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    同期介入治療冠心病合并鎖骨下動脈硬化閉塞癥研究

    2014-10-11 01:57:20張勵庭黃炫生黃大鋇廣東省中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科528403
    檢驗醫(yī)學(xué)與臨床 2014年17期
    關(guān)鍵詞:鎖骨球囊肢體

    韓 瑩,馮 力,張勵庭,袁 勇,黃炫生,張 建,黃大鋇(廣東省中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科 528403)

    約15%~25%的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病)患者伴有至少一側(cè)上或下肢動脈硬化閉塞病變[1]。肢體動脈硬化閉塞癥與高血脂、高血壓、糖尿病和吸煙等危險因素密切相關(guān),約60%~80%的肢體動脈硬化閉塞癥患者至少存在1支冠狀動脈病變[2]。建立血管以恢復(fù)血液循環(huán)是治療肢體動脈硬化閉塞癥的主要方法,包括經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療及血管搭橋旁路手術(shù)治療。血管搭橋旁路手術(shù)創(chuàng)傷較大、風(fēng)險較高,手術(shù)并發(fā)癥較多,不適用于老年冠心病患者。因此,經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療術(shù)已成為治療冠心病合并肢體動脈硬化閉塞癥的首選方法[3],手術(shù)內(nèi)容包括經(jīng)皮球囊擴張術(shù)和血管腔內(nèi)支架植入治療。本研究主要評價了同期經(jīng)皮血管內(nèi)介入治療冠心病合并鎖骨下動脈硬化閉塞癥的療效及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月,于本院確診的冠心?。ㄖ辽儆?支冠狀動脈狹窄程度不小于50%)合并鎖骨下動脈硬化閉塞癥患者16例(包括16處鎖骨下動脈病變、22處冠狀動脈病變),男11例、女5例,年齡48~79歲,病因均為動脈粥樣硬化。16例患者均有雙上肢血壓不對稱的現(xiàn)象,其中出現(xiàn)怕冷、輕度麻木者5例,眩暈者11例。16處鎖骨下動脈病變造影證實嚴(yán)重狹窄性病變11處,接近完全閉塞5處;22處冠狀動脈病變造影證實嚴(yán)重狹窄性病變18處,完全閉塞4處。16例患者中,13例合并高血壓及糖尿病,2例有腦卒中病史,15例合并高脂血癥。

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前藥物治療 患者入院即時給予氯吡格雷300mg,入院后每天75mg;阿司匹林每天100mg;阿托伐他汀每天20 mg[4]。

    1.2.2 手術(shù)治療 根據(jù)術(shù)前CT動脈造影或彩色超聲檢查結(jié)果,行右股動脈穿刺成功后,置入動脈鞘管,給予5 000~8 000 U肝素進行全身肝素化,行選擇性行冠狀動脈及鎖骨下動脈造影,根據(jù)冠狀動脈及鎖骨下血管病變顯示情況,再決定處理方式。先處理冠狀動脈病變,后處理鎖骨下動脈病變。將冠狀動脈專用導(dǎo)絲通過指引導(dǎo)管經(jīng)冠狀動脈病變到達其遠(yuǎn)端,依據(jù)病變造影情況選擇相應(yīng)直徑的球囊行血管腔內(nèi)預(yù)擴張,根據(jù)冠狀動脈血管大小選擇并植入相應(yīng)的支架;采用冠狀動脈專用導(dǎo)絲通過指引導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下病變到達其遠(yuǎn)端,依據(jù)病變造影情況,選擇相應(yīng)直徑的球囊行血管腔內(nèi)預(yù)擴張;擴張持續(xù)時間約1~2min,間隔1min后重復(fù)1次,再放置能自行復(fù)原的鎳鈦自膨支架。患者術(shù)后需每天服用阿托伐他汀20mg,氯吡格雷75 mg(服用6~12個月),低分子肝素40mg皮下注射(1次/12小時,持續(xù)3~5d),終生每天服用阿司匹林100mg。支架植入的指征參考2005年美國心臟病協(xié)會發(fā)布的外周動脈疾病治療相關(guān)指南[5]。支架種類的選擇依照Bakken等[6]的建議,即處理鎖骨下動脈病變時選用可自行復(fù)原的柔韌性好的鎳鈦自膨支架。支架植入成功判斷標(biāo)準(zhǔn):支架植入后狹窄殘余小于10%,未見明顯夾層以及手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

    1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后每月隨訪1次,觸摸雙上肢動脈檢查搏動情況,在術(shù)后6個月時行彩色超聲檢查、術(shù)后12個月時行動脈選擇性造影,以了解冠狀動脈及鎖骨下動脈是否出現(xiàn)再狹窄的情況[8]。血管彩色超聲或選擇性血管造影檢查顯示血管腔內(nèi)介入治療處管腔直徑減少超過50%判為血管再狹窄。

    2 結(jié) 果

    2.1 介入治療效果 16例患者共計38處動脈硬化閉塞病變均在球囊血管成形術(shù)后成功植入血管支架,治療后殘余狹窄小于30%?;颊呋贾厣撸つw顏色轉(zhuǎn)紅,雙上肢血壓不對稱情況消失,5例患者怕冷、輕度麻木癥狀基本消失,1例好轉(zhuǎn);11例患者眩暈癥狀消失,1例好轉(zhuǎn)。典型病例見圖1~2。

    圖1 鎖骨下動脈起始部重度狹窄治療前

    圖2 鎖骨下動脈狹窄介入治療術(shù)后

    2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后6個月超聲檢查顯示鎖骨下動脈支架植入處直徑(6.63±0.15)mm,術(shù)后12個月超聲檢查顯示鎖骨下動脈直徑(6.58±0.11)mm,血管造影未見冠狀動脈再狹窄。

    3 討 論

    3.1 注重綜合治療,積極干預(yù)危險因素 動脈硬化是全身性疾病,因此在介入治療的同時應(yīng)注重綜合治療,積極干預(yù)各種可能的危險因素。鎖骨下動脈硬化狹窄及閉塞是動脈硬化全身性病變的一部分,患者常合并數(shù)種慢性病變,如冠心病、糖尿病、高血壓病等,因此有可能存在影響介入治療的高風(fēng)險因素。本研究納入的冠心病合并鎖骨下動脈硬化閉塞癥患者中,包括冠狀動脈單支病變18例、雙支病變2例,均在進行下肢支架植入術(shù)的同時進行了冠狀動脈支架植入治療。因同期進行了兩種不同的介入治療,因此需重視對患者的綜合治療:除積極給予冠心病二級預(yù)防、抗血小板治療外,應(yīng)積極干預(yù)可能存在的各種危險因素,例如囑咐患者戒煙、藥物降脂,積極治療糖尿病和高血壓病等,以降低全身血管缺血事件的發(fā)病風(fēng)險。

    3.2 解決主要病變,確保手術(shù)安全 經(jīng)血管腔內(nèi)介入治療有著創(chuàng)傷小、可反復(fù)治療、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,已成為上、下肢動脈硬化閉塞癥的首選治療方法,但術(shù)中也需要注意一些技巧。術(shù)中應(yīng)主要處理由于嚴(yán)重狹窄及閉塞引起缺血的相關(guān)“罪犯血管”,在采用球囊擴張術(shù)和(或)血管腔內(nèi)支架植入術(shù)后,達到改善動脈遠(yuǎn)端灌注壓的治療效果即可,不必追求影像學(xué)和解剖學(xué)上的完美[9]。如在術(shù)中處理過多的病變血管,有可能在造成不必要的血管損傷的同時,增加患者的心、肺負(fù)擔(dān),影響患者的心、肺功能,尤其是對于心、肺功能已較弱的患者,應(yīng)以最短時間內(nèi)處理最主要病變從而改善肢體缺血為治療目標(biāo)。在進行血管內(nèi)球囊預(yù)擴張治療時,應(yīng)選擇直徑較小的球囊先進行預(yù)擴張,在完全釋放長支架以治療較長的閉塞血管時,如出現(xiàn)支架擴張不充分的情況,應(yīng)行后擴張治療,從而讓支架充分貼附在動脈壁上,達到預(yù)期治療效果。通過上述處理,有利于在快速恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端灌注血流的同時,利用網(wǎng)狀支架充分固定管壁,達到防止因斑塊及血栓脫落而造成急性栓塞的目的[10]。本研究所有患者在治療過程中,均未發(fā)生上肢肢體末端急性動脈栓塞的情況,說明介入治療具有一定的可靠性和安全性。Babic等[11]的類似研究也證實,介入治療在解決動脈閉塞病變方面具有一定的優(yōu)勢,不僅避免了外科手術(shù)可能給患者帶來的巨大損傷,也避免了外科手術(shù)可能引起的并發(fā)癥。

    3.3 介入治療安全且療效顯著 本研究中的16例冠心病合并鎖骨下動脈硬化閉塞癥患者,多數(shù)為高齡患者,存在腦血管病變、高血壓病、糖尿病等合并癥,常規(guī)藥物治療無法解決根本問題。對于冠狀動脈及上肢動脈狹窄、閉塞嚴(yán)重的患者,藥物治療效果不佳,外科手術(shù)治療易導(dǎo)致并發(fā)癥,風(fēng)險較大。本研究采用介入治療的方法,結(jié)果顯示38處動脈硬化閉塞病變均介入成功,未出現(xiàn)介入治療相關(guān)的并發(fā)癥。在為期12個月的隨訪過程中,彩色超聲及冠狀動脈造影檢查均未見鎖骨下動脈及冠狀動脈再狹窄。由此可見,采用介入治療的方法治療冠心病合并鎖骨下動脈硬化閉塞癥,創(chuàng)傷小,安全性高,效果顯著。綜上所述,對于冠心病合并鎖骨下動脈硬化閉塞癥患者同期行介入治療,可迅速恢復(fù)上肢動脈的順向血流,提高遠(yuǎn)端肢體動脈的血流灌注,具有安全、微創(chuàng)、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點,可作為臨床重要的治療方法。

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