多學(xué)科聯(lián)合會診制度的實踐與探討

貢冰峰等

[摘要] 根據(jù)平時工作的積累，分析多學(xué)科聯(lián)合會診發(fā)揮的積極作用和存在的突出問題，提出為提高醫(yī)療質(zhì)量，科主任應(yīng)確實負(fù)起全科的醫(yī)療管理責(zé)任，醫(yī)務(wù)人員需提高與患者或家屬的溝通能力，確實提高多學(xué)科聯(lián)合會診內(nèi)涵質(zhì)量，規(guī)范書寫多學(xué)科聯(lián)合會診記錄，按普通急會診的時限要求組織急診多學(xué)科聯(lián)合會診。認(rèn)為，多學(xué)科聯(lián)合會診在提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

[關(guān)鍵詞] 多學(xué)科會診；制度；實踐；探討

[中圖分類號] R197.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）08（b）-0154-03

[Abstract] According to the usual accumulation of work，analyzes the positive effect and existing problems of multidisciplinary consultation.To improve the quality of medical treatment，the directors of department should really take full responsibility of medical management，medical staff should improve the ability of communication with patients or their family members，indeed improve the connotation quality of multidisciplinary consultation，standard writing multidisciplinary consultation records，the organization of emergency multidisciplinary consultation by ordinary urgent consultation time limit.Think，multidisciplinary consultation will play an increasingly important role to improve quality of care and ensure medical safety.

[Key words] Multidisciplinary consultation；System；Practice；Discussion

會診制度是主要的醫(yī)療核心制度，會診質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。三個或三個以上學(xué)科同時參與的會診為多學(xué)科聯(lián)合會診，對疑難危重病例往往需要多學(xué)科聯(lián)合會診來制訂相應(yīng)的診斷和治療方案。本院2009年8月～2014年5月共組織多學(xué)科聯(lián)合會診580余次，作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要抓手，多學(xué)科聯(lián)合會診對提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療隱患發(fā)揮了重要作用。

1 多學(xué)科聯(lián)合會診的做法

1.1 會診申請

在提出多學(xué)科聯(lián)合會診前，患者所在科室首先組織全科進行病例討論，重點在診斷、治療和預(yù)后方面認(rèn)真進行討論，明確是否需要多學(xué)科聯(lián)合會診。確需多學(xué)科聯(lián)合會診的病例，首先由所在醫(yī)療小組提出申請，所在科室科主任簽發(fā)會診申請單并將會診申請單送達(dá)醫(yī)務(wù)處。

1.2 會診組織

醫(yī)務(wù)處根據(jù)病情，統(tǒng)一安排會診時間和參加會診的專家，會診專家為所在學(xué)科高年資副高以上專業(yè)技術(shù)骨干，包括影像科室、臨床藥學(xué)專家，特殊情況可請院外專家一同會診，醫(yī)務(wù)處派管理專家全程參與會診。

1.3 會診過程

首先，由分管床位的高年資主治醫(yī)師以上人員匯報病史，杜絕研究生、實習(xí)醫(yī)師和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師匯報病史，病史匯報要歸納出病史特點、病情演變過程、目前病情以及需會診解決的問題；其次，各位專家和醫(yī)務(wù)處管理專家在進行必要的病史追問和查體后依次發(fā)言，最后主持人總結(jié)發(fā)言。

1.4 會診后跟蹤

會診后醫(yī)務(wù)處通過電子病歷等醫(yī)院信息系統(tǒng)跟蹤會診記錄書寫、會診意見執(zhí)行等情況，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室并督促整改。

2 多學(xué)科聯(lián)合會診發(fā)揮的積極作用

2.1 有利于疑難危重病例的正確診斷和治療

醫(yī)生的專業(yè)局限性以及醫(yī)生臨床思維的局限性是發(fā)生誤診誤治的兩大主要原因[2]，多學(xué)科聯(lián)合會診集中了多位跨學(xué)科專家的意見，可以最大限度地避免專業(yè)局限性和臨床思維的局限性，使診斷和治療盡量符合疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，提高了醫(yī)療質(zhì)量。本院影像科專家參加會診，使得臨床和醫(yī)技科室良性互動，特別是對腫瘤患者分期的判斷，有利于手術(shù)方式的選擇和預(yù)后判斷。影像科專家現(xiàn)場讀片，及時修正影像診斷，對提高影像科的診斷水平以及參與會診人員的讀片能力均起到了較好的促進作用。典型病例：經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合會診，相關(guān)專家群策群力，選擇最佳手術(shù)方案，圍術(shù)期精心組織，充分準(zhǔn)備，使87歲高齡胰腺炎、膽結(jié)石、腦梗死合并阿爾茨海默病患者痊愈出院。

2.2 有利于合理用藥和規(guī)范?？浦委?/p>

目前全球超過五成的藥品處方不合理，一半患者未能正確合理地服用藥物，這不僅嚴(yán)重浪費醫(yī)療資源，危害患者健康，更導(dǎo)致患者對醫(yī)療機構(gòu)的不信任[3]，臨床藥師參與會診，有利于指導(dǎo)臨床合理用藥，特別是抗生素的合理應(yīng)用。本院為綜合性三甲醫(yī)院，專科醫(yī)院專家一同參加會診，使得本院多學(xué)科聯(lián)合會診更趨完善。典型病例：男性，57歲，為乙型肝炎后肝硬化、門脈高壓、脾功能亢進、上消化道出血、精神分裂癥、慢性腎功能不全患者?；颊卟∏閺?fù)雜，對肝病科和精神科問題，請鎮(zhèn)江市第三人民院（傳染病醫(yī)院）和鎮(zhèn)江市精神衛(wèi)生中心專家一起參加本院組織的多學(xué)科聯(lián)合會診，進一步完善了該病例的診斷和治療措施，?？浦委煾右?guī)范合理。

2.3 有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系endprint

在現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，面對疑難危重病例，特別是當(dāng)療效不佳時，當(dāng)事醫(yī)師往往顧慮較多，不能放手開展工作。在會診結(jié)束時職能部門人員一起參與醫(yī)患溝通，取得患者和家屬的理解和支持，醫(yī)患雙方共同努力，爭取最佳的醫(yī)療效果，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。典型病例：經(jīng)過七次多學(xué)科聯(lián)合會診，本院成功救治死亡率極高的剖宮產(chǎn)術(shù)后羊水栓塞的產(chǎn)婦，現(xiàn)母子平安，醫(yī)患關(guān)系和諧。

3 多學(xué)科聯(lián)合會診的突出問題

3.1 科室重視程度不夠，會診準(zhǔn)備不充分

工作繁忙是準(zhǔn)備不充分的主要借口，住院患者多的科室，往往疑難危重的病例相對多，如本院的普外科、骨科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、綜合ICU等科室，認(rèn)為科室管理不到位是主要原因。特別是部分科主任有自己的醫(yī)療小組，他們忙于本小組的醫(yī)療工作，對本科室其他醫(yī)療小組的醫(yī)療情況了解較少；少數(shù)科主任業(yè)務(wù)水平不能服眾或管理水平有待提高，科室醫(yī)療小組自成一體，遇到難以處理的疑難危重病例也不向科主任匯報；少數(shù)醫(yī)療小組組長甚至為了所謂的“面子問題”刻意隱瞞病情，在出現(xiàn)醫(yī)療并發(fā)癥或不良療效且醫(yī)療小組實在處理不了時才不得不請求科室和醫(yī)院的會診。這些問題往往使得疑難危重病例在科室內(nèi)未進行認(rèn)真討論的情況下，由床位醫(yī)師寫一個多學(xué)科聯(lián)合會診申請單，匆匆請科主任簽名后直接送醫(yī)務(wù)處，影響了會診質(zhì)量。

3.2 會診流于形式，內(nèi)涵質(zhì)量不高

有部分病例診斷明確，治療手段有限，預(yù)后不佳，科室申請多學(xué)科聯(lián)合會診的目的主要是需要多學(xué)科聯(lián)合會診這一形式，以減輕醫(yī)療小組和科室的壓力；部分病例病情不復(fù)雜，但牽涉的科室較多，為圖方便請醫(yī)務(wù)處組織多學(xué)科聯(lián)合會診；有些病例在治療期間患方已經(jīng)表達(dá)了不滿情緒，有發(fā)生醫(yī)療糾紛的隱患，科室在形式上完善診斷治療過程，為化解醫(yī)患矛盾和日后處理醫(yī)療糾紛創(chuàng)造條件。這些會診在一定程度上浪費了有限的專家資源，會診內(nèi)涵質(zhì)量也不高。

3.3 會診記錄書寫不規(guī)范

原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]11號）對醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合會診記錄書寫未作規(guī)定，《江蘇省病歷書寫基本規(guī)范》則較為籠統(tǒng)[4]。多學(xué)科聯(lián)合會診記錄主要存在書寫格式不統(tǒng)一、書寫項目和內(nèi)容不完整、書寫和主持人審簽不及時、會診內(nèi)涵質(zhì)量不高等缺陷。少部分科室對會診的重要性認(rèn)識不足，甚至在會診以后未書寫多學(xué)科聯(lián)合會診記錄。

4 落實多學(xué)科聯(lián)合會診制度的建議

4.1 科主任應(yīng)確實負(fù)起全科的醫(yī)療管理責(zé)任

醫(yī)院實行的是院科二級負(fù)責(zé)制，科主任必須統(tǒng)籌全科的醫(yī)療管理工作，不應(yīng)該局限在具體的醫(yī)療小組內(nèi)，應(yīng)將工作重點放在疑難危重病例的診斷與治療上，了解每一位疑難危重病例的病情，在科室充分討論的前提下根據(jù)病情及時提出多學(xué)科聯(lián)合會診。

4.2 醫(yī)務(wù)人員需提高與患者或家屬的溝通能力

相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平的同時，應(yīng)加強與患者及其家屬的溝通，與患者交心，使他們了解在科技發(fā)達(dá)的當(dāng)下，醫(yī)療技術(shù)并不能包治百病，真正理解“有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰”這句名言的深刻含義，力爭使有關(guān)問題在科內(nèi)得到妥善解決，減少不必要的多學(xué)科聯(lián)合會診。

4.3 確實提高多學(xué)科聯(lián)合會診內(nèi)涵質(zhì)量

科室在會診前對病例進行充分討論，一些亞?？茊栴}和少見問題事先與相關(guān)專家溝通是提高多學(xué)科聯(lián)合會診內(nèi)涵質(zhì)量的前提?，F(xiàn)場會診時參加多學(xué)科聯(lián)合會診的專家在聽取病情回報后必須到床邊進行必要的病史追問和查體，避免只聽匯報和查看病歷及相關(guān)資料后就發(fā)言。專家發(fā)言除了依據(jù)專業(yè)知識外，還應(yīng)有強烈的責(zé)任感，為了患者的健康而敢于承擔(dān)責(zé)任。職能部門應(yīng)派出業(yè)務(wù)和管理能力強，有一定資歷，并和臨床醫(yī)技科室溝通良好的管理專家參加會診，職能部門結(jié)合具體病例重點在核心制度的落實和科室間團結(jié)協(xié)作方面發(fā)言?？疲ǜ保┲魅我粩嗵岣咦陨淼臉I(yè)務(wù)和管理水平，在主持多科會診的過程中，不斷提高自己處理復(fù)雜問題的能力。

4.4 規(guī)范書寫多學(xué)科聯(lián)合會診記錄

需多學(xué)科聯(lián)合會診的疑難危重病例是發(fā)生醫(yī)療糾紛的高危病例，多學(xué)科會診記錄作為重要的法律文書，應(yīng)統(tǒng)一書寫格式，明確書寫標(biāo)題和記錄時間，準(zhǔn)確書寫會診時間和地點，完整記錄會診參加人員、主持人和記錄者，及時完成多學(xué)科聯(lián)合會診記錄，避免反復(fù)修改會診記錄內(nèi)容，注重多學(xué)科會診記錄的內(nèi)涵質(zhì)量[5]。

4.5 按普通急會診的時限要求組織急診多學(xué)科聯(lián)合會診

按原衛(wèi)生部規(guī)定，科間急會診應(yīng)在10 min內(nèi)到達(dá)，普通會診在48 h內(nèi)完成。多學(xué)科聯(lián)合會診要求高年資副高以上醫(yī)師資質(zhì)，會診的學(xué)科又較多，按普通急會診的時限要求組織急診多學(xué)科聯(lián)合會診有一定的難度，而需要緊急組織多學(xué)科聯(lián)合會診的病例均為高度危險病例。為搶救患者的需要，醫(yī)務(wù)處管理專家在接到電話通知后，首先通知相關(guān)緊急科室值班人員按急會診要求到達(dá)現(xiàn)場參與搶救，如氣管插管、抗休克、維護重要臟器功能等。在搶救的同時通知多學(xué)科專家到現(xiàn)場參與會診討論并制訂后續(xù)的搶救方案。這樣既爭取了搶救時間，又提高了會診質(zhì)量。本院急診多學(xué)科聯(lián)合會診在搶救急危重患者方面發(fā)揮了積極作用，如搶救因多發(fā)性肌炎、肺部感染入住風(fēng)濕科，住院期間發(fā)生呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者和房室全能型心臟起搏器（DDD）植入術(shù)后3個月因起搏器電極導(dǎo)致心房穿孔破裂出血、失血性休克的患者。

目前，我國衛(wèi)生事業(yè)改革已經(jīng)進入深水區(qū)，其宗旨是為了滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)的需求。在現(xiàn)有的醫(yī)療大環(huán)境下，雖然公立醫(yī)院的發(fā)展要依賴經(jīng)濟效益，但公立醫(yī)院的最終財務(wù)目標(biāo)不是利潤最大化，而是讓患者享受高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，同時要將社會效益放在首位[6]。文獻對其他所有制醫(yī)院社會效益問題討論得較少。認(rèn)為，無論怎樣改革，公立醫(yī)院、私立醫(yī)院以及目前正在討論的混合所有制醫(yī)院都應(yīng)該將社會效益放在首位，向患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是各級各類醫(yī)院關(guān)注的重點和努力的方向。隨著醫(yī)院功能定位和患者流向的進一步明確，相關(guān)法律、法規(guī)和配套措施進一步完善和落實，三甲綜合醫(yī)院將收治更多的疑難、危重及手術(shù)級別高、風(fēng)險大的患者。通過高質(zhì)量的會診，能提高診斷符合率、臨床好轉(zhuǎn)治愈率、縮短平均住院日和降低平均住院費用[7]，隨著會診制度關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的加強和精細(xì)化改進[8-9]，多學(xué)科聯(lián)合會診在提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

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（收稿日期：2014-06-04 本文編輯：郭靜娟）endprint