神經(jīng)重復(fù)電刺激對重癥肌無力眼肌型的診斷價(jià)值

王蓓　李六一　馮淑艷

[摘要] 目的 探討神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查在重癥肌無力（MG）眼肌型患者的診斷價(jià)值。 方法 對46例臨床擬診的重癥肌無力（MG）眼肌型患者進(jìn)行神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查，并對結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 共測試46例MG眼肌型患者，單上瞼下垂者20例，雙眼瞼下垂者19 例，復(fù)視者有3例，吞咽困難者2例，咀嚼無力2例。共對204條神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測：MG眼肌型患者在疲勞試驗(yàn)前，單獨(dú)刺激眼輪匝肌、三角肌和小指展肌RNS的陽性率分別為41.30%（19/46）、15.21%（7/46）、6.52%（3/46），3塊肌肉綜合統(tǒng)計(jì)低頻刺激的陽性率為58.69%（27/46），高頻刺激的陽性率為5%（6/46）。疲勞試驗(yàn)后眼輪匝肌、三角肌和小指展肌RNS陽性率分別為47.82%（22/46）、21.74%（10/46）、6.52%（3/46）。疲勞試驗(yàn)前后可見低頻刺激陽性率均遠(yuǎn)高于高頻刺激，且高頻刺激陽性者在低頻刺激時(shí)全部為陽性。疲勞試驗(yàn)后三角肌的RNS陽性率增加；面肌、小指展肌的RNS陽性率無明顯變化；3塊肌肉綜合統(tǒng)計(jì)低頻刺激下RNS陽性率增高。 結(jié)論 MG為神經(jīng)—肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性免疫性疾病，神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查對MG眼肌型的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)神經(jīng)電刺激；重癥肌無力眼肌型；低頻

[中圖分類號] R741.044 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）17-166-03

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic utility of repetitive nerve stimulation in ocular myasthenia gravis. Methods A total of 46 cases of clinically diagnosed with ocular myasthenia gravis were underwent RNS test， and the results were analyzed. Results In the 46 cases of ocular MG， 20 cases of single ptosis， double ptosis in 19 cases， diplopia in 3 cases； dysphagia in 2 cases and inability to chew in 2 cases. A total of 204 nerve underwent electrophysiological testing： Before ocular fatigue test， RNS positive rate was 41.30% （19/46）， 15.21% （7/46）， 6.52% （3/46）， respectively stimulating alone orbicularis muscle， deltoid and little finger abductor. Three muscles comprehensive statistics of low frequency stimulation positive rate was 58.69% （27/46）， the positive rate was 5% （6/46） of high frequency stimulation. Whileafter the fatigue test orbicularis muscle， deltoid and little finger abductor muscle RNS positive rate was 47.82% （22/46）， 21.74% （10/46 ）， 6.52% （3/46）. Visible low-frequency stimulation before and after fatigue testing positive rate is much higher than the high-frequency stimulation， and high-frequency stimulation positive stimulation at low frequencies are all positive. After fatigue test of the deltoid muscle RNS positive rate increased； Facial muscles， the little finger abductor muscle of RNS positive rate has no obvious change； 3 muscles comprehensive statistical RNS under low frequency stimulation increased positive rate. Conclusion MG is nerve-neuromuscular transmission dysfunction acquired autoimmune disease， repetitive nerve stimulation has significant value in diagnosis， differential diagnosis and guide treatment of ocular myasthenia gravis.

[Key words] Myasthenia gravis； Myasthenia of eye muscle； Low frequency

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)—肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。MG主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀減輕，眼肌型病變僅限于眼外肌，出現(xiàn)上瞼下垂和復(fù)視[1]，主要累及神經(jīng)肌肉接頭處的突觸后膜上的乙酰膽堿受體，MG的治療方法主要的有膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、胸腺切除術(shù)等方法。臨床上應(yīng)根據(jù)疾病的程度、范圍以及患者的伴隨疾病等多種因素，采用個(gè)體化的治療方案。在OMG的治療中，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇和硫唑嘌呤為主的治療手段，大多數(shù)OMG患者預(yù)后良好[2]。本研究對眼肌型重癥肌無力（ocular myasthenia gravis，OMG）患者46例進(jìn)行了神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查（repetitive nerve stimulation，RNS），旨在探討RNS對OMG的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年12月，在河南省人民醫(yī)院經(jīng)臨床診斷為OMG并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者46例，其中男26例，女20例；年齡16～67歲，其中16～58歲27例（58.7%），59～67歲19例（41.3%）；病程3～20個(gè)月；單上瞼下垂患者20例（43.48%），雙眼瞼下垂者19例（41.30%），復(fù)視者有3例（0.65%）；吞咽困難者2例（0.43%）；咀嚼無力2例（0.43%）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

由臨床醫(yī)生依據(jù)改良Ossermann分型[3]，重癥肌無力可分為Ⅰ型（眼肌型）、Ⅱa型（輕度全身型）、Ⅱb型（中度全身型）、Ⅲ型（急性重癥型）、Ⅳ型（遲發(fā)重癥型），Ⅴ型（肌萎縮型），篩選出MG I型（眼肌型）患者，臨床癥狀為非對稱性眼肌麻痹和上瞼下垂、斜視和復(fù)視，癥狀多于下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕，呈規(guī)律性晨輕暮重波動性變化，僅眼肌受累。根據(jù)典型病史，肌疲勞試驗(yàn)及藥物試驗(yàn)，血清抗乙酰膽堿受體抗體（nAchR-Ab）檢查等作出診斷。除外肌無力綜合征、多發(fā)性肌炎、周圍性面癱及其他有再生的周圍神經(jīng)疾病。

1.3 神經(jīng)電生理檢查方法

患者取平臥位，肢體放松，皮膚溫度保持在30～36℃，肌電誘發(fā)電位儀采用日本光電公司產(chǎn)肌電圖誘發(fā)電位儀MEB-9202K，選擇神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查（RNS）刺激支配神經(jīng)，刺激頻率1～20Hz，波寬0.2ms，帶通濾波2～10kHz。

刺激方法：肌肉放松狀態(tài)下分別以低頻（≤5Hz）和高頻（≥10Hz）脈沖電流分別在乳突處、Erbs點(diǎn)處及腕部，對面、腋以及尺神經(jīng)干進(jìn)行超強(qiáng)刺激，每一頻率刺激的持續(xù)時(shí)間至少達(dá)3s。少數(shù)患者在肌肉最大自主收縮1min至數(shù)分鐘后給予超強(qiáng)刺激，兩次刺激間隔時(shí)間不少于1min。204條神經(jīng)中，29條（12.8%）僅作低頻刺激，156條（76.0%）分別作高、低頻刺激，15條（4.8%）肌肉激發(fā)后再行高、低頻刺激。

刺激及記錄部位：刺激位置為神經(jīng)干，其中面神經(jīng)92條，腋神經(jīng)74條，尺神經(jīng)30條，脛神經(jīng)等神經(jīng)共8條。用0.4cm×0.6cm銀質(zhì)表面電極作記錄電極，作用電極分別置于眼輪匝肌、三角肌、以及脛前肌等肌肉的肌腹，參考電極置于肌腱處。接地電極放置于刺激電極與記錄電極之間。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

神經(jīng)電生理評價(jià)參照《臨床肌電圖學(xué)》中的RNS的異常標(biāo)準(zhǔn)[2，4]：結(jié)果判斷時(shí)，測量第一波和第五波復(fù)合肌肉動作電位的峰值，計(jì)算其變化的百分?jǐn)?shù)，衰減>15%為陽性，10%～14%為可疑陽性，<10%為陰性，測定結(jié)果以可重復(fù)出現(xiàn)為好。如無陽性改變之后被檢肌肉做強(qiáng)直收縮，被檢肌肉持續(xù)做最大對抗阻力運(yùn)動共1min，后再重復(fù)上述測試。有少數(shù)臨床疑為Eaton-Lambert綜合征患者，若圖形呈現(xiàn)遞增趨勢，則以第I波波幅與最高波波幅進(jìn)行比較，公式同上，若波幅遞增超過50%，則結(jié)果判為陽性。對需同時(shí)檢查多條神經(jīng)的患者，若其中一條結(jié)果為陽性，則可認(rèn)為該患者RNS結(jié)果陽性。

2 結(jié)果

共測試46例OMG患者，單上瞼下垂者20例，雙眼瞼下垂者19例，復(fù)視者有3例；吞咽困難者2例；咀嚼無力2例。共對204條神經(jīng)進(jìn)行神經(jīng)電生理檢測：OMG患者在疲勞試驗(yàn)前，單獨(dú)刺激眼輪匝肌、三角肌和小指展肌RNS的陽性率分別為41.30%（19/46）、15.21%（7/46）、6.52%（3/46），3塊肌肉綜合統(tǒng)計(jì)低頻刺激的陽性率為58.69%（27/46），高頻刺激的陽性率為5%（6/46）。疲勞試驗(yàn)后眼輪匝肌、三角肌和小指展肌RNS陽性率分別為47.82%（22/46）、21.74%（10/46）、6.52%（3/46）。疲勞試驗(yàn)前后可見低頻刺激陽性率均遠(yuǎn)高于高頻刺激，且高頻刺激陽性者在低頻刺激時(shí)全部為陽性。疲勞試驗(yàn)后三角肌的RNS陽性率增加；面肌、小指展肌的RNS陽性率無明顯變化；3塊肌肉綜合統(tǒng)計(jì)低頻刺激下RNS陽性率增高。

3 討論

OMG患者的主要癥狀為非對稱性眼肌麻痹和上瞼下垂，僅局限于眼外肌受累，癥狀多于下午或傍晚勞累之后加重，早晨和休息后可減輕，呈規(guī)律性晨輕暮重波動性變化，部分患者可能伴斜視和復(fù)視等癥狀。在臨床中，MG患者首發(fā)癥狀以眼部癥狀最多，肢體無力癥狀次之。而MG臨床上分型主要依賴臨床癥狀、疲勞試驗(yàn)，新斯的明試驗(yàn)，醫(yī)師對其結(jié)果的判斷主要依據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，可能導(dǎo)致準(zhǔn)確率有所下降，特別是部分MGⅡa型患者發(fā)病時(shí)，多自訴眼肌癥狀為主，忽略或否認(rèn)四肢肌力減退的癥狀，臨床表現(xiàn)與MG眼肌型癥狀相似，容易造成臨床誤診。

低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激是臨床上較為常用的客觀的電生理學(xué)檢查手段[5-7]，當(dāng)針對MG患者行該檢查，如果給予2-3HZ的重復(fù)刺激可見肌細(xì)胞釋放的乙酰膽堿量子數(shù)目逐漸減少，導(dǎo)致最初較低的終板電位（EPP）波幅進(jìn)一步減低。連續(xù)刺激時(shí)，肌纖維數(shù)逐漸增加，則EPP不足以使膜電位達(dá)到臨界水平，這樣就導(dǎo)致了復(fù)合肌肉動作電位波幅減低[8]，使用這項(xiàng)檢查可有效的證實(shí)MG的診斷[9]。雖然電生理檢查中，RNS陽性率較單纖維肌電圖稍低，但其具有設(shè)備相對簡單、操作容易、對患者損傷小等特點(diǎn)而在臨床上廣泛應(yīng)用[10-11]。

明確受累肌群對判斷MG的臨床分型很關(guān)鍵，還可為選擇治療方案提供參考[12]。張麗香等[13]研究發(fā)現(xiàn)，針對MG患者而言，在同一臨床類型中，三角肌的RNS檢查陽性率遠(yuǎn)大于眼輪匝肌及小指展肌。而本組病例中選擇的是臨床上診斷為OMG患者，有部分患者通過RNS檢查，被糾正為MGⅡa型，而且在RNS檢查過程中刺激頻率、部位及肌肉疲勞與否均對RNS結(jié)果有顯著影響。所以為提高陽性檢出率，可通過提高被檢肢體的皮溫，行疲勞試驗(yàn)或多選近端肌等手段。特別是在檢查肌群的部位、數(shù)量上，應(yīng)該系統(tǒng)地進(jìn)行選擇，方可發(fā)現(xiàn)潛在的受累肌群，修正眼肌型和全身型的判斷。

綜上所述，MG為神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性免疫性疾病，對懷疑OMG的患者系統(tǒng)地進(jìn)行RNS檢查，為簡便、有效的篩查方法，并需結(jié)合其他檢查結(jié)果，與MG全身型或其他疾病區(qū)別開來。選擇該項(xiàng)檢查對于對OMG的診斷、指導(dǎo)治療有重要價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈建平，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：360-365.

[2] 俞寧，謝炳均.眼肌型重癥肌無力的治療和預(yù)后[J].國際眼科縱覽，2009，33（2）：135-138.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組，中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫學(xué)分會.中國重癥肌無力診斷和治療專家共識[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18（5）：368-372.

[4] 劉娜，張哲成，鄭麗娜，等.腕管綜合征患者尺神經(jīng)功能的神經(jīng)電生理評價(jià)[J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46（12）：836-839.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運(yùn)動障礙學(xué)組.肌張力障礙診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志， 2008，41（8）：570-573.

[6] 王琳，萬新華.對《肌張力障礙診斷與治療指南》的解讀[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2009，9（3）：216-220.

[7] 陳玉萍，王衛(wèi)，魏東寧.低頻重復(fù)電刺激檢查在重癥肌無力診斷中的臨床意義[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（17）：1178-1180.

[8] 木村淳.神經(jīng)肌肉疾病電診斷學(xué)原理與實(shí)踐[M].第3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2008：205

[9] 殷劍，王翠娣，文詩廣，等.輔助檢查方法對新發(fā)病重癥肌無力的診斷價(jià)值[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，16（2）：94-96.

[10] 韋朝霞，莫綺嫻，祁風(fēng)，等.重復(fù)神經(jīng)電刺激疲勞試驗(yàn)在全身型重癥肌無力中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（2）：191-193.

[11] 梁銀杏，陳子怡，葛輝，等.神經(jīng)電生理檢查判斷眼肌型重癥肌無力的敏感度分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2010，18（4）：407-409.

[12] 劉培，李海峰，高翔，等.系統(tǒng)化臨床檢查對重癥肌無力受累范圍和分型判斷的價(jià)值[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2013，20（4）：241-245.

[13] 張麗香，李曉峰，李呂力，等.重癥肌無力患者重復(fù)電刺激、血清白介素-6、白介素-18水平與臨床絕對評分的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（14）：2561-2563.

（收稿日期：2014-04-21）