支墊釘技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定骨折

常小波，羅亞平，王勤業(yè)

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，上海 201802)

支墊釘技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定骨折

常小波，羅亞平，王勤業(yè)

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，上海 201802)

目的通過分組比較研究，觀察一種支墊釘技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板在治療背側(cè)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法2008年12月至2013年2月，我科進(jìn)行的所有背側(cè)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療共107 例，其中僅應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療(A組)59 例，應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板結(jié)合支墊釘技術(shù)治療(B組)48 例。隨訪兩組患者術(shù)后掌傾角、尺偏角及Dienst功能評(píng)分等，比較兩種手術(shù)方法在治療背側(cè)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折中的療效。結(jié)果兩組患者隨訪時(shí)間8～21個(gè)月，隨訪以完成內(nèi)固定取出手術(shù)為兩組手術(shù)方法終點(diǎn)，平均14個(gè)月。術(shù)后X線片示骨折均愈合，鋼板螺釘無松動(dòng)斷裂。兩組患者掌傾角、尺偏角得到明顯改善，B組患者掌傾角改變更明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尺偏角改善兩組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后Dienst功能評(píng)估療效，兩組無明顯差異，均取得了滿意的療效。結(jié)論支墊釘技術(shù)在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定骨折的治療中對(duì)有效恢復(fù)掌傾角存在積極意義，結(jié)合鎖定鋼板可牢固維持復(fù)位，有利于患肢腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定；骨板

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見的骨折之一，占所有骨折的20%左右，隨著老齡化社會(huì)的到來，其發(fā)病率逐年升高。對(duì)于涉及關(guān)節(jié)復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)治療已成為當(dāng)今骨科的共識(shí)，其治療的目的是使腕關(guān)節(jié)能獲得充分的無痛運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定性，而治療的最終效果主要依賴于橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)的重建，包括橈骨長度恢復(fù)，關(guān)節(jié)面平整，掌傾角、尺偏角等的恢復(fù)。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)：在所有骨折類型中，背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎、骨缺損不能提供應(yīng)力側(cè)支撐者，治療上仍具有挑戰(zhàn)性[1]，特別是對(duì)于掌傾角的恢復(fù)存在一定的困難。為此，我們設(shè)計(jì)了一種支墊釘，用于恢復(fù)掌傾角，并針對(duì)此種技術(shù)的臨床療效進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2013年2月，我科進(jìn)行的所有橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療共107 例(剔除雙側(cè)骨折、使用背側(cè)鋼板、外固定支架等病患)，所有病例均隨訪至內(nèi)固定取出，均由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。其中僅應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板(locking compression plate，LCP)治療的為A組，應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板結(jié)合支墊釘技術(shù)治療的為B組。A組59 例：男23 例，女36 例；平均年齡62 歲(16～83 歲)；左27 例，右32 例；按AO/ASIF骨折分型，C1型27 例，C2型22 例，C3型10 例。B組48 例：男16 例，女32 例；平均年齡58 歲(36～80 歲)；左29 例，右19 例；按AO/ASIF骨折分型，C1型19 例，C2型20 例，C3型9 例。受傷機(jī)制均為摔傷、交通傷或重物壓傷。所以患者均為閉合新鮮骨折；手術(shù)時(shí)間為傷后4 h～5 d。

1.2 支墊釘?shù)脑O(shè)計(jì)及作用原理示意圖 我們充分利用LCP解剖鋼板的角度，根據(jù)LCP鋼板鎖定螺孔的螺紋設(shè)計(jì)了與其相匹配的支墊釘(見圖1)，通過杠桿原理，利用不同長度的支墊釘，恢復(fù)掌傾角(見圖2)。

圖1 支墊釘實(shí)物圖

a)橈骨遠(yuǎn)端骨折，短縮成角畸形 b)牽引復(fù)位 c)安放掌側(cè)鎖定鋼板及支墊釘

d)置入近端螺釘時(shí)，逐漸退出支墊釘 e)利用釘板角撬撥原理有效恢復(fù)掌傾角

圖2 支墊釘技術(shù)有效恢復(fù)掌傾角原理示意

1.3 手術(shù)方法 患者采取全麻或臂叢麻醉，仰臥于手術(shù)床，患腕置于手術(shù)臺(tái)，術(shù)中使用止血帶。所有病例均采用掌側(cè)Henrry入路，于橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入。一般遠(yuǎn)端達(dá)腕橫紋，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折嚴(yán)重，復(fù)位困難，可“S”形切開向遠(yuǎn)端延長切口。下方組織結(jié)構(gòu)只有旋前方肌，進(jìn)一步部分切斷旋前方肌遠(yuǎn)端，即可充分顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折部分。暴露骨折后可采用與閉合復(fù)位類似的手法進(jìn)行復(fù)位，必要時(shí)可采取撬撥等方法恢復(fù)關(guān)節(jié)面及塌陷骨折塊。復(fù)位滿意后牽引維持，如粉碎骨折固定不能維持者可使用克氏針自橈骨莖突臨時(shí)固定，從而恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的整體外形。C型臂機(jī)透視，觀察掌傾角、尺偏角及橈骨長度短縮情況，并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。A組：選擇長度合適的斜T型LCP置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，鋼板盡量向遠(yuǎn)端固定，以確保能固定更多骨折塊。先臨時(shí)固定滑動(dòng)孔，透視下明確鋼板位置情況，序列打入遠(yuǎn)端2～3枚鎖定螺釘，其他螺釘視骨質(zhì)疏松情況采用普通或鎖定釘。B組：首先在LCP鋼板縱行孔最遠(yuǎn)端的螺孔臨時(shí)擰入1枚螺釘，但不要擰緊，然后在LCP鋼板縱行孔最近端擰入支墊釘(見圖3)，支墊釘尖端是圓鈍，起到支墊鋼板的作用，此時(shí)，鋼板近端被抬起，抬起的高度視需要恢復(fù)掌傾角而定。矯正尺偏角后在鋼板橫臂孔中分別擰入3枚鎖定螺釘，然后在用力下壓鋼板近端的同時(shí)，緩慢退出支墊釘，使鋼板的遠(yuǎn)端緊貼橈骨的干部，利用杠桿作用復(fù)位掌傾角。然后依次擰入其余鎖定螺釘。兩組病患如有較大骨缺損，均使用人工骨移植充填缺損部位，防止遠(yuǎn)期塌陷。

圖3 支墊釘技術(shù)術(shù)中操作透視示意

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后使用1～3 d抗生素，術(shù)后3 d進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉(患肢所有關(guān)節(jié)，包括腕關(guān)節(jié))，對(duì)癥處理局部的腫脹，2周拆線，術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月隨訪，復(fù)查攝片并指導(dǎo)關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 取內(nèi)固定前(平均14個(gè)月)做評(píng)價(jià)，包括攝片測量掌傾角和尺偏角，采用Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)腕關(guān)節(jié)功能及X線片測量數(shù)據(jù)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

經(jīng)過嚴(yán)格電話隨訪及門診預(yù)約制度，兩組患者均獲得隨訪，并完成了內(nèi)固定取出手術(shù)。隨訪時(shí)間8～21個(gè)月，平均14個(gè)月。所有患者骨折均愈合，愈合時(shí)間8～12周。內(nèi)固定取出時(shí)間平均14個(gè)月。術(shù)后無骨折畸形愈合或延遲愈合，無鋼板螺釘松動(dòng)斷裂。兩組患者掌傾角、尺偏角得到明顯改善(見表1，見圖4)。B組患者與A組比較掌傾角改變更明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.62，P<0.05)，尺偏角改善兩組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.41，P>0.05)。術(shù)后按照Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，A組為：優(yōu)28 例，良26 例，可5 例，差0 例，優(yōu)良率91.53%。B組為：優(yōu)29 例，良16 例，可3 例，差0 例，優(yōu)良率93.75%。兩組無明顯差異(χ2=0.19，P>0.05)，均取得了滿意的療效。典型病例影像學(xué)資料見圖4～5。

表1 兩組患者手術(shù)前、后影像學(xué)參數(shù)比較

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端C型骨折,關(guān)節(jié)骨折塊向背側(cè)移位,下尺橈關(guān)節(jié)分離,掌傾角和尺偏角均為負(fù)角

圖5 術(shù)后正側(cè)位X線片示下尺橈關(guān)節(jié)分離已矯正,掌傾角和尺偏角恢復(fù)，內(nèi)固定物固定可靠

3 討 論

3.1 掌傾角與腕關(guān)節(jié)的功能 橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)干骺端骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，橈骨短縮較為常見，可合并掌傾角及尺偏角改變。如果沒有很好的治療，橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合，這種畸形往往造成患者腕關(guān)節(jié)功能障礙[3]。橈骨短縮對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響甚大，通過牽引等復(fù)位方法，常常可以得到很好的恢復(fù)，此時(shí)尺偏角往往隨之恢復(fù)。臨床上掌傾角的糾正比較困難且不好控制。正常人的掌傾角為10°～15°，當(dāng)掌傾角發(fā)生背傾時(shí)，腕骨和橈骨接觸面關(guān)節(jié)同時(shí)背傾，橈腕關(guān)節(jié)接觸面大幅度減少，同時(shí)力線亦發(fā)生改變，增加了橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)和尺橈關(guān)節(jié)的載荷，增加了關(guān)節(jié)面的壓力[4]。而這種變化，會(huì)降低腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，造成關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)也會(huì)縮短伸肌腱的力臂[5]。因此，在手術(shù)中注意掌傾角的糾正對(duì)術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有重要意義。

3.2 背側(cè)不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)途徑的探討 對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)途徑的選擇，有學(xué)者認(rèn)為：不同手術(shù)入路對(duì)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的療效有影響，各有優(yōu)缺點(diǎn)[6]。筆者認(rèn)為對(duì)于背側(cè)不穩(wěn)定骨折應(yīng)選擇掌側(cè)入路。背側(cè)骨折部位不穩(wěn)定，意味著背側(cè)骨折粉碎嚴(yán)重，缺少有效的固定支撐點(diǎn)，在有效復(fù)位骨折塊的同時(shí)，如何進(jìn)行鋼板的放置以及螺釘進(jìn)釘部位的選擇都將成為難題所在。另外背側(cè)入路需要切開伸肌腱支持帶、Lister結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)，造成一定的術(shù)后并發(fā)癥。而掌側(cè)入路骨面平整，骨結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，入路安全，軟組織遮蓋滿意。鎖定鋼板的低切跡、角穩(wěn)定的“內(nèi)支架”結(jié)構(gòu)為掌側(cè)入路提供了堅(jiān)強(qiáng)固定[7]，允許早期功能鍛煉，防止了遠(yuǎn)期復(fù)位角度丟失。同時(shí)筆者經(jīng)過多種手術(shù)方式的比較認(rèn)為：背側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)的完整有利于背側(cè)粉碎骨折塊的復(fù)位和維持，給手術(shù)帶來一定的方便，并為骨折愈合提供了良好血供。

3.3 鎖定鋼板與支墊釘技術(shù)結(jié)合的意義和要點(diǎn) 掌側(cè)鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)利用鋼板和鎖定螺釘之間的角穩(wěn)定性，使得鋼板螺釘形成一個(gè)整體，從而穩(wěn)定骨折斷端。但臨床工作中，手術(shù)時(shí)既要有效恢復(fù)和維持掌傾角，又要將遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定于關(guān)節(jié)軟骨下方，有一定的困難。遠(yuǎn)端鎖定螺釘常常會(huì)突破關(guān)節(jié)軟骨面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，反復(fù)操作會(huì)造成內(nèi)固定松動(dòng)。因此，有部分醫(yī)師會(huì)偏近端打入螺釘，這樣鎖定螺釘?shù)陌殉至驼苾A角的恢復(fù)就大打折扣。另外，背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎，特別是骨質(zhì)疏松患者，造成的背側(cè)及干骺端骨缺損會(huì)使鎖定鋼板無法發(fā)揮最大穩(wěn)定作用，而且還可能造成掌傾角丟失和螺釘切割關(guān)節(jié)軟骨。因此，我們考慮運(yùn)用鎖定鋼板支墊釘技術(shù)，即利用LCP釘板一體及釘板角杠桿作用來恢復(fù)掌傾角的原理，具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間縮短、恢復(fù)掌傾角肯定、減少固定失效的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)[1]。

[1]羅亞平，常小波，王勤業(yè)，等.掌側(cè)鎖定加壓鋼板結(jié)合支墊釘技術(shù)治療背側(cè)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34(3)：219-221.

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TheComparativeStudyoftheSupportStudTechniqueCombinedwithLCPFixationfortheTreatmentofDorsalInter-articularDistalRadialFracture

CHANG Xiao-bo，LUO Ya-ping，WANG Qin-ye

(Department of Orthopaedics，Nanxiang Hospital，Shanghai 201802，China)

ObjectiveTo by compare study，observed the clinical curative effect of support stud technique combined with Volar LCP fixation for the treatment of dorsal inter-articular distal radial fracture.MethodsFrom December 2008 to February 2013，107 patients were divided into two groups：Only applications LCP in the treatment group (A group，59 cases)，the application of LCP combined with support stud group (B group，48 cases).We followed-up the patients，analysed the palmar tilt，ulnar inclination and Dienst function score，evaluated the advantage of the support stud technology combined Volar LCP in the treatment of dorsal inter-articular distal radial fracture.ResultsAll the patients were followed up form 8 to 21 months (average 14 months).Postoperative X-ray showed all the fracture healed，no plate and screw broken and loosening.Patients palmar tilt，ulnar inclination had been significantly improved in both groth.There had significant improvement of group B patients with palmar tilt.Ulnar inclination improvement in the two groups was no significant difference.All patients′ Dienst score had no significant differences and achieved satisfactory results.ConclusionThe support stud technique combined with Volar LCP fixation is a safe and effective method for treat of the unstable distal radial fracture.It is more helpful for replacing，recovering the tilt and early functional.

radius distal fracture；internal fixation；bone plates

1008-5572(2014)05-0405-04

R683.42

：B

2013-11-27

常小波(1979- )，男，主治醫(yī)師，上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科，201802。