高球漿比全血置換聯(lián)合茵梔黃口服液治療重度Rh血型不合新生兒溶血病15例

馬印圖，李莉華，張 靜，李玉秋，宋俊貞

Rh系統(tǒng)母嬰血型不合是新生兒溶血病(hemolyticdisease of newborn，HDN)發(fā)生的主要原因之一，具有發(fā)病早、進展快、病情危重等特點，嚴重的高膽紅素血癥可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［1-2］。茵梔黃口服液具有明顯的清熱解毒、利濕退黃、疏肝利膽的作用，還能夠拮抗溶血反應［3］。全血置換能快速降低患兒血清膽紅素水平，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，防止核黃疸后遺癥的發(fā)生［4］。2011年4月—2012年12月我科應用全血置換聯(lián)合茵梔黃口服液治療重度Rh血型不合HDN 15例療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例重度Rh血型不合HDN，男9例，女6例;順產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)8例;胎齡35～41周，體重(3280±520)g，入院日齡(3．5±2．1)d?；純壕嬖诓煌潭鹊呢氀?、水腫，體溫正常，面部、軀干及手心足底有中、重度黃染，部分患兒肝脾腫大，合并膽紅素腦病3例，其中警告期2例，痙攣期1例。

1.2 實驗室檢查 患兒入院后進行血常規(guī)、生化及血清膽紅素測定，血型抗體檢測及HDN三項試驗(直接抗球蛋白試驗、游離抗體試驗、抗體放散試驗)，參照文獻［5-6］的診斷標準，15例均為重癥高膽紅素血癥，符合全血置換標準。

1.3 血液選擇 選擇ABO血型相同Rh陰性血或O型Rh陰性新鮮去白細胞懸浮紅細胞與AB型新鮮冰凍血漿按2∶1混合，輸血前加溫至36～37℃。

1.4 治療方法 采用高球漿比全血置換，調(diào)整去白濃縮紅細胞與血漿之比為(2～3)∶1，換血總量約180 ml/kg，具體方法參照文獻［4］進行。換血當日起服用茵梔黃口服液(北京雙鶴高科天然藥物有限公司，批號:272503)，服用量:體重 ＜3 kg，每次3 ml，3/d;體重 ＞3 kg，每次 5 ml，3/d;7 d 為 1 個療程，直到黃疸消退。

1.5 治療指征 包括:①出生后12 h內(nèi)膽紅素每小時上升 ＞12 μmol/L;②總膽紅素≥340 μmol/L;③可能合并膽紅素腦病者;④HDN三項試驗證實為Rh血型不合引起的HDN，達到上述指征之一后即與家屬簽訂治療同意書，盡快采取治療。密切觀察膽紅素水平的變化，一旦膽紅素水平再次升高≥340 μmol/L，即考慮行第2次全血置換治療。

1.6 觀察指標 治療7 d后，監(jiān)測患兒膽紅素、血常規(guī)和血液生化指標變化，評價安全性和轉(zhuǎn)歸。

1.7 療效判定標準 顯效:黃疸明顯消退，血清膽紅素或經(jīng)皮測膽紅素指數(shù)正常;有效:皮膚黃疸大部分消退，血清膽紅素或經(jīng)皮測膽紅素指數(shù)未完全正常;無效:皮膚黃疸消退不明顯，血清膽紅素或經(jīng)皮測膽紅素指數(shù)下降不明顯，甚至上升。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 血型及HDN三項試驗結(jié)果 15例經(jīng)血型分析均為Rh(D)陽性，母親為Rh(D)陰性，抗體鑒定顯示患兒血清中含有高效價抗-D 13例，合并有抗-E 1例，抗-CE 1例，HDN三項試驗均呈強陽性，證實由母嬰Rh血型不合引起的新生兒高膽紅素血癥。

2.2 膽紅素水平變化 本組治療后血清總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)和直接膽紅素(DBIL)、總膽紅素/白蛋白(B/A)比值較治療前均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)，見表1。

表1 重度Rh血型不合新生兒溶血病15例治療前后膽紅素水平變化(±s，μmol/L)

表1 重度Rh血型不合新生兒溶血病15例治療前后膽紅素水平變化(±s，μmol/L)

白蛋白治療前時間 總膽紅素 間接膽紅素 直接膽紅素 總膽紅素/382．2 ±119．6 297．7 ±105．4 58．6 ±17．2 13．13治療后 147．5 ±63．8 124．3 ±51．2 21．3 ±10．7 5．97 t 27．673 23．842 14．802 8．79 P ＜0．001 ＜0．001 ＜0．01 ＜0．01

2.3 血常規(guī)變化 本組治療后白細胞和血小板計數(shù)下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05，P ＜0．01)。血小板一般在治療 3 d 后回升。紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積治療前后比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，見表2。

2.4 血生化指標變化 本組治療后血K+、Na+、Cl－與治療前比較無明顯變化(P＞0.05)，Ca2+較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);治療后血糖和血漿蛋白水平降低，但與治療前相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表3。

表2 重度Rh血型不合新生兒溶血病15例治療前后血常規(guī)變化(±s)

表2 重度Rh血型不合新生兒溶血病15例治療前后血常規(guī)變化(±s)

時間 白細胞(×109/L) 紅細胞(×1012/L) 紅細胞壓積(%) 血紅蛋白(g/L) 血小板(×109/L)治療前 16．3 ±4．7 4．3 ±0．7 47．6 ±5．2 138．7 ±31．1 177．3 ±25．4治療后 10．6 ±2．4 3．9 ±0．5 45．3 ±4．9 134．2 ±23．7 108．5 ±21．5 t 3．553 0．962 0．876 1．044 4．659 P ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01

表3 重度Rh血型不合新生兒溶血病15例治療前后血生化指標變化情況(±s)

表3 重度Rh血型不合新生兒溶血病15例治療前后血生化指標變化情況(±s)

時間 血糖(mmol/L)白蛋白(mmol/L)球蛋白(mmol/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)Ca2+(mmol/L)Cl－(mmol/L)治療前 4．77 ±1．65 35．02 ±8．11 23．71 ±4．52 4．31 ±1．12 147．05 ±7．33 2．53 ±0．27 114．87 ±7．37治療后 3．96 ±0．93 31．02 ±5．38 21．66 ±4．08 4．14 ±0．59 138．65 ±5．72 1．31 ±0．28 107．25 ±6．08 t 1．016 1．552 0．967 1．743 0．893 5．392 1．218 P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．01 ＞0．05

2.5 安全性及轉(zhuǎn)歸 治療過程中患兒生命體征平穩(wěn)，治療過程中3例出現(xiàn)輕度腹瀉癥狀，糞常規(guī)檢查未見異常，潛血陰性，給予減量后好轉(zhuǎn);5例出現(xiàn)代謝性酸中毒，隨即給予糾正;未發(fā)現(xiàn)過敏等不良反應，對飲食、睡眠無影響。本組臨床痊愈出院14例，1例因家長擔心神經(jīng)預后不良放棄繼續(xù)治療。治療前合并膽紅素腦病患兒定期隨訪，出現(xiàn)輕度運動障礙者接受康復訓練后均恢復正常。

3 討論

母嬰Rh血型不合引起的HDN較少見，多在患兒出現(xiàn)高膽紅素血癥后經(jīng)血液免疫學檢查而確診。病因是免疫性溶血反應，通過抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用，K細胞的Fc受體與致敏紅細胞的IgG抗體結(jié)合，導致紅細胞破裂而溶血［7］。嚴重者可并發(fā)核黃疸造成新生兒智力、聽力及神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害，因此早期預防和治療新生兒高膽紅素血癥至關(guān)重要。血型不合引起的新生兒高膽紅素血癥屬中醫(yī)學“胎黃”范疇，治療以清熱解毒、利濕退黃、疏肝利膽為主。茵梔黃口服液主要成分為茵陳、梔子、黃芩苷、金銀花，現(xiàn)代藥理研究表明，茵陳中含有茵陳酮、葉酸等，能顯著增加膽汁分泌和利膽，能拮抗溶血，改善肝功能及退黃;梔子中含有梔子素、紅黃素、黃酮素等，能減少血中膽紅素，加強膽囊收縮，促進膽汁排泄;黃芩提取物主要有黃芩苷、漢黃素，能利尿、抗過敏及改善毛細血管通透性。文獻報道采用茵梔黃口服液治療新生兒黃疸療效滿意［8-10］。

全血置換療法是治療重度血型不合HDN最有效的方法［11］。本組治療后膽紅素的濃度顯著下降，臨床癥狀逐漸消失，未發(fā)生貧血。治療過程中出現(xiàn)低Ca2+和輕度代謝性酸中毒的原因主要是血液抗凝劑中的枸櫞酸鹽引起患兒內(nèi)環(huán)境平衡紊亂所致［12］。本組治療后患兒白細胞和血小板較治療前減少，分析原因為:血液中的白細胞離體后很快裂解，輸入患兒體內(nèi)會引起嚴重輸血不良反應［13］，因此采用去除白細胞懸浮紅細胞+AB型血漿治療后出現(xiàn)稀釋性白細胞和血小板減少，而血小板的減少還與患兒膽紅素水平、感染等因素有關(guān)，隨著治療后癥狀緩解，血小板很快回升。本研究結(jié)果顯示，治療后血清蛋白水平較治療前下降，但差異無統(tǒng)計學意義，分析原因為:一方面與大量白蛋白參與膽紅素代謝，消耗增加有關(guān);另一方面，高球漿比全血置換血漿用量相對少，異體蛋白輸注不足，造成血漿蛋白降低。因此，重度高膽紅素血癥治療后適當使用白蛋白、丙球蛋白對阻止紅細胞破壞有積極作用［14-15］。

綜上所述，采用高球漿比全血置換聯(lián)合茵梔黃口服液治療重度Rh血型不合HDN，可有效減少患兒貧血、核黃疸后遺癥等并發(fā)癥的發(fā)生，方法簡便、安全，適合在臨床推廣應用。

［1］ Ahlfors C E，Parker A E．Unbound bilirubin concentration is associated with abnormal automated auditory brainstem response for jaundiced newborns［J］．Pediatrics，2008，121(5):976-978．

［2］ Moerschel S K，Cianciaruso L B，Tracy L R．A practical approach to neonatal jaundice［J］．Am Fam Physician，2008，77(9):1255-1262．

［3］ 牟春筍，劉琳，徐文菊，等．茵梔黃口服液對新生兒黃疸的早期干預［J］．山東中醫(yī)藥大學學報，2009，33(2):130-131．

［4］ 馬印圖，劉芳，周春風，等．高球漿比換血治療新生兒重度高膽紅素血癥［J］．中國輸血雜志，2010，23(8):614-616．

［5］ 劉達莊．免疫血液學［M］．上海:上?？茖W出版社，2002:135-136．

［6］ 薛辛東，杜立中．兒科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:137-139．

［7］ Kraft P，Palmer C G，Woodward A J，et al．RHD maternal-fetal genotype incompatibility and schizophrenia:extending the MFG test to include multiple siblings and birth order［J］．Eur J Hum Genet，2004，12(3):192-198．

［8］ 哈那培牙．茵梔黃口服液治療新生兒高膽紅素血癥60例療效觀察［J］．新疆中醫(yī)藥，2011，29(2):18．

［9］ 陳霞萍．茵梔黃聯(lián)合藍光照射治療新生兒黃疸的臨床觀察［J］．中華中醫(yī)藥學刊，2011，29(4):926-927．

［10］ 楊宏，胥黨麗，張媛．口服茵梔黃治療新生兒黃疸110例療效觀察［J］．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，13(2):205-206．

［11］ 胡勁濤，謝宗德，陳平洋，等．NICU中新生兒重度高膽紅素血癥的換血治療［J］．中國急救醫(yī)學，2008，28(6):492-494．

［12］ 宋燕燕，趙小朋，李堅，等．換血療法治療不同胎齡兒高膽紅素血癥對內(nèi)環(huán)境的影響［J］．中國兒童保健雜志，2006，14(3):256-258，323．

［13］ 于洋，劉景漢，歐陽錫林，等．去白細胞輸血在小兒心臟直視手術(shù)中的應用研究［J］．中國輸血雜志，2004，17(3):155-157．

［14］ Mundy C A．Intravenous immunoglobulin in the management of hemolytic disease of the newborn［J］．Neonatal Netw，2005，24(6):17-24．

［15］ 汪儉，鄭洪．大劑量靜脈滴注丙種球蛋白治療新生兒ABO溶血病的療效觀察［J］．中國小兒血液，2005，10(2):62-63．