改良脛骨近端后內(nèi)側入路在平臺后側骨折中的應用

朱敏，徐永清*，丁晶，劉宗良，鄔江，范新宇，王毅，何曉清

(1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)學院解剖教研室，云南 昆明 650031)

臨床研究

改良脛骨近端后內(nèi)側入路在平臺后側骨折中的應用

朱敏1，徐永清1*，丁晶1，劉宗良2，鄔江1，范新宇1，王毅1，何曉清1

(1.成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)學院解剖教研室，云南 昆明 650031)

目的探討脛骨近端后內(nèi)側入路的解剖學基礎及其在脛骨平臺后側骨折中的應用。方法a)成人下肢標本25個，其中福爾馬林固定標本20個，新鮮冰凍標本5個，解剖觀察并測量與脛骨近端后內(nèi)側入路相關的主要血管、神經(jīng)的走行特點，膝關節(jié)后內(nèi)側主要肌肉、韌帶的分布；b)新鮮冰凍下肢標本5個，按照改良的入路進行模擬手術，評估該入路的可行性。c)在解剖學研究基礎上，臨床應用該入路治療涉及后內(nèi)側髁的脛骨平臺骨折13 例，按AO分型，41-B-1.3.2型2 例、41-B-3.2.2型2 例、41-C-1.3型4 例、41-C-3.3型5 例；俯臥位經(jīng)該入路治療脛骨平臺B型骨折，仰臥位經(jīng)該入路聯(lián)合前外側入路治療脛骨平臺C型骨折，觀察臨床效果。結果a)改良脛骨近端后內(nèi)側入路的手術切口全長均不經(jīng)過腘窩主要神經(jīng)、血管；深層經(jīng)腓腸肌內(nèi)側頭內(nèi)側與半膜肌復合體及腘肌間隙，腘肌下剝離保護了外側的血管神經(jīng)束；膝下內(nèi)側動脈影響了顯露，必要時可予結扎。b)臨床應用13 例，均取得了滿意的療效。結論改良的脛骨近端后內(nèi)側入路具有暴露直接、充分，安全性高，解剖簡單等優(yōu)點，是治療脛骨平臺后內(nèi)側骨折的有效入路。

脛骨平臺；骨折；后內(nèi)側入路；應用解剖

脛骨平臺骨折是常見的關節(jié)內(nèi)骨折之一，有多種不同的表現(xiàn)形式，根據(jù)后前位X線片進行分類，最常用的是Schatzker分類。后內(nèi)側平臺劈裂骨折或冠狀位骨折未被包括在此分類系統(tǒng)中，該骨折類型可單獨出現(xiàn)，也可作為雙髁骨折的一部分，其中后內(nèi)側劈裂約占雙髁骨折的1/3，臨床上容易忽略而導致嚴重后果[1]。通過經(jīng)典的髕旁內(nèi)側入路或標準的脛骨近端內(nèi)側入路難以直接顯露骨折部位，直視下復位和安放支撐鋼板困難。鑒于此我們對標準的脛骨近端后內(nèi)側入路進行改良，用于涉及上述特殊類型骨折的治療。由于膝關節(jié)后側結構復雜，為了證實改良入路的可行性，我們首先在尸體標本上進行解剖學研究和模擬手術，然后在解剖學研究的基礎上進行臨床實踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

a)25個成人下肢尸體標本，其中福爾馬林固定標本20個(10具)，男7具，女3具；新鮮冰凍標本5個，男性左側2個，男性右側1個，女性左側1個，女性右側1個。所有的標本均未接受過膝關節(jié)周圍手術、無膝關節(jié)周圍畸形。先進行大體層次解剖，觀測大隱靜脈、隱神經(jīng)的走行特點，確定手術切口范圍；觀察膝關節(jié)后內(nèi)側主要韌帶和肌肉的走行特點及其在骨上的附著范圍，確定術中需剝離肌肉的范圍；對影響切口暴露的主要血管—膝下內(nèi)側動脈進行解剖學觀察，以確定該入路暴露的范圍；測量皮膚距離脛骨后內(nèi)側髁最低點的垂直深度，了解該入路的深度。b)新鮮冰凍標本5個，按設計入路進行模擬手術，觀察膝關節(jié)后內(nèi)側的解剖結構，確定該入路實施的可行性和暴露范圍。將所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。c)臨床應用13 例，男9 例，女4 例，年齡24～67 歲，平均45.6 歲。受傷原因：均為屈膝位損傷，高處墜落傷5 例，交通傷7 例，重物砸傷1 例。根據(jù)攝片和CT掃描及三維成像結果，按AO分型原則進行分型：41-B-1.3.2型2 例，41-B-3.2.2型2 例，41-C-1.3型4 例，41-C-3.3型5 例。所有患者均經(jīng)脛骨近端后內(nèi)側入路或聯(lián)合前外側入路進行手術治療，術后隨訪，觀察療效。

2 結 果

2.1 脛骨近端后內(nèi)側入路相關解剖2.1.1 切口與大隱靜脈、隱神經(jīng)的解剖關系 大隱靜脈起自足背靜脈弓內(nèi)側與足內(nèi)側緣靜脈匯合處，經(jīng)過內(nèi)踝前，沿小腿內(nèi)側向上向后行，至小腿中1/3，大隱靜脈走在脛骨內(nèi)后嵴前方向上經(jīng)脛骨平臺后側上緣后(2.33±1.02) cm(1.00～3.20 cm)，經(jīng)股骨內(nèi)側髁后方沿大腿內(nèi)側上升。隱神經(jīng)是腰叢股神經(jīng)的最長皮支，下行入收肌管，在收肌管下端穿大收肌腱板，行于縫匠肌和股薄肌之間，在膝關節(jié)內(nèi)側穿深筋膜，經(jīng)脛骨平臺后側上緣后(1.40±0.79) cm(1.00～2.20 cm)，向下伴大隱靜脈下行，分支分布髕骨下方、小腿內(nèi)側和足內(nèi)側緣的皮膚。手術切口應盡量避免損傷上述兩結構(見圖1～2)。

圖1 大隱靜脈、隱神經(jīng)在膝關節(jié)處走行

2.1.2 脛骨近端后內(nèi)側肌肉、韌帶的分布及解剖特點 切口下最表淺的肌肉是腓腸肌內(nèi)側頭的內(nèi)側緣，半腱肌位于其前內(nèi)緣，腘血管、脛神經(jīng)在其外側(見圖3)。腓腸肌內(nèi)側頭深面近端為半膜肌復合體結構：后斜韌帶為內(nèi)側關節(jié)囊韌帶后1/3部的增厚，位于半膜肌內(nèi)前方，發(fā)出纖維止于脛骨后內(nèi)側髁后內(nèi)緣及半膜肌肌腱上。遠側為腘肌，為一三角形扁肌，構成腘窩的下部的底，起自股骨外上髁及腘弓狀韌帶，于膝關節(jié)囊后部穿出，止于脛骨后側面腘線以上骨面，位于比目魚肌線上方(見圖4)。內(nèi)側副韌帶起自股骨內(nèi)上髁收肌結節(jié)下方，止于脛骨內(nèi)側面關節(jié)緣下方(3.59±1.79) cm(3.20～5.20 cm)處。鵝足由縫匠肌腱、股薄肌腱、半腱肌腱組成，位于內(nèi)側副韌帶下后方形成鵝足滑囊。

圖2 大隱靜脈、隱神經(jīng)(新鮮標本)示意

圖3 半膜肌與腓腸肌內(nèi)側頭間隙示意

2.1.3 腘動脈的重要分支與脛骨近端后內(nèi)側入路的解剖關系 腘動脈分支中，影響該入路暴露的主要為膝下內(nèi)側動脈。膝下內(nèi)側動脈在膝關節(jié)后側間隙水平(0.09±0.30) cm(-0.89～0.67 cm)，由腘動脈發(fā)出，走行于腘肌內(nèi)上緣，緊貼脛骨內(nèi)側髁，繞行至前方形成髕下動脈叢(見圖5)。

2.1.4 脛骨近端后內(nèi)側入路暴露脛骨后內(nèi)側髁的安全范圍 膝下內(nèi)側動脈影響脛骨后內(nèi)側髁的下外側顯露，結扎后可廣泛顯露，后交叉韌帶的脛骨止點也可以大部分顯露。

2.1.5 入路深度的測量 該入路脛骨平臺后內(nèi)側髁皮質最低點距離入路皮膚的垂直距離為3.59～5.45 cm，平均(4.02±0.59) cm。此深度與患者肥胖、肌肉發(fā)達程度相關。

圖4 腘肌(新鮮標本)示意 圖5 膝下內(nèi)側動脈

2.2 脛骨近端后內(nèi)側入路的設計

2.2.1 切口設計 基于上述基礎研究，設計的手術切口位于膝關節(jié)后內(nèi)側，近端為半腱肌腱后外緣，可沿腘窩橫紋向外側延伸，沿脛骨干上端后內(nèi)側緣向遠端延長的弧形切口，長約8～12 cm。

2.2.2 手術入路模擬 在新鮮尸體標本上按設計的切口依次切開皮膚，分離皮下組織和淺筋膜，必要時顯露大隱靜脈、隱神經(jīng)，將其與組成鵝足的三肌腱向前內(nèi)牽開。將其向外側拉開，暴露其下方的半膜肌復合體及腘肌脛骨止點。如僅需顯露后內(nèi)側髁內(nèi)上部分，可不必顯露膝下內(nèi)側動脈、脛神經(jīng)及腘動靜脈，骨膜下剝離腘肌，將其與上述組織一起牽向外側。如暴露仍有困難，可以結扎膝下內(nèi)側血管。暴露脛骨上端后內(nèi)側及后關節(jié)囊，可切開后側關節(jié)囊后顯露脛骨后內(nèi)側平臺關節(jié)面。

2.3 臨床應用

2.3.1 手術方法 本組所有患者均按照設計的脛骨近端后內(nèi)側入路進行手術。a)術前行系列的影像學檢查，包括膝關節(jié)正側位X線片、CT掃描及三維重建，以明確骨折移位情況及骨折類型；評估軟組織條件，是否有張力水皰等，手術前0.5～2 h預防使用抗生素。b)手術時，對脛骨平臺后內(nèi)側劈裂骨折采取俯臥位，采取本入路可以獲得較好的顯露；若骨塊較大且不粉碎，則可不顯露關節(jié)面，解剖僅局限于骨塊邊緣，只需將骨塊遠端精確復位，關節(jié)面即可隨之復位；若內(nèi)后側骨塊粉碎，則需行半月板下入路顯露關節(jié)面，必要時植骨，直視下復位固定后以3.5 mm螺釘系統(tǒng)的“T”有限接觸加壓鋼板固定，可以輔以拉力螺釘或空心螺釘固定。若需要加做髕旁前外側入路治療雙髁骨折時，患者取仰臥位，健側臀部墊枕抬高(或采取“漂浮”體位[2])，并注意兩切口的間距要大于7 cm；先做前外側入路，用克氏針初步固定外側髁后，再行本入路，以上述固定方法行后內(nèi)側骨折固定，再將臨時固定外側的克氏針撤除，行前外側鋼板固定。

2.3.2 結果 本組患者均獲隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均20.3個月。骨折愈合時間為10～12周，平均11.9周。術后1年膝關節(jié)HSS評分78～96分，平均為86.5分，優(yōu)良率為91.8%。隨訪過程中無復位丟失、內(nèi)固定松動、關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥。典型病例為一37 歲男性患者，車禍傷，手術前后影像學資料見圖6～10。

圖6 術前X線片示脛骨平臺閉合性骨折

圖7 術前CT三維成像示骨折為41-C-3.3型

3 討 論

3.1 改良后內(nèi)側入路與其他入路的比較 對于脛骨平臺內(nèi)髁骨折，傳統(tǒng)脛骨近端內(nèi)側手術入路顯露后內(nèi)髁時，需進一步向后剝離而易損傷內(nèi)側副韌帶，并且增加皮瓣血運障礙發(fā)生的可能，在高能量損傷中更是如此[3，4]，且難以充分顯露。前方入路不能使后方骨折塊充分復位，即使通過脛骨前方開骨窗行撬撥復位也很困難；前向后的拉力螺釘不能保證側后方骨折塊的牢固固定，有學者證實僅使用拉力螺釘防止骨折再移位的效果并不可靠。對于脛骨平臺雙髁C型骨折采用前方正中切口或前外側加標準內(nèi)側入路顯露脛骨近端時，廣泛剝離軟組織，雙入路之間的皮瓣寬度常達不到7 cm的“安全皮橋”，從而引起皮膚壞死等較多的并發(fā)癥。采用本研究中改良側后內(nèi)側入路與上述各入路相比，切口直接位于膝關節(jié)后內(nèi)側，在大隱靜脈、隱神經(jīng)后方進入，自移動性均較大的半腱肌腱和腓腸肌內(nèi)側頭間隙顯露，不涉及膝關節(jié)內(nèi)側副韌帶，全長均不經(jīng)過腘窩主要神經(jīng)、血管。適當剝離腘肌，即可方便暴露整個脛骨平臺后內(nèi)側髁，甚至連后交叉韌帶的脛骨止點也可大部分顯露，對于合并后交叉韌帶在脛骨止點處損傷的病例，經(jīng)此入路可以一期修復。3.2 后內(nèi)側入路解剖學研究對臨床手術的提示 本研究所采用的入路，手術進程中膝下內(nèi)側動脈影響了顯露，必要時可予結扎。脛前血管位于腘肌下緣，已屬于脛骨干上端外側，不粗暴向遠端、外側牽拉不會造成血管分叉的撕裂?；颊卟扇⊙雠P位手術時，常需助手將患肢抬高、膝關節(jié)屈曲位下操作，顯露后正中結構困難，這給手術操作帶來了一定的難度。

圖8 前外側切開口大體照 圖9 改良的后內(nèi)側切口大體照圖10 術后X線片示骨折愈合良好

3.3 脛骨平臺后內(nèi)側骨折的臨床特點 脛骨平臺后側骨折是一類特殊的脛骨平臺損傷類型，臨床上并不少見，可單獨存在也可合并內(nèi)、外側髁存在。受傷體位為膝關節(jié)屈曲位，當?shù)湍芰繐p傷時，股骨髁直接頂撞脛骨平臺后側，導致脛骨平臺一側髁單純壓縮或壓縮劈裂骨折，后內(nèi)側髁骨折常見；高能量損傷時，可導致雙髁骨折。脛骨平臺骨折治療中，手術最關鍵的是防止內(nèi)翻和恢復膝關節(jié)的力線，其次才是恢復關節(jié)面的平整[5]。通過脛骨平臺前方入路采用拉力螺釘來固定后髁骨折，骨折復位容易丟失，從而進一步導致膝關節(jié)的力線改變。因此后方支撐鋼板的支持對于單純后髁還是合并有其他柱的骨折，都是骨折穩(wěn)定的重要保障。本研究選用3.5 mm螺釘系統(tǒng)有限接觸加壓鋼板固定，螺釘較細，主要起支撐作用，適合于后髁合并其他柱的脛骨平臺骨折[3]。

綜上所述，通過尸體解剖觀測、模擬手術和臨床實踐，我們認為改良的脛骨近端后內(nèi)側入路具有暴露直接、充分，安全性高，解剖簡單等優(yōu)點，是治療脛骨平臺后內(nèi)側骨折的有效徑路。

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TreatmentofPosteriorFracturesoftheTibialPlateauViatheImprovedPosteromedialApproach

ZHU Min，XU Yong-qing，DING Jing，etal

(Orthopaedic Department，Kunming General Hospital of Chengdu Military Command，Kunming 650032，China)

ObjectiveTo explore anatomic basis of posteromedial approach and treatment of posterior fractures of the tibial plateau via the improved posteromedial approach.Methodsa) The main vessels，nerves，muscles and ligaments related to the posteromedial approach were observed and measured on 25 lower limbs of adult cadavers，including 20 formalin fixed specimens and 5 fresh frozen specimens.b) To make sure the practicality of the posteromedial approach，surgical simulations were performed on another 5 lower limbs of fresh adult cadavers.c) The approach was clinically applied on 13 cases.According to AO classification，there were 2 cases of type 41-B-1.3.2 and 2 cases of 41-B-3.2.2 and 4 cases of 41-C-1.3 and 5 cases of 41-C-3.3.By the way a prone in treatment of tibial plateau fracture type B，supine position with the way the combined anterolateral tibial plateau fracture type C treatment，the clinical characteristics and the treatment outcome were also analyzed.ResultsThe operative incision of this approach can avoid to reach the common nerve and vessel trunk.The vascular nerve bundles were protected when the deep dissections were carried on in the intermuscular septum between the medial side of gastrocnemius and semimembranosus.The vessels and nerves were protected by the stripped popliteus.Medial inferior genicular artery can be ligated when necessary.Satisfactory results were obtained in all 13 cases adopting this approach.ConclusionThe improved posteromedial approach is an effective approach for the treatment of posterior fractures of the tibial plateau，because it is less invasive，safe，simple in anatomy，direct and sufficient in exposure.

tibial plateau；fracture；posteromedial approach；applied anatomy

1008-5572(2014)05-0423-04

R683.42

：B

2013-10-28

朱敏(1979- )，男，主治醫(yī)師，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，650023。

*本文通訊作者：徐永清