鎖定鋼板結(jié)合張力帶鋼絲治療肱骨近端骨折

王小武，張鵬

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000)

鎖定鋼板結(jié)合張力帶鋼絲治療肱骨近端骨折

王小武，張鵬

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北十堰442000)

目的探討應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶對(duì)老年肱骨近端粉碎性骨折進(jìn)行復(fù)位固定的臨床療效。方法應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶對(duì)28 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者進(jìn)行復(fù)位固定，NeerⅢ型23 例，Ⅳ型5 例。結(jié)果患者均獲隨訪，時(shí)間為10～24個(gè)月，平均(11±3)個(gè)月。骨折均完全愈合，根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)19 例，良6 例，差3 例。結(jié)論鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶治療老年肱骨近端粉碎性骨折，復(fù)位固定確切，有利于關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，療效滿意。

肱骨近端粉碎性骨折；鎖定鋼板；鋼絲；張力帶；骨折固定術(shù)

肱骨近端骨折是老年人繼髖部骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折之后最常見(jiàn)的骨折[1]，由于其骨折類型復(fù)雜，大多伴有明顯移位或肩袖損傷，治療不當(dāng)易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，是創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)之一。自2008年1月至2011年1月，我院對(duì)28 例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶進(jìn)行固定，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組28 例，男7 例，女21 例；年齡63～87 歲，平均(76±2) 歲。其中交通事故傷6 例，高處墜落傷5 例，意外摔傷16 例，重物壓砸傷1 例。所有患者均為閉合性損傷。根據(jù)Neer分型，Ⅲ型23 例，Ⅳ型5 例。伴隨內(nèi)科疾?。盒难芗膊? 例，糖尿病7 例，呼吸系統(tǒng)疾病3 例，腦血管疾病2 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，并對(duì)伴隨疾病進(jìn)行相應(yīng)治療。復(fù)查肩關(guān)節(jié)CT及CT下三維重建。對(duì)骨折進(jìn)行Neer分型，給予適當(dāng)?shù)南[治療，相應(yīng)關(guān)節(jié)超肩夾板外固定，急診手術(shù)或待關(guān)節(jié)腫脹減輕后擇期進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻或臂叢麻醉，患者仰臥位，相應(yīng)關(guān)節(jié)墊高。手術(shù)取三角肌胸大肌間溝入路，鈍性分開(kāi)肌肉進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈并將其向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，術(shù)中視具體情況，必要時(shí)適當(dāng)切斷三角肌鎖骨部，以顯露肱骨近端。骨折近端組織盡量少剝離，術(shù)中徹底沖洗清除骨折端積血，仔細(xì)探查骨折移位情況，特別要注意大結(jié)節(jié)的位置及穩(wěn)定性。術(shù)中先將肱骨頭及肱骨干的內(nèi)側(cè)壁復(fù)位，以恢復(fù)頸干角；后以結(jié)節(jié)間溝和大結(jié)節(jié)為標(biāo)志，復(fù)位肱骨外側(cè)壁，以恢復(fù)肱骨頭的后傾角。術(shù)中視骨缺損情況，必要時(shí)考慮取自體髂骨進(jìn)行肱骨頭內(nèi)植骨。本組有19 例患者因骨質(zhì)疏松，骨折復(fù)位后有骨缺損，術(shù)中取自體髂骨植骨。骨折基本復(fù)位后，用克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，將適當(dāng)長(zhǎng)度的肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨近端外側(cè)，離大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后1 cm，置導(dǎo)向器、鉆孔、擰入鎖定螺釘，在擰入肱骨頭螺釘后，應(yīng)反復(fù)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并仔細(xì)體會(huì)有無(wú)摩擦感，防止螺釘穿出關(guān)節(jié)面。在骨折線遠(yuǎn)端3 cm處肱骨干鉆橫行骨孔，分別用1根胸骨鋼絲上端穿過(guò)肩袖組織，另1根胸骨鋼絲上端穿過(guò)大結(jié)節(jié)，2根鋼絲下端共同穿過(guò)骨孔，從鋼板外側(cè)對(duì)肩袖及大結(jié)節(jié)進(jìn)行“8”字張力帶固定。術(shù)畢沖洗術(shù)腔，放置引流管1根，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流管，對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)的屈伸、外展康復(fù)鍛煉，隨著切口疼痛減輕，在配合上肢肌力鍛煉的同時(shí)，逐漸加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度，術(shù)后14 d關(guān)節(jié)被動(dòng)外展應(yīng)達(dá)到90°。術(shù)后4周開(kāi)始，以肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉為主。在此過(guò)程中，患肢應(yīng)用頸腕帶懸吊。

典型病例為一67 歲女性患者，肱骨近端粉碎性骨折，肱骨頭外翻脫位，大結(jié)節(jié)撕脫骨折，Neer分型為Ⅲ型。術(shù)后骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定鋼板及鋼絲位置較好。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

圖1 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖2 術(shù)前患者肩關(guān)節(jié)CT三維重建

圖3 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X線片

圖4 肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

2 結(jié) 果

28 例均獲隨訪，時(shí)間為10～24個(gè)月，平均(11±3)個(gè)月。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)X線片檢查，隨訪過(guò)程中患者均未出現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)斷裂及骨折再移位等情況，所有患者骨折均完全愈合，愈合時(shí)間3～9個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死病例。術(shù)后關(guān)節(jié)功能按Neer評(píng)分法：優(yōu)19 例，良6 例，差3 例，優(yōu)良率89.3%。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端粉碎性骨折主要治療方案

3.1.1 保守治療 給予骨折進(jìn)行初步手法復(fù)位，超肩夾板外固定或者頸腕帶懸吊。此方法對(duì)于NeerⅢ型和Ⅳ型粉碎性骨折，手法很難使骨折塊進(jìn)行復(fù)位，容易導(dǎo)致骨折畸形愈合、肩關(guān)節(jié)黏連、肱骨頭壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

3.1.2 骨折透視下復(fù)位克氏針固定 此方法對(duì)于伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法采取開(kāi)放性手術(shù)的患者，可以對(duì)骨折進(jìn)行初步復(fù)位固定，緩解患者骨折部位疼痛，對(duì)改善生活質(zhì)量有一定效果，但遠(yuǎn)期療效尚不明確。

3.1.3 骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 對(duì)于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折，只有手術(shù)才能對(duì)骨折塊進(jìn)行盡可能的解剖復(fù)位，并進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，才能對(duì)以后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)[2]。

3.1.4 人工肱骨頭置換 對(duì)于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折Hoellen等總結(jié)指出，采用內(nèi)固定和人工肱骨頭置換治療，在術(shù)后1年的隨訪結(jié)果相近，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，內(nèi)固定雖然存在著肱骨頭壞死、骨折延遲愈合、畸形愈合等并發(fā)癥，但仍然有較好的關(guān)節(jié)功能[3]。而人工肱骨頭置換有遠(yuǎn)期假體松動(dòng)、老年人對(duì)功能訓(xùn)練過(guò)程中的認(rèn)知接收程度、肌肉張力等差異，都將影響治療效果[4]；并且人工肱骨頭置換對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高，人工假體費(fèi)用較高，且老年患者多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等，對(duì)手術(shù)的耐受力較低，故對(duì)選擇人工肱骨頭置換術(shù)應(yīng)十分慎重。因此，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)于NeerⅢ型和Ⅳ型的肱骨近端粉碎性骨折無(wú)疑是較好的選擇。

3.2 鎖定鋼板結(jié)合“8”字鋼絲張力帶在治療老年肱骨近端粉碎性骨折中的體會(huì) a)在老年肱骨近端粉碎性骨折內(nèi)固定鋼板的選用中，建議首選鎖定鋼板。因?yàn)殡殴墙随i定鋼板實(shí)際上是一種內(nèi)固定支架，鋼板無(wú)須與骨緊密結(jié)合，在減少對(duì)骨膜破壞的同時(shí)，又能達(dá)到骨折穩(wěn)定固定，這樣就會(huì)減少對(duì)骨血運(yùn)的破壞，有利于骨折的愈合，并減少肱骨頭的壞死[5]。同時(shí)鎖定螺釘對(duì)屈曲和扭轉(zhuǎn)外力有較好的抵抗力，螺釘軸向鋼板與骨界面無(wú)負(fù)載，減少了螺釘在骨質(zhì)中的切割趨勢(shì)[6]。b)大部分老年肱骨近端粉碎性骨折中，由于骨質(zhì)疏松及伴隨的巨大暴力，多會(huì)造成大結(jié)節(jié)的撕脫骨折，即便是X線片上沒(méi)有明確的骨折影像，手術(shù)中通過(guò)牽拉大結(jié)節(jié)也會(huì)發(fā)現(xiàn)有大結(jié)節(jié)不穩(wěn)定。但是一般的鋼板螺釘卻無(wú)法對(duì)大結(jié)節(jié)進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，即便是勉強(qiáng)固定，但通過(guò)反復(fù)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)也會(huì)發(fā)現(xiàn)固定不牢靠，術(shù)后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉時(shí)會(huì)導(dǎo)致大結(jié)節(jié)再次撕脫移位，將嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和外展功能；同時(shí)由于肱骨頭的頸干角、后傾角及附著于大小結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，促使骨折后的肱骨近端有內(nèi)翻、向后內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位的趨勢(shì)，這是肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)固定失效，骨折再移位的解剖基礎(chǔ)[1]。所以手術(shù)中對(duì)大結(jié)節(jié)穩(wěn)定性的觀察及固定，以及對(duì)肩袖的修補(bǔ)也是非常重要的。本組28 例患者，全部采用對(duì)肩袖和大結(jié)節(jié)的雙股鋼絲“8”字張力帶固定，在術(shù)后的隨訪中無(wú)一例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)的再次撕脫，而且在鋼絲的捆綁過(guò)程中對(duì)粉碎的骨折塊進(jìn)行擠壓復(fù)位，進(jìn)一步提高了復(fù)位的準(zhǔn)確性和骨折的穩(wěn)定性，有利于肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛練。c)由于肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)特別是肱骨解剖頸附近的骨質(zhì)承受的應(yīng)力較大，所以術(shù)中應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，如果復(fù)位不好，導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻的概率明顯增加，將嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本組有3 例患者因?yàn)樾g(shù)中肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)復(fù)位重疊，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)功能鍛練時(shí)導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)翻，經(jīng)過(guò)外展架固定后，骨折愈合，但肩關(guān)節(jié)功能只達(dá)到良好。d)對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，肱骨頭呈蛋殼樣改變，術(shù)中經(jīng)過(guò)復(fù)位后，骨折端會(huì)有一些骨缺損，即便是對(duì)骨折進(jìn)行了解剖復(fù)位，但由于骨缺損也容易并發(fā)肱骨頭壞死，所以術(shù)前一定要和患者談植骨的問(wèn)題，最好選擇有活力的自體髂骨。本組28 例患者中，選用自體髂骨植骨19 例，無(wú)一例出現(xiàn)肱骨頭壞死。

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1008-5572(2014)03-0254-04

R683.41

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2013-06-24

王小武(1980- )，男，主治醫(yī)師，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，442000。