手術(shù)治療老年肺鱗狀細胞癌患者的預(yù)后研究＊

李 偉，譚曉剛

（1.河南省南陽市中心醫(yī)院胸外科 473009；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京100021）

肺癌是一種發(fā)病率與病死率最高的癌癥，并且不斷上升，老年患者占一半以上，是老年患者癌發(fā)相關(guān)疾病而導(dǎo)致死亡的主要因素，研究發(fā)現(xiàn)吸煙是肺癌發(fā)生的重要危險因素［1－2］。治療肺鱗狀細胞癌主要方式是肺切除術(shù)，對于確診時處于晚期的患者來說，化療是重要的治療手段，對一般情況尚可的老年患者給予合適的化療，有利于延長生存期［3－6］。而且，鱗狀細胞癌對放療敏感，在腫瘤早期階段具有合適的手術(shù)機會，在其晚期可以行放、化療等輔助治療［7］。隨著靶向治療進入非小細胞肺癌的治療中，其肺癌患者預(yù)后的生存率得到相應(yīng)地提高，但是專門有關(guān)鱗狀細胞癌的治療效果以及其療效對非小細胞肺癌預(yù)后生存率影響的報道較少。本研究通過對肺鱗狀細胞癌患者行手術(shù)切除術(shù)，分析術(shù)前臨床表現(xiàn)、術(shù)后治療方案等對患者預(yù)后生存率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月至2008年5月河南省南陽市中心醫(yī)院收治的肺鱗狀細胞癌患者210例，其中男169例，女41例；年齡61～78歲，平均（68.5±20.2）歲；有吸煙史者共167例（79.5%）。根據(jù)2009年國際肺癌研究協(xié)會的TNM分期對所有患者重新進行分期診斷，術(shù)前均行CT和縱隔鏡檢查，根據(jù)患者的CT和縱隔鏡檢查結(jié)果判定縱隔淋巴結(jié)異常程度，共分4組：（1）未見腫大（縱隔淋巴結(jié)未見異常）94例；（2）單組淋巴結(jié)腫大（單個淋巴結(jié)短徑大于10mm）60例；（3）多組不融合腫大（多組淋巴結(jié)且彼此之間不融合成團，并有2個及以上的淋巴結(jié)短徑大于10mm）52例；（4）多組融合腫大（多組縱隔淋巴結(jié)融合）4例。

1.2 方法 所有患者行不同術(shù)式的外科治療，所有術(shù)式與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)合。術(shù)后行放療或化療兩種不同的輔助治療。其中，針對原發(fā)灶瘤床、縱隔與肺門行放療；化療方案主要是包括紫杉醇聯(lián)合順鉑或卡鉑及吉西他濱聯(lián)合順鉑等?；颊呒凹覍倬私馐中g(shù)與輔助治療風(fēng)險，并簽署知情同意書。采用門診及電話隨訪。無失訪者，2013年5月1日截止隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以表示，計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用Kaplan－Meier法比較生存率（Log－rank檢驗）、逐步Cox回歸進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者1、3、5年生存率情況 無手術(shù)死亡者?；颊咝g(shù)后1、3、5年生存率分別為89.0%、68.6%、56.2%；TNM 分期的Ⅰ期患者1、3、5年生存率為97.3%、82.4%、70.5%，Ⅱ期為92.2%、73.4%、61.4%，Ⅲ a期為77.8%、50.0%、39.5%。

2.2 肺鱗狀細胞癌預(yù)后的單因素分析 患者術(shù)前是否有吸煙史、縱隔淋巴結(jié)異常程度、TNM分期以及清掃淋巴結(jié)的組數(shù)、縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)對肺鱗狀細胞癌患者生存率的影響顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。然而，性別、腫瘤的部位、術(shù)式、術(shù)后輔助治療以及淋巴結(jié)清掃部位對患者生存率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 Kaplan－Meier法對肺鱗狀細胞癌預(yù)后的單因素分析

續(xù)表1 Kaplan－Meier法對肺鱗狀細胞癌預(yù)后的單因素分析

2.3 Cox回歸分析肺鱗狀細胞癌預(yù)后的影響因素 對單因素分析肺鱗狀細胞癌預(yù)后影響顯著的因素采用逐步回歸法進行Cox模型分析結(jié)果，見表2。有無吸煙史（χ2＝16.198，P＝0.000）、術(shù)前縱隔淋巴結(jié)異常程度（χ2＝8.873，P＝0.003）、TNM分期（χ2＝18.718，P＝0.000）、縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)（χ2＝4.897，P＝0.027）是肺鱗狀細胞癌患者預(yù)后的影響因素。

表2 Cox回歸分析肺鱗癌患者預(yù)后影響因素

3 討 論

本研究通過對老年肺鱗狀細胞癌患者術(shù)前檢查縱隔淋巴結(jié)異常程度，并進行TNM分期，術(shù)后隨訪，分析老年肺鱗狀細胞癌患者預(yù)后的生存率及影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有無吸煙史、術(shù)前縱隔淋巴結(jié)異常程度、TNM分期、縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)是肺鱗癌患者預(yù)后的影響因素。

本研究210例老年肺鱗癌患者3年生存率為68.60%，與已有研究生存率（45.00%～69.00%）的結(jié)果基本一致［8－9］。不同的TNM分期，患者的生存率不同，Ⅰ期患者1、3、5年生存率最高，其次是Ⅱ期患者的，最低的是Ⅲa期患者的，這與已有研究結(jié)果一致［10］。不同的TNM分期患者的生存率不同，從Ⅰ期到Ⅲ期患者的死亡危險依次增大，以往研究發(fā)現(xiàn)，TNM分期是癌癥患者預(yù)后的一種主要影響因素，準(zhǔn)確的TNM分期能夠指導(dǎo)醫(yī)療人員制定個體化的手術(shù)方案與術(shù)后輔助治療，有利于分析預(yù)后以及臨床研究的比較，在一定程度上預(yù)測患者的預(yù)后［11］。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前有無吸煙史、縱隔淋巴結(jié)異常程度、TNM分期、清掃淋巴結(jié)的組數(shù)與縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)對肺鱗狀細胞癌患者生存率的影響顯著。逐步Cox回歸發(fā)現(xiàn)，有無吸煙史、術(shù)前縱隔淋巴結(jié)異常程度、TNM分期以及縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)是肺鱗狀細胞癌患者預(yù)后的影響因素。吸煙不僅是肺鱗狀細胞癌發(fā)生的危險因素，而且是患者預(yù)后的危險因素［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，有吸煙史的肺鱗狀細胞癌患者的病死率是不吸煙患者的4倍以上。術(shù)前縱隔淋巴結(jié)異常程度越嚴(yán)重，肺鱗癌患者的死亡危險越大，由此表明術(shù)前影像檢查縱隔淋巴結(jié)異常程度的重要性，確定縱隔淋巴結(jié)腫大程度有助于對老年肺鱗狀細胞癌患者進行準(zhǔn)確的TNM分期。雖然單因素分析結(jié)果顯示，清掃淋巴結(jié)的組數(shù)對肺鱗狀細胞癌患者生存率影響顯著，但是在逐步Cox篩選后的最佳模型中淋巴結(jié)清掃組數(shù)被剔除（P≤0.05變量進入模型；P＞0.1，剔除變量），這說明淋巴結(jié)清掃組數(shù)對肺鱗狀細胞癌患者預(yù)后的生存率影響作用不明顯，對患者的生存率提高效果不明顯，但是縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)其對肺鱗狀細胞癌患者生存率影響顯著，這提示縱隔淋巴結(jié)清掃組數(shù)會影響肺鱗狀細胞癌患者預(yù)后的生存狀況。Darling等［12］研究認(rèn)為，清掃淋巴結(jié)的組數(shù)有利于術(shù)后準(zhǔn)確的TNM分期，由此，在老年肺鱗狀細胞癌患者的治療中清掃淋巴結(jié)，尤其是縱隔淋巴結(jié)的清掃是非常必要的，清掃的組數(shù)越多，就越有利于患者的預(yù)后。然而，腫瘤的部位、術(shù)式、術(shù)后輔助治療、淋巴結(jié)清掃部位對患者預(yù)后生存沒有明顯的影響。

綜上所述，在對老年人肺鱗狀細胞癌患者治療中要控制吸煙，吸煙會增大預(yù)后死亡危險；術(shù)前準(zhǔn)確的TNM分期對制定個體化的手術(shù)方式與輔助治療方案的選擇有指導(dǎo)作用，是預(yù)后生存的影響因素；縱隔淋巴結(jié)清掃的組數(shù)越多，越有利于老年人肺鱗狀細胞癌患者的預(yù)后。

［1］李才，田作春，朱永德.老年非小細胞肺癌外科治療216例臨床分析［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32（2）：269－271.

［2］杜華貞，李維山，張印坡.肺鱗癌組織中人乳頭狀瘤病毒DNA的分型檢測及臨床意義［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（12）：1368－1369.

［3］蔣朝旭，蔣紹仟.107例早期支氣管黏膜內(nèi)微小肺癌的纖維支氣管鏡檢查分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（27）：2836－2838.

［4］江波，趙金奇，何文杰.化療對老年晚期非小細胞肺癌療效及預(yù)后的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31（23）：4549－4550.

［5］Ganti AK，Weir AB，Hurria A.Treatment of non－small cell lung cncer in the older patient［J］.J Natl Compr Canc Netw，2012，10（2）：230－239.

［6］Fang G，Brooks JM，Chrischilles EA.Apples and oranges？Interpretations of risk adjustment and instrumental variable estimates of intended treatment effects using observational data［J］.Am J Epidemiol，2012，175（1）：60－65.

［7］姜力豪，任慶蘭.鼠雙微染色體2基因?qū)[狀細胞癌預(yù)后評估的研究進展［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（8）：952－954.

［8］岳東升，車娟娟，李躍，等.肺鱗狀細胞癌450例預(yù)后分析［J］.中華外科雜志，2013，51（2）：161－165.

［9］Berghmans T，Pasleau F，Paesmans M，et al.Surrogate markers predicting overall survival for lung cancer：ELCWP recommendations［J］.Eur Respir J，2012，39（1）：9－28.

［10］Maniwa T，Okumura T，Isaka M，et al.Recurrence of mediastinal node cancer after lobe－specific systematic nodal dissection for non－small－cell lung cancer［J］.Eur J Cardiothor Surg，2013，44（1）：e59－64.

［11］吳梅娜，王玉艷，安彤同，等.541例女性晚期非小細胞肺癌患者的預(yù)后因素分析［J］.中國肺癌雜志，2011，14（3）：245－250.

［12］Darling GE，Allen MS，Decker PA，et al.Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0or N1（less than hilar）non－small cell carcinoma：Results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030Trial［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（3）：662－670.