微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折

高偉強(qiáng)，胡江海，顧祖超，謝直約，李志力，張懷先，閔鵬，張林軍

(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)治療A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折

高偉強(qiáng)，胡江海，顧祖超，謝直約，李志力，張懷先，閔鵬，張林軍

(成都市第一人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

目的通過對(duì)23 例患者的病案回顧及隨訪，評(píng)估損傷早期微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治療Tscherne Ⅰ、Ⅱ級(jí)AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果。方法回顧分析采用MIPPO技術(shù)治療的閉合性AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折23 例患者資料。23 例在損傷早期實(shí)施MIPPO手術(shù)，其中Tscherne軟組織損傷Ⅰ級(jí)15 例，Ⅱ級(jí)8 例，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥等。末次隨訪中采用正側(cè)位X線片評(píng)估骨折復(fù)位維持及對(duì)線情況。采用Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的功能療效。結(jié)果23 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12個(gè)月。手術(shù)平均時(shí)間40～70 min，術(shù)中出血量158～200 mL。住院時(shí)間7～12 d。骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均骨折愈合時(shí)間為5個(gè)月。末次隨訪的Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分為87分。優(yōu)18 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率96%。術(shù)后發(fā)生腓骨切口周圍淺表炎癥反應(yīng)1 例。結(jié)論23 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)前軟組織損傷較輕的Tscherne Ⅰ、Ⅱ級(jí)AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折實(shí)施損傷早期急診MIPPO技術(shù)治療并不會(huì)顯著增加患者的術(shù)后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率。

早期急診手術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)；脛骨遠(yuǎn)端骨折

AO/ASIF-43 A型脛骨遠(yuǎn)端骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端的簡(jiǎn)單骨折[1]。目前，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是臨床上治療這類骨折最為常用的手術(shù)方式之一，該技術(shù)通過鋼板的橋接固定原理，對(duì)骨折斷端不做切開干預(yù)，閉合操作復(fù)位可避免干擾骨折端的血供，因此，骨折愈合概率大為增加[2，3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為為了避免軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，這類骨折的MIPPO手術(shù)應(yīng)待軟組織腫脹消退后實(shí)施，通常為損傷后7～10 d。我們嘗試實(shí)施損傷早期急診采用MIPPO技術(shù)治療23 例Tscherne Ⅰ、Ⅱ級(jí)AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年1月至2013年1月間在成都市第一人民醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的69 例AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單側(cè)肢體損傷，且均伴有腓骨遠(yuǎn)端骨干骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)同側(cè)肢體伴其他骨折損傷；b)存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者排除；c)病理性骨折，23 例在損傷早期急診采用MIPPO技術(shù)治療，從損傷至實(shí)施手術(shù)的時(shí)間均在8 h以內(nèi)；男18 例，女5 例；年齡21～49 歲，平均39.0 歲；致傷原因：交通事故損傷10 例，跌倒損傷7 例，跌落損傷6 例；根據(jù)閉合性骨折Tscherne軟組織損傷分級(jí)[4]，Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)5 例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，然后在內(nèi)踝上方做一縱行長(zhǎng)約3 cm切口，保護(hù)大隱靜脈，剝至骨膜，骨膜外稍作剝離后插入鋼板直至脛骨近端，經(jīng)皮做一長(zhǎng)約2 cm切口，顯露鋼板近端。C型臂透視下牽引，復(fù)位骨折斷端，糾正短縮、成角及旋轉(zhuǎn)畸形，對(duì)于骨折復(fù)位存在困難的病例，通過經(jīng)皮或有限切開置入克氏針撬撥骨塊或骨折斷端復(fù)位。功能復(fù)位滿意后經(jīng)鋼板遠(yuǎn)、近端各打入1枚克氏針臨時(shí)固定鋼板，之后維持牽引下予鋼板兩端各打入1枚螺釘固定，再次透視檢查骨折復(fù)位滿意后，依次經(jīng)切口或經(jīng)皮在鋼板兩端打入3～4枚螺釘，最后放置引流，關(guān)閉切口。對(duì)于同時(shí)伴有的腓骨骨折，如骨折線距離踝關(guān)節(jié)面10 cm以內(nèi)，首先采用切開固定；如骨折線距踝關(guān)節(jié)面的距離超過10 cm則不進(jìn)行手術(shù)固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，皮下注射低分子肝素鈣10 d，術(shù)后48 d拔除引流，進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況，囑患者下床部分負(fù)重活動(dòng)，逐步增加負(fù)重量，直至骨折愈合。

1.3 評(píng)價(jià)方法 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間等。隨訪中對(duì)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)估，并于末次隨訪采用正側(cè)位X線片評(píng)估骨折復(fù)位維持及對(duì)線情況，采用Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者的功能療效。

2 結(jié) 果

手術(shù)平均時(shí)間40～70 min，術(shù)中出血量158～200 mL。住院時(shí)間7～12 d。23 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月。骨折均獲得愈合，骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月，平均骨折愈合時(shí)間為5個(gè)月。隨訪中未見跛行、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合及骨折復(fù)位丟失等病例出現(xiàn)。在末次隨訪時(shí)，Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分為87分，優(yōu)18 例，良4 例，可1 例，優(yōu)良率96%。1 例術(shù)后發(fā)生腓骨切口周圍淺表炎癥反應(yīng)，經(jīng)換藥傷口炎癥反應(yīng)均得以控制，一期愈合拆線。 典型病例為一43 歲男性患者，交通事故致AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折伴腓骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)前軟組織損傷評(píng)估為Tscherne軟組織損傷Ⅱ級(jí)，傷后6 h對(duì)脛骨及腓骨遠(yuǎn)端骨折均采用MIPPO技術(shù)治療，術(shù)后傷口愈合良好、拆線(見圖1～2)。

圖1 脛骨遠(yuǎn)端伴腓骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

3 討 論

AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端的簡(jiǎn)單骨折，對(duì)于這類骨折損傷，傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板固定技術(shù)，由于廣泛的軟組織剝離，創(chuàng)傷大，為追求解剖復(fù)位需要?jiǎng)冸x骨膜直視下骨折復(fù)位，術(shù)后傷口愈合不良、切口感染并發(fā)癥發(fā)生率高[6]，且骨折愈合率較低。脛骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)是髓內(nèi)釘固定[7]，而由于A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折的髓腔寬大，髓內(nèi)釘固定穩(wěn)定性不好控制，且經(jīng)常面臨難以置入超遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)睦щy，因此這類損傷通常不會(huì)首選髓內(nèi)釘固定[8]。在AO/ASIF-43 A型脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療中，MIPPO橋接固定技術(shù)是目前外科醫(yī)生經(jīng)常采用的手術(shù)治療方式，相比傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板固定技術(shù)更有利于實(shí)現(xiàn)骨折的愈合。骨折的損傷早期，由于軟組織腫脹及局部炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重，加之脛骨遠(yuǎn)端皮下組織較薄，血供較差，因此對(duì)A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折早期急診實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)面臨的首要風(fēng)險(xiǎn)是軟組織并發(fā)癥概率可能增加。而且應(yīng)在其損傷早期實(shí)施“損傷控制”，待皮膚皺褶出現(xiàn)時(shí)方可實(shí)施手術(shù)，以便減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥的出現(xiàn)。

圖2 MIPPO術(shù)后正側(cè)位X線片

在本研究中我們通過對(duì)病例的回顧分析，對(duì)損傷早期急診MIPPO技術(shù)治療AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)時(shí)機(jī)均為損傷后8 h以內(nèi)，早期手術(shù)以Tscherne Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷為主，觀察研究結(jié)果顯示，術(shù)前軟組織損傷較輕的AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折在損傷早期急診實(shí)施MIPPO技術(shù)治療并不會(huì)顯著增加患者軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率。

在損傷早期實(shí)施MIPPO固定技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于如果患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥情況，早期手術(shù)病例的住院時(shí)間有望短于延期手術(shù)患者，患者的相關(guān)住院費(fèi)用也會(huì)相應(yīng)減少。在研究中我們發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)組的術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，損傷早期實(shí)施骨折復(fù)位較為容易。在本研究中，患者經(jīng)MIPPO技術(shù)治療后，這種生物接骨方法，保留骨膜以及周圍的軟組織的完整性，骨折均獲得良好的愈合，隨訪中未見跛行，內(nèi)固定失敗、骨折不愈合及骨折復(fù)位丟失等病例出現(xiàn)，兩組的平均Lowa踝關(guān)節(jié)評(píng)分均在87分以上，表明該技術(shù)是治療AO/ASIF-43 A1型脛骨遠(yuǎn)端骨折的一種有效的手術(shù)方法。

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1008-5572(2014)05-0466-03

R683.42

：B

2013-09-17

高偉強(qiáng)(1982- )，男，主治醫(yī)師，成都市第一人民醫(yī)院骨科，610041。