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    兒童慢性咳嗽134例病因分析及隨訪觀察

    2014-10-04 15:25:24黃王濱蔡旭俊
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2014年6期
    關(guān)鍵詞:病因兒科指南

    盧 君,黃王濱,蔡旭俊

    (汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院兒科,廣東 汕頭 515800)

    兒童慢性咳嗽是兒科常見的就診原因之一[1],其病因復(fù)雜而多樣,不同年齡兒童慢性咳嗽的病因存在差別[2]。由于經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)院設(shè)備及年齡限制,不一定每一例慢性咳嗽患兒都能完成輔助檢查,因此,分析本地區(qū)的慢性咳嗽兒童的病因構(gòu)成比對(duì)臨床診治及節(jié)約有限的醫(yī)療資源有指導(dǎo)意義。筆者對(duì)134例慢性咳嗽患兒病因進(jìn)行前瞻性臨床研究,報(bào)告如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    選擇2012年1月至2013年6月在汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院兒科門診就診的慢性咳嗽患兒134例作為研究對(duì)象,其中男78例,女56例,男女比例1.39︰1;年齡 6個(gè)月~14 歲,≤3歲 57例(42.54%),>3~6 歲 49 例(36.57%),>6~14 歲 28 例(20.89%);咳嗽病程4周~2年。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≤14歲,以咳嗽為主要癥狀,無喘息,咳嗽持續(xù)時(shí)間超過4周,常規(guī)X線檢查未見異常(通常特異性咳嗽病因有胸部X線檢查改變[3]);愿意接受電話或門診隨訪,配合研究。各種病因診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一以《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[2]為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):胸部X線明顯異常、合并嚴(yán)重的全身性疾病及不愿意或不能配合完成研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

    1.2 研究方法

    對(duì)研究對(duì)象按2004年Morice等[4]及《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[2]提出的兒童慢性咳嗽病因診斷程序,仔細(xì)詢問病史(包括過敏史、傳染病接觸史、生活環(huán)境、異物吸入等),認(rèn)真行體格檢查,輔助檢查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線片。視年齡及病情特點(diǎn),選擇性檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏、氣管激發(fā)試驗(yàn)、皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)、胸部CT、副鼻竇瓦氏位X線攝片等,必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出初步診斷并予相應(yīng)治療,在初診2周后門診隨診,評(píng)估療效并決定是否進(jìn)一步檢查。初診后第1、3個(gè)月進(jìn)行隨診并做出最終診斷。療效評(píng)估以第1次就診時(shí)咳嗽頻率作為基礎(chǔ),采用患兒監(jiān)護(hù)人的主觀判斷作為療效標(biāo)準(zhǔn):1)完全不咳嗽為咳嗽消失;2)比就診時(shí)咳嗽頻率減少30%為咳嗽減輕,判斷標(biāo)準(zhǔn)同Kita等[5]的研究;3)與就診時(shí)無區(qū)別時(shí)為咳嗽無改變;4)比就診時(shí)咳嗽頻率增加為咳嗽加重。

    2 結(jié)果

    1)134例慢性咳嗽患兒病因依次為咳嗽變異性哮喘(CVA)52例(38.81%),呼吸道感染和感染后咳嗽(PIC)39 例(29.10%),上氣道咳嗽綜合征(UACS)30例(22.39%),胃食道反流性咳嗽(GERC)3例(2.24%),氣管異物 2例(1.49%),不明原因 8例(5.97%)。

    2)不同年齡兒童咳嗽主要病因分析:≤3歲組中,主要病因?yàn)镻IC,>3~6歲組中,主要病因?yàn)镃VA,>6~14歲組中,主要病因?yàn)閁ACS。見表1。

    表1 各年齡組兒童咳嗽的主要病因分析

    3)在隨訪過程中診斷修正率8.96%(12/134),其中修正率最高的是PIC。

    3 討論

    慢性咳嗽通常是指4周以上持續(xù)或反復(fù)咳嗽[2]。慢性咳嗽是兒童常見的癥候群,病因的多樣性是導(dǎo)致其漏診或誤診的根本原因。在不同的國家和地區(qū),不同種族、不同年齡的患者,其病因分布各不相同[4]。

    根據(jù)《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[2]的診斷程序,對(duì)入選對(duì)象進(jìn)行診治和隨診結(jié)果發(fā)現(xiàn):本組134例慢性咳嗽患兒的病因前3名依次為CVA、PIC、UACS,分別占 38.81%、29.10%、22.39%。結(jié)果與國外文獻(xiàn)[6]報(bào)道相接近,即CVA是引起兒童慢性咳嗽的第一位原因,而與2012年中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[7]的結(jié)果:前三位病因依次為 CVA(41.95%)、UACS(24.71%)、 PIC(21.72%)不同。可能是與入選條件研究對(duì)象的年齡構(gòu)成、診斷標(biāo)準(zhǔn)、輔助檢查等手段有關(guān)。本研究中其他病因,如食道反流性咳嗽 3 例(2.24%)、氣管異物 2 例(1.49%)、不能明確病因者 8 例(5.97%)。 有關(guān)研究[8]表明:采用《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[2]制定的兒童慢性咳嗽病因診斷程序可明確或基本明確診斷98%兒童慢性咳嗽的病因,這與本研究的病因明確率不一致,可能與本單位的醫(yī)療設(shè)備條件及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)某些疾病的認(rèn)識(shí)不足有關(guān),例如嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎。Chang等[9]指出:兒科醫(yī)生尚未很好地識(shí)別嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,常將其與哮喘、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性鼻炎和腺樣體肥大等相混淆。

    在不同年齡組中引起咳嗽的病因不盡相同,本研究表明,≤3歲組中,主要病因?yàn)镻IC(28例,49.12%),該年齡組的患兒免疫力低下、抵抗力差,呼吸道感染后咳嗽癥狀不突出,或肺部啰音不明顯,易被忽視,或未正規(guī)應(yīng)用抗微生物治療,導(dǎo)致病情遷延。故該年齡階段慢性咳嗽的病因以PIC多見,因此對(duì)該年齡階段患兒應(yīng)注意呼吸道病原學(xué)檢測,合理應(yīng)用抗生素,避免漏診或?yàn)E用抗生素。>3~6歲組中,主要病因?yàn)?CVA (29 例,59.18%),對(duì)該年齡組患兒應(yīng)注意過敏史詢問和變應(yīng)原檢測,對(duì)條件許可的兒童應(yīng)建議作肺功能檢查和支氣管激發(fā)試驗(yàn)。>6~14 歲組中,主要病因?yàn)?UACS(15 例,53.57%),隨著年齡的增長,UACS比例增加,這可能與兒童的氣道和鼻竇的發(fā)育有關(guān)。對(duì)CVA治療效果不佳的患兒,以單聲咳嗽為主,咳嗽在清晨、活動(dòng)后較明顯,咽部有異物感,特別是咳嗽為有痰的濕性咳嗽,應(yīng)警惕對(duì)UACS的診斷,必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診及鼻竇影像學(xué)檢查以確診。

    慢性咳嗽僅僅是一個(gè)臨床癥狀,其病因具有復(fù)雜性和可變性,有些病因彼此間有重疊。根據(jù)《兒童慢性咳嗽診斷與治療》診斷程序進(jìn)行診斷治療,對(duì)治療不佳或者出現(xiàn)其他伴隨癥狀的患兒應(yīng)重新查找病因,及時(shí)修正診斷。在本研究中,診斷修正率為8.96%(12/134),其中修正率最高的是 PIC,這與2012年中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[7]的結(jié)果相符。隨訪可及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并存在的其他原因,在兒童慢性咳嗽的診斷過程中,隨訪相當(dāng)重要。

    綜上所述,引起本院兒童慢性咳嗽的病因前3名依次為CVA、PIC、UACS?!?歲組中,主要病因?yàn)镻IC,>3~6 歲組中,主要病因?yàn)?CVA,>6~14 歲組中,主要病因?yàn)閁ACS。在兒童慢性咳嗽病因診斷無法明確時(shí),可按CVA、PIC、UACS順序進(jìn)行診斷性治療,以便及早明確診斷,避免長期誤診和抗菌藥物不合理使用。在病因診斷程序中應(yīng)遵守動(dòng)態(tài)觀察、定期隨診,及時(shí)修正診斷和治療方案的原則。

    [1]Chang A B,Berkowitz R G.Cough in the pediatric population[J].Otolaryngol ClinNorth Am,2010,43(1):181-198.

    [2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南:試行[J].中華兒科雜志,2008,46(2):104-108.

    [3]Marchant J M,Master I B,Taylor S M,et al.Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children[J].Thorax,2006,61(8):694-698.

    [4]Morice A H,Fontana G A,Sovijarvi A R,et al.The diagnosis and management of chronic cough[J].Eur Respir J,2004,24(3):481-492.

    [5]Kita T,F(xiàn)ujimura M,Ogawa H,et al.Antitussive effects of the leukotriene recapter antagonist montelukast in patients with cough variant asthma and atopic cough [J].Allerol Int,2010,59(2):185-192.

    [6]Holinger L D.Chronic cough in infants and children[J].Laryngoscoe,1986,96(3):316-322.

    [7]中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究[J].中華兒科雜志,2012,50(2):89-91.

    [8]張曉波,農(nóng)光民.兒童慢性咳嗽病因診斷程序應(yīng)用研究[J].臨床兒科雜志,2011,29(8):735-738.

    [9]Chang A B,Landau L I,Van Asperen P P,et al.Cough in children:definitions and clinical evaluation[J].Med J Aust,2006,184(8):398-403.

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