核電廠中事件發(fā)生機(jī)理與人因管理

王金華

（山東核電有限公司，煙臺(tái) 265116）

隨著現(xiàn)代核電技術(shù)的發(fā)展，核電廠已經(jīng)發(fā)展成為大規(guī)模復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)，系統(tǒng)中自動(dòng)化程度、軟硬件的可靠程度越來越高［1］。盡管如此，人在系統(tǒng)中的作用并未因此而弱化，因?yàn)橄到y(tǒng)的自動(dòng)化程度再高，終究需要由人來控制操作，依靠人來決策，通過人來設(shè)計(jì)、制造、組織、管理。因此，在核電廠中，物項(xiàng)的不安全狀態(tài)固然是引發(fā)事件的直接原因，但從根本上來說，在技術(shù)可靠性已得到顯著提高的情況下，引發(fā)嚴(yán)重事故的主要原因還是人因失誤［2］。

人因失誤是指人的行為及其后果偏離了規(guī)定的目標(biāo)，并產(chǎn)生了或即將產(chǎn)生潛在的不良影響。據(jù)國際核行業(yè)權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，在報(bào)告的事件中，人因失誤比率達(dá)75%以上［3］。因此，核電廠對(duì)人因失誤的研究與防范就顯得更為突出與重要。過去針對(duì)人因失誤的研究主要集中在個(gè)體的“人”與組織中的“人”等微觀組織因素，然而研究表明，即使是物項(xiàng)的不安全狀態(tài)也是由于人在設(shè)計(jì)、制造、施工過程中出現(xiàn)偏差造成的，正如IAEA在INSAG-4《安全文化》一書中所指出的，“核電廠發(fā)生的任何問題在某種程度上都來源于人為的錯(cuò)誤”。本文正是試圖在一個(gè)較宏觀的層次上對(duì)人因失誤進(jìn)行研究，即通過分析核電廠中事件發(fā)生的機(jī)理，研究人因失誤發(fā)生的四要素與“人”的關(guān)系，最后找出預(yù)防人因失誤的利器——人因工具。

1 事件發(fā)生的機(jī)理

在核電廠中，潛在的組織缺陷是發(fā)生各類事件的根本原因，而人的不安全行為和物項(xiàng)的不安全狀態(tài)則是事件發(fā)生的直接原因。研究表明，事件或事故的發(fā)生都有相關(guān)的失誤先兆，因此在這幾方面實(shí)施控制是核電廠安全管理的主要內(nèi)容。圖1表明了在事件發(fā)生過程中與之相關(guān)聯(lián)的各因素及相互之間的關(guān)系［4］。

圖1 事件發(fā)生的機(jī)理Fig.1 Anatomy of an event

1.1 觸發(fā)事件的行為

觸發(fā)事件的行為是指人因事件發(fā)生時(shí)正在進(jìn)行著的活動(dòng)。所以當(dāng)一起人因事件發(fā)生后，最直觀的因素就是“觸發(fā)事件的行為”，此時(shí)工作人員首先會(huì)判斷一下該行為是否符合規(guī)范。

研究表明，觸發(fā)事件的行為絕大多數(shù)都是不符合規(guī)范的行為，因此加強(qiáng)“人因管理”，對(duì)工作人員進(jìn)行人因培訓(xùn)，使其行為滿足規(guī)范要求，對(duì)于核電廠減少人因事件具有重要意義。

1.2 失誤先兆

在我們工作的過程中，總是存在某些容易誘發(fā)人因失誤的環(huán)境和條件因素，我們稱之為失誤先兆或人因陷阱。需要指出的是，這里所指的失誤先兆，不僅僅指現(xiàn)場(chǎng)的物理工作環(huán)境（如溫度、濕度、放射性等），也包括教育、培訓(xùn)、心理狀況等人文因素。我們將失誤先兆歸納為任務(wù)要求、個(gè)人能力、工作環(huán)境、人的本性4個(gè)方面。

（1）任務(wù)需求

工作任務(wù)可能存在工作負(fù)荷重、時(shí)間壓力大、工作單調(diào)等特點(diǎn)，這是客觀存在的，執(zhí)行任務(wù)的工作人員無法改變，因此在進(jìn)行此類工作時(shí)工作人員發(fā)生人因失誤的概率較大。常見的任務(wù)需求狀況見表1。

表1 任務(wù)需求狀況Table 1 Task demands condition

可以看出，任務(wù)需求不合理雖然對(duì)于執(zhí)行層工作人員來說是客觀存在的，但其在本質(zhì)上也是上級(jí)決策人員或者是計(jì)劃人員不合理安排任務(wù)造成的。這類人因因素稱之為“滯后型失誤”，因此開發(fā)合適的人因工具對(duì)技術(shù)層、管理層人員進(jìn)行人因培訓(xùn)也是非常必要的。

（2）個(gè)人能力

指?jìng)€(gè)人完成某項(xiàng)任務(wù)所必須具備的能力，例如受教育程度、知識(shí)、技能、態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)等。如果工作人員能力不足，人因失誤概率就高。常見的個(gè)人能力方面的不足見表2。

表2 個(gè)人能力不足Table 2 Individual capabilities deficiency

針對(duì)工作人員能力不足的問題，核電廠需加強(qiáng)對(duì)工作人員的技能培訓(xùn)。

（3）工作環(huán)境

指影響工作人員行為表現(xiàn)的現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境及人文環(huán)境，比如現(xiàn)場(chǎng)嘈雜、照明不好等環(huán)境因素可以加大人因失誤概率，而團(tuán)隊(duì)凝聚力差等人文因素也可增大人因失誤的發(fā)生概率。容易誘發(fā)人因失誤的工作環(huán)境見表3。

表3 工作環(huán)境Table 3 Work environment

可以看出，影響人員行為的工作環(huán)境中，人文環(huán)境和某些實(shí)體環(huán)境也是人因因素造成的。

（4）人的本性

指容易導(dǎo)致人犯錯(cuò)的一般品性或人格，見表4。

表4 人的本性Table 4 Human nature

可以看出，人的本性主要是受人的主觀因素方面的影響。

總之，失誤先兆涉及的任務(wù)需求、個(gè)人能力、工作環(huán)境、人的本性歸根結(jié)底都是由人因因素引起的，因此雖然人的固有品性具有不確定性，不可能預(yù)防所有人因失誤的發(fā)生，但是誘發(fā)人因失誤的因素（即失誤先兆）卻是可預(yù)見、可管理、可預(yù)防的［5］。

1.3 不完善的屏障

針對(duì)人的不安全行為和物項(xiàng)的不安全狀態(tài)，核電廠通過組織措施和技術(shù)措施來預(yù)防事故的發(fā)生，我們也分別將其稱之為軟屏障和實(shí)體屏障。

軟屏障包括個(gè)人屏障、管理屏障、組織屏障，這三個(gè)屏障的防范效果歸根到底都是通過“人”來實(shí)現(xiàn)的，軟屏障的有效性也因人的易犯錯(cuò)性、固有局限性等弱點(diǎn)而大大降低，因此核電廠必須加強(qiáng)“人因管理”，提高個(gè)人屏障、管理屏障、組織屏障的有效性。

研究表明，實(shí)體屏障的缺陷實(shí)際上也是由于前人的滯后型失誤造成的，本質(zhì)上也是人因因素，因此在核電設(shè)計(jì)、建造環(huán)節(jié)同樣要加強(qiáng)人因管理。

1.4 潛在的組織缺陷

通過對(duì)大量事件的分析表明，因不合理的任務(wù)要求和不良的工作環(huán)境引發(fā)的人因失誤通常比由其他因素引發(fā)的人因失誤要多，說明組織中存在潛在的組織缺陷。組織一旦發(fā)生錯(cuò)誤，則將對(duì)核電廠的安全性產(chǎn)生長(zhǎng)期的、潛移默化的侵蝕，削弱系統(tǒng)的防御機(jī)能，最終導(dǎo)致事故［6］。

組織是由“人”構(gòu)成的，因此歸根到底組織缺陷也是由人因因素造成的，因此加強(qiáng)人因管理對(duì)于減少組織缺陷具有重要意義。

綜上所述，核電廠中事件的發(fā)生從機(jī)理上分析，“觸發(fā)事件的行為”、“失誤先兆”、“不完善的屏障”和“潛在的組織缺陷”4個(gè)環(huán)節(jié)都與人因密切相關(guān)，因此，作為核安全文化的重要組成部分——人因管理，對(duì)預(yù)防人因失誤，提高核電廠縱深防御的強(qiáng)度具有重要意義。

2 人因管理

人因管理就是從個(gè)體、工作環(huán)境、組織、監(jiān)管、社會(huì)影響等方面著手，對(duì)相關(guān)的影響因素加以管理，從而達(dá)到減少人因事件的目標(biāo)。這是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜、循序漸進(jìn)、逐步改進(jìn)和提升的過程。在這一過程中，始終離不開核電廠所有人員，包括執(zhí)行層、技術(shù)層和管理層的理解、接受并認(rèn)同人因管理的基本理念。

人因管理首要的目的是減少人因失誤發(fā)生的概率，因此理解并掌握人因失誤定義、特點(diǎn)及分類對(duì)于預(yù)防人因失誤具有重要意義，下面分別加以闡述。

2.1 人因失誤的定義

人因失誤是在一定情景中，人沒有達(dá)到預(yù)期目的的行為［7］。

2.2 人因失誤的特點(diǎn)

根據(jù)人行為的原理，可知人因失誤主要表現(xiàn)在：人感知環(huán)境信息方面的失誤；當(dāng)信息刺激人腦時(shí)，人腦處理信息并作出決策的失誤；行為輸出時(shí)的失誤等方面［8］。

人的天性是不縝密的，人在認(rèn)知、思維、行為等多方面存在著種種弱點(diǎn)，這些人性弱點(diǎn)包括“懶散”、“喜歡走捷徑”、“容易疏忽”、“自滿”、“情緒化”、“精力有限”、“想當(dāng)然”、“片面地看問題”、“只關(guān)注自己想關(guān)注的”等等，這些弱點(diǎn)使得人總是難以完美地、百分之百安全地完成任務(wù)，所以說，人犯錯(cuò)的機(jī)會(huì)是時(shí)時(shí)存在的。

總結(jié)起來，核電廠人因失誤具有以下特點(diǎn)：

（1）在核電廠運(yùn)行過程中，人因失誤是不可能絕對(duì)避免的；

（2）外部工作條件可以誘發(fā)人因失誤的發(fā)生；

（3）人因失誤體現(xiàn)了人的工作態(tài)度和行為態(tài)度；

（4）人因失誤往往體現(xiàn)了程序和管理制度等組織層面的缺陷；

（5）相當(dāng)多的人因失誤（包括不同種類的人因失誤之間，人因失誤與非人因失誤之間）定義和界限不明確，甚至有爭(zhēng)議。

2.3 人因失誤的分類

（1）按照人員活動(dòng)的類型，人因失誤可以分為技能型失誤、程序型失誤和知識(shí)型失誤。

①技能型失誤：指在我們的能力范圍之內(nèi)，也是在我們熟悉的、經(jīng)常性的工作中出現(xiàn)的失誤，是一種無意識(shí)的行為疏忽或過失。導(dǎo)致這類失誤的原因通常是熟悉的環(huán)境和頻繁的日常工作使大腦處于放松狀態(tài)，注意力未集中在當(dāng)前的工作上，或注意力僅集中于某一點(diǎn)而忽視其他方面，也就是我們通常說的“一時(shí)疏忽”［9］。

②程序型失誤：指執(zhí)行根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)或書面指令積累而成的程序時(shí)出現(xiàn)的失誤，程序型失誤又可分為3種類型：不恰當(dāng)?shù)某绦颍ǔ绦虮旧碛袉栴}）、程序的錯(cuò)誤運(yùn)用（程序是對(duì)的，使用方面有問題）、不遵守程序。

③知識(shí)型失誤：指在從事超出了我們知識(shí)范圍的工作中出現(xiàn)的失誤，主要發(fā)生在工作人員無章可循卻需要做出決定或判斷時(shí)。

（2）按照失誤后果是否立即顯現(xiàn)，人因失誤可分為即時(shí)型失誤和滯后型失誤兩類。

①即時(shí)型失誤：在改變系統(tǒng)、設(shè)備或部件、電廠狀態(tài)時(shí)，行動(dòng)實(shí)施之后的不良后果隨即顯現(xiàn)出來。

②滯后型失誤：所犯的失誤是沒有立即顯現(xiàn)后果的，一直潛藏著直到一定的環(huán)境因素和條件存在時(shí)，通過一定的行為活動(dòng)，將不良后果顯現(xiàn)出來。

對(duì)人因失誤進(jìn)行分類的目的是，針對(duì)不同的失誤類型，采取不同的人因工具來預(yù)防失誤的發(fā)生，下面介紹如何利用人因工具來預(yù)防人因失誤。

3 人因工具

人因管理的基本理念是：人的失誤不可能完全排除，但通過加強(qiáng)管理，可以大為減少［10］。研究表明，“再優(yōu)秀的人也會(huì)犯錯(cuò)”，因此核電廠人因培訓(xùn)的基本原則是全員培訓(xùn)（包括承包商），但工作人員所從事工作的類型、特點(diǎn)又不盡相同，因此我們采用分類的方法對(duì)其培訓(xùn)，對(duì)不同類別的人員采取不同的人因工具。

以核電廠生產(chǎn)領(lǐng)域?yàn)槔?，核電廠工作人員可以分為3類：執(zhí)行層、技術(shù)層、管理層。針對(duì)這3類人員不同的工作特點(diǎn)，核電廠開發(fā)了不同的人因工具。工程領(lǐng)域、行政領(lǐng)域的人因培訓(xùn)，可參考生產(chǎn)領(lǐng)域進(jìn)行。

3.1 執(zhí)行層人因工具

核電廠一線工作人員的人因失誤直接涉及核安全，其失誤類型大多數(shù)屬于即時(shí)型失誤。針對(duì)其工作特點(diǎn)和失誤類型，美國核電運(yùn)行研究所（INPO）開發(fā)了INPO 06-002《Human Performance Tools for Workers》，用于對(duì)核電廠執(zhí)行層進(jìn)行人因工具培訓(xùn)［11］。

針對(duì)執(zhí)行層的人因工具分為基本人因工具和有條件使用的人因工具兩類?；救艘蚬ぞ哌m用于核電廠所有的日常工作活動(dòng)，不管工作的風(fēng)險(xiǎn)高低或是復(fù)雜程度如何，都能對(duì)安全順利地完成工作任務(wù)有所幫助；而有條件使用的人因工具則是根據(jù)工作情況、工作需求或工作風(fēng)險(xiǎn)不同，有條件地選擇運(yùn)用?；救艘蚬ぞ呤怯袟l件使用的人因工具的基礎(chǔ)見表5。

表5 執(zhí)行層人因工具Table 5 Human performance tools for workers

3.2 技術(shù)層人因工具

核電廠普通工作人員除了執(zhí)行層外，還有相當(dāng)數(shù)量的技術(shù)類人員，比如工程師、行政人員、財(cái)務(wù)人員等，其人因失誤大多數(shù)屬于滯后型失誤。針對(duì)其工作特點(diǎn)和失誤類型，INPO開發(fā)了INPO 05-002《Human Performance Tools for Engineers and Other Knowledge Workers》，用于對(duì)核電廠技術(shù)層進(jìn)行人因工具培訓(xùn)［12］，見表6。

表6 技術(shù)層人因工具Table 6 Human performance tools for engineers and other knowledge workers

3.3 管理層人因工具

核電廠管理層的工作特點(diǎn)和執(zhí)行層、技術(shù)層存在很大區(qū)別，因此INPO開發(fā)了INPO 07-006《Human Performance Tools for Managers and Supervisors》，用于對(duì)核電廠管理層進(jìn)行人因工具培訓(xùn)［13］，見表 7。

表7 管理層人因工具Table 7 Human performance tools for managers and supervisors

4 結(jié)束語

通過對(duì)事件發(fā)生機(jī)理的分析，可以發(fā)現(xiàn)核電廠中發(fā)生的任何事件在本質(zhì)上都是由于人的因素造成的，因此加強(qiáng)人因管理，進(jìn)行人因工具培訓(xùn)是減少核電廠人因失誤的一種有效手段。人因管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作，它涉及個(gè)人、團(tuán)隊(duì)、組織和文化，在關(guān)注一線工作人員防人因失誤的同時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注在組織管理、核安全文化方面的屏障建設(shè)［14］。

核電廠各類工作人員有其不同的工作特點(diǎn)，有的在一線從事現(xiàn)場(chǎng)工作，有的從事文案工作，還有的從事管理工作，因此人因培訓(xùn)必須有針對(duì)性、目的性，采取分類的方法進(jìn)行培訓(xùn)。核電廠的防人因失誤工具能實(shí)實(shí)在在地減少核電廠的人因失誤，提高核電廠的安全運(yùn)行水平［15］。

［1］劉朋波，鄭明光.核電廠人因失誤分析與人因失誤動(dòng)態(tài)作用模型［J］. 核安全，2010（3）：51-58.

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［3］陳政文.關(guān)于核電廠人因失效3個(gè)發(fā)展階段及其防范工作的探討［J］. 核安全，2006（4）：26-30.

［4］INPO. Human Performance Reference Manual ［M］.Atlanta：INPO，2006.

［5］鄭麗馨，周紅，張浩，等.對(duì)因工作人員走錯(cuò)機(jī)組隔間導(dǎo)致的核電廠人因事件的探討［J］. 核安全，2013，12（2）：60-64.

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［8］廉士乾，張力，王以群，等.人因失誤機(jī)理研究及預(yù)防對(duì)策［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，8（6）：46-49.

［9］劉志勇，程慧平，姜福明，等.核電廠人因管理基礎(chǔ)［M］.北京：原子能出版社，2010.

［10］張力.人因失誤心理背景與核電站安全［J］.核動(dòng)力工程，1992，13（5）：27-30.

［11］INPO. Human Performance Tools for Workers［M］.Atlanta：INPO，2006.

［12］INPO. Human Performance Tools for Engineers and Other Knowledge Workers ［M］. Atlanta：INPO，2005.

［13］INPO. Human Performance Tools for Managers and Supervisors［M］. Atlanta：INPO，2007.

［14］姜福明.加強(qiáng)人因管理，提高核電廠安全運(yùn)行業(yè)績(jī)［J］.中國核電，2011，4（3）：273-277.

［15］董志彬，侯英東，戚屯鋒.核電廠的防人因失誤工具［J］.電力安全技術(shù)，2009，11（9）：66-67.