盆腔無積血，單純切除患側(cè)輸卵管只需5～10 min就可以完成。但切除患側(cè)輸卵管，給生育期女性生理及心理都會(huì)造成一定的影響，特別是對(duì)于未生育或還有生育要求的女性影響更大。當(dāng)然，異位妊娠手術(shù)治療后的生育能力受多種因素影響，而不僅僅是手術(shù)方式。但有人研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)不同方法治療異位妊娠[3]，術(shù)后有較高的自然受孕率，保守性和根治性治療術(shù)后受孕情況無顯著差異。異位妊娠手術(shù)治療后預(yù)期生育能力的決定性因素是對(duì)側(cè)輸卵管狀態(tài)。不少學(xué)者認(rèn)為，如果對(duì)側(cè)輸卵管正常，患側(cè)輸卵管切除不會(huì)降低患者的生育能力，但若對(duì)側(cè)輸卵管異常，患側(cè)輸卵管行保守性手術(shù)雖然會(huì)增加再次異位妊娠的發(fā)生率，但也會(huì)給患者增加一些宮內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì)[4]。

兩家醫(yī)院2008-2013年共治療異位妊娠309例，全部應(yīng)用腹腔鏡治療，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中除了以臍孔作為置鏡孔外，還以其作為取出切除病理組織的通道。本組資料中僅2例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy， PEP），給予MTX肌內(nèi)注射，效果良好。術(shù)中給應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX），患側(cè)輸卵管系膜局部注射（最好呈球囊狀），因MTX可特異的阻礙葉酸的代謝酶，枯竭細(xì)胞內(nèi)的四氫葉酸，抑制DNA的合成，使細(xì)胞難以生長(zhǎng)導(dǎo)致異位胚胎停止發(fā)育。Van等[5]認(rèn)為PEP發(fā)生率偏高與術(shù)者的主觀性操作有一定關(guān)系。因此，輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)術(shù)中或術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用MTX可降低PEP的發(fā)生，而且術(shù)中經(jīng)輸卵管系膜注射與術(shù)后經(jīng)肌內(nèi)注射兩種給藥方式在改善PEP發(fā)生方面無差異[6-7]。此外，對(duì)于有盆腔手術(shù)史，估計(jì)盆腔粘連較重，或合并有子宮肌瘤、卵巢囊腫等疾病的患者，考慮到手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，筆者采用硬膜外阻滯復(fù)合喉罩通氣全麻的麻醉方法。全麻復(fù)合硬膜外阻滯可有效抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，食管引流型喉罩是一種保持呼吸道通暢的工具，因無需插入氣管，不接觸聲帶，置入時(shí)所需的麻醉深度淺，具有操作簡(jiǎn)單、不會(huì)造成聲帶與氣管機(jī)械損傷、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。需注意的是術(shù)中喉罩較氣管導(dǎo)管易發(fā)生移位，存在反流誤吸的危險(xiǎn)，應(yīng)注意預(yù)防[2]。

實(shí)施輸卵管保守性手術(shù)的患者，如超聲提示子宮內(nèi)膜≤0.5 cm，給予宮腔亞甲藍(lán)通液術(shù)，提高輸卵管通暢程度，同時(shí)有一定的抗炎作用。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血一般很少，約在5～30 mL，極少數(shù)宮角或輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)中出血稍多，一般在切開取胚術(shù)之前將縫合線先置入腹腔適當(dāng)位置，如能快速縫合，一般不超過100 mL。大部分患者術(shù)后24 h內(nèi)腸道功能恢復(fù)并排氣，如腹不脹，術(shù)后6 h可下床活動(dòng)。本組309例腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)后有42例患者出現(xiàn)上腹部不適，27例患者有不同程度的肩部疼痛，約占總數(shù)的22.3%，2～3 h可明顯緩解并消失。一般術(shù)后2～3 h可出院。腹腔鏡手術(shù)易于發(fā)現(xiàn)病患，術(shù)中處理的仔細(xì)、準(zhǔn)確、到位。手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少，易于保留輸卵管，提高生育功能，減少患者心理壓力，術(shù)后瘢痕小，不影響腹部美觀。年輕生育期女性對(duì)美的要求不斷提升，腹腔鏡治療異位妊娠給愛美女士帶來福音。近年來，隨著異位妊娠臨床治療及護(hù)理研究的深入，表明腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠對(duì)患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，平均住院時(shí)間短，是異位妊娠理想的治療方法[8-9]。

參考文獻(xiàn)

[1] Wu P J， Han C M， Wang C J， et al. Early detection and minimally invasive management of intramural pregnancy[J]. J Minim Invasive Gynecol，2013，20（1）：123-126.

[2]王鈞，劉強(qiáng)，張麗，等.硬膜外阻滯復(fù)合喉罩通氣與氣管插管全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）：787-790.

[3]于世霞，王殊，謝霞.異位妊娠腹腔鏡手術(shù)不同方法對(duì)生殖能力的影響[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12（5）：1047.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：315-327.

[5] Van Mello N M， Mol F， Opmeer B C， et al. Salpingotomy or salpingectomy in tubal ectopic pregnancy： what do women prefer？[J]. Reprod Biomed Online，2010，21（5）：687-693.

[6]李立安，游艷琴，胡凌云，等.甲氨蝶呤對(duì)輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)治療后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2013，38（5）：409-411.

[7]何興梅，米建鋒.甲氨蝶呤聯(lián)合中藥治療異位妊娠58例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（3）：124-125.

[8]黃文靜.異位妊娠的臨床治療及護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（2）：152-153.

[9]侯麗英.異位妊娠351例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（23）：97-98.

（收稿日期：2014-01-24） （本文編輯：王宇）