超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管置管術(shù)在梗阻性黃疸治療中的價(jià)值

陳 宇，羅孝勇，吳 杭，陸 薇

(遂寧市中心醫(yī)院超聲科 四川遂寧 629000)

梗阻性黃疸是膽道外科疾病治療中常見的問題，膽道梗阻可引起膽管內(nèi)壓力升高、膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，致使膽紅素進(jìn)入血液中，造成神經(jīng)、心血管及泌尿系統(tǒng)的損害，而且引起正常的腸肝循環(huán)中斷，影響腸道的吸收功能，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量［1］。超聲經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous cholangial transpatie drainage，PTCD)因其微創(chuàng)、減黃有效，已經(jīng)逐漸成為當(dāng)前臨床治療晚期惡性梗阻性黃疸疾病的首選姑息性治療方法之一［2］。隨著超聲儀器的發(fā)展和超聲介入診療技術(shù)的進(jìn)步，PTCD可以不再依賴膽管X線造影而直接在超聲引導(dǎo)下完成，從而使該技術(shù)變得更加簡(jiǎn)便、安全［3］，對(duì)左右肝管匯合部位梗阻性黃疸較ERCP更具優(yōu)勢(shì)［4］。對(duì)64例惡性腫瘤及膽道結(jié)石等導(dǎo)致的梗阻性黃疸的患者進(jìn)行彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流術(shù)，將治療結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2013年12月遂寧市中心醫(yī)院64例因惡性腫瘤及膽道結(jié)石而致膽道梗阻的患者。男47例，女17例，其中惡性腫瘤58例，膽道結(jié)石6例，年齡23～87歲，平均65.3歲。超聲、CT均顯示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，管徑范圍5～22 mm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器:使用百勝DU6型，PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣式腹部二維探頭，頻率2～5 MHz，穿刺器具采用凌捷醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的8.5F無菌留置引流管。

1.2.2 研究方法:術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，評(píng)估一般情況?；颊呷⊙雠P位或左側(cè)臥位，探頭掃查，首先二維超聲探測(cè)膽管梗阻部位和膽管擴(kuò)張程度，再使用彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察目標(biāo)膽管與周圍血管的關(guān)系，以確定穿刺點(diǎn):此處采用2點(diǎn)法，于體表定2個(gè)點(diǎn)，第一個(gè)點(diǎn)是體表穿刺點(diǎn)，此點(diǎn)到目標(biāo)膽管的穿刺路徑要避開較大血管、膽囊等重要臟器及腫瘤;第二個(gè)點(diǎn)是探頭主要放置點(diǎn)，定此點(diǎn)目的是避開肋骨、腸道及胸腔氣體干擾，避免穿刺過程中因肋骨或氣體干擾導(dǎo)致穿刺針顯示不清。局部常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，用尖頭手術(shù)刀在體表穿刺點(diǎn)劃一長(zhǎng)度約3 mm小口，將套筒針先穿到腹壁深層，囑患者暫時(shí)屏氣，將目標(biāo)膽管短軸顯示以提高穿刺成功率，將帶管針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入預(yù)選膽管內(nèi)，確定針尖進(jìn)入膽管后，拔出針心，膽管壓力高時(shí)膽汁即刻涌出或用5 ml注射器輕輕抽吸有膽汁流出，將針體輕微壓向體表，使PTCD針長(zhǎng)軸與膽管成銳角，隨即緩慢撤出鋼針，送入引流管，超聲可顯示引流管細(xì)“=”狀光帶反射，要注意引流管必須在膽管內(nèi)留有一定的有效長(zhǎng)度(在膽管內(nèi)的長(zhǎng)度＞5 cm)［5］，引流管固定于皮膚，外接引流袋。穿刺置管成功。術(shù)后禁食6～8 h，臥床24 h，觀察生命體征，記錄膽汁流量，監(jiān)測(cè)置管后1周總膽紅素的變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下PTCD，其中第1次穿刺成功者58例，成功率90.8%，5例經(jīng)第2次穿刺成功，1例置管失敗。所有置管患者引流1周后，黃疸均有不同程度的減輕。63例置管引流患者術(shù)前血清T-Bil、D-Bil水平分別為(312.43 ±31.90)μmol/L、(246.57±26.89)μmol/L，術(shù)后1 周血清 T-Bil、D-Bil水平下降到(165.32 ±23.13)μmol/L、(137.13 ±20.10)μmol/L，術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者術(shù)后一般情況得到改善，腹脹、惡心、皮膚瘙癢等癥狀明顯減輕。

表1 經(jīng)超聲引導(dǎo)下行PTCD前及術(shù)后1周膽紅素水平比較(n=63，)

表1 經(jīng)超聲引導(dǎo)下行PTCD前及術(shù)后1周膽紅素水平比較(n=63，)

注:與術(shù)前相比，*P ＜0.01，#P ＜0.05。

3 討論

超聲引導(dǎo)下行PTCD可以明確解除膽道梗阻，改善肝功能，減輕黃疸癥狀，為患者做進(jìn)一步治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)(重度黃疸手術(shù)病死率高達(dá)20%)［6］。術(shù)前PTCD可以減低膽道內(nèi)壓力，使肝細(xì)胞功能及Kuptter氏細(xì)胞功能有所恢復(fù)，可以使含有大量?jī)?nèi)毒素的膽汁引流至體外，減輕機(jī)體的內(nèi)毒素血癥，從而不同程度地減少了此類患者發(fā)生肝腎綜合征、心力衰竭、呼吸衰竭等致死性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素［7］。該技術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)有超聲引導(dǎo)可以動(dòng)態(tài)顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度及走行，為穿刺部位和路徑的選擇提供了可靠的技術(shù)保證;高分辨率彩超遠(yuǎn)、近場(chǎng)分辨率好，利于肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的顯示和針尖分辨，能夠看到穿刺針經(jīng)過肝組織進(jìn)入膽管的全過程，近乎在直視下完成操作，因而非常準(zhǔn)確，一次成功率很高［8］，并發(fā)癥少，并無X線輻射;CDFI能區(qū)分?jǐn)U張的膽管及周圍重要血管，提高了穿刺的安全性［9］;整個(gè)穿刺過程均在超聲監(jiān)控下進(jìn)行，尤其是監(jiān)控穿刺路徑，以防穿刺針的偏離。要逐步推進(jìn)，反復(fù)顫動(dòng)穿刺針以標(biāo)記針尖位置，保證穿刺針始終在最佳穿刺路線上，這是穿刺成功的關(guān)鍵［10］。創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，便于患者接受。本組64例患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)行PTCD，一次成功率高達(dá)90.8%，1例因其目標(biāo)膽管在5 mm以下，目標(biāo)膽管較細(xì)，不易進(jìn)針，導(dǎo)致置管失敗。通過本組64例穿刺總結(jié)，可從以下幾點(diǎn)入手提高穿刺的準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥。①選擇距離體表較近，管徑較粗、迂曲較少的膽管;②避開大血管;③穿刺針與膽管長(zhǎng)軸的夾角＜60°為宜;④穿刺時(shí)超聲掃查膽管短軸為宜，能直接提高穿刺成功率［11］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)PTCD準(zhǔn)確率高、成功率高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，可以床旁施行，更便于急診、危重或高齡病人的治療，是膽道結(jié)石引起梗阻和晚期膽道惡性梗阻患者首選的膽道引流術(shù)，具有較高的臨床價(jià)值。

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