鄭冬香 盧婉嫻 謝佩卿 歐秀琴 成嫣 張玉生 蔡葉艷
(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 廣州510632)
神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者常因意識障礙或球麻痹而難以經(jīng)口進(jìn)食,需經(jīng)鼻留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[1],但腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易發(fā)生反流、誤吸等并發(fā)癥。研究報道[2],傳統(tǒng)鼻飼方法誤吸發(fā)生率高達(dá)5.7%。有些誤吸患者甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征而致死[3]。為此,2011年我院護理部組織危重癥質(zhì)控小組,對全院危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸情況進(jìn)行統(tǒng)計分析,結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查,確立了誤吸的原因,就預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸進(jìn)行了專案改善,最終制定了整改措施。我科從2012年1月開始正式按整改措施實施,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 收集我院神經(jīng)內(nèi)科住院的危重癥并行腸內(nèi)營養(yǎng)患者共117例,每例實施腸內(nèi)營養(yǎng)時間≥7d。按住院時間不同,2011年2月~2012年2月期間住院者為對照組(58例),其中男性38例,女性20例,平均年齡(69.5±12.1)歲。危重癥病因:急性腦血管病48例,帕金森綜合征5例,重癥腦炎4例,吉蘭-巴雷綜合征1例。其中氣管切開術(shù)后9例。2012年3月~2013年3月期間住院者為觀察組(59例),其中男性36例,女性23例,平均年齡(68.2±15.4)歲。危重癥病因:急性腦血管病48例,帕金森綜合征6例,重癥腦炎5例。其中氣管切開術(shù)后11例。對照組和觀察組實施腸內(nèi)營養(yǎng)時間分別為:(16.9±5.7)d,(17.6±5.6)d。兩組在病情嚴(yán)重程度、年齡、性別、受教育程度、腸內(nèi)營養(yǎng)時間等方面比較差異無顯著意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法 兩組均按神經(jīng)內(nèi)科危重癥??浦委熍c護理,但在腸內(nèi)營養(yǎng)護理方面有所不同:對照組按專案改善前常規(guī)鼻飼護理進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),常規(guī)護理方法為:(1)床頭掛“防誤吸”警示牌;(2)評估病情;(3)體位護理;(4)確認(rèn)胃管在胃內(nèi);(5)按醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),保持管道的通暢;(6)口腔護理、并發(fā)癥的觀察和心理護理;(7)異常情況處理并記錄。觀察組按專案改善制定的整改措施實施加強安全管理,即在常規(guī)鼻飼護理基礎(chǔ)上,重點加強以下安全措施:(1)實施腸內(nèi)營養(yǎng)之前,由危重癥質(zhì)控小組專責(zé)護士對我科全體護理人員就預(yù)防危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)率達(dá)100%;(2)鼻飼體位:改良護理用具,床頭配有危重癥小組制作的抬高床頭的量角器,據(jù)病情床頭抬高至少30°~45°;(3)使用腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)泵:按醫(yī)囑給予“能全力”或“瑞代”營養(yǎng)液,營養(yǎng)泵控制速度泵入,初速度20~40ml/h,患者無嘔吐、腹瀉且消化吸收功能好時,可漸加量至60~100ml/h,滴注過程中加強巡視,每4~6h回抽檢查是否有胃潴留;(4)加強質(zhì)量監(jiān)督:對腸內(nèi)營養(yǎng)過程實行三級質(zhì)控,每天由高級責(zé)任護士督導(dǎo)初級責(zé)任護士;病區(qū)護士長和危重癥專責(zé)護士不定時監(jiān)察;每月至少一次,由護理部危重癥質(zhì)控小組對病區(qū)腸內(nèi)營養(yǎng)流程落實情況進(jìn)行督查。
1.3 評價返流、誤吸發(fā)生情況 返流、誤吸判斷:(1)患者有明顯嘔吐癥狀,血氧飽和度突然下降,心率加快;(2)出現(xiàn)明顯氣促、肺部啰音增多;(3)氣道內(nèi)抽出胃內(nèi)容物;(4)影像學(xué)可見支氣管痙攣,肺門影增寬,肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等征象。由責(zé)任護士記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生反流、誤吸的發(fā)生情況;由我科危重癥專責(zé)護士每天檢查記錄護士按要求正確執(zhí)行抬高床頭體位和使用營養(yǎng)泵控制滴注速度情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,采用χ2檢驗對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,P<0.05為差異有顯著意義。
2.1 誤吸發(fā)生情況 觀察組發(fā)生誤吸1例,誤吸發(fā)生率為1.7%;對照組發(fā)生誤吸8例,誤吸發(fā)生率為13.8%。經(jīng)統(tǒng)計分析,觀察組誤吸發(fā)生率明顯低于對照組,差異有顯著意義(P<0.05)。
2.2 正確執(zhí)行體位和營養(yǎng)泵滴速情況 兩組按要求正確執(zhí)行抬高床頭體位和使用營養(yǎng)泵比較,結(jié)果(表1)。
表1 兩組正確執(zhí)行抬高床頭體位和使用營養(yǎng)泵比較 例(%)
誤吸作為評價基礎(chǔ)護理質(zhì)量指標(biāo)之一,2011年我院危重癥小組經(jīng)對全院危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸情況進(jìn)行分析,結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查,確立了誤吸主要原因為:護理人員對有關(guān)體位與腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的知識缺乏;缺乏科學(xué)的量角器具用以評估床頭抬高高度;腸內(nèi)營養(yǎng)的方法;病區(qū)管理者重視程度不夠等。針對引起誤吸原因和現(xiàn)狀調(diào)查,就預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)過程中誤吸進(jìn)行了專案改善,制訂了整改措施。本文通過比較神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中按整改措施加強安全管理實施前后誤吸發(fā)生情況,發(fā)現(xiàn)按整改措施加強安全管理后,較常規(guī)鼻飼護理誤吸發(fā)生率由2011年的13.8%降低至2012年的1.7%,提示對神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中按整改措施加強安全管理很有必要,值得臨床進(jìn)一步推廣。
神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中常因?qū)?萍膊〉奶厥庑?,例如:中樞神?jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生變化后,使胃排空時間明顯延長;氣管反應(yīng)性明顯降低,對食物、痰液等清除功能明顯下降;加上部分患者,尤其是氣管切開術(shù)后患者需要經(jīng)常吸痰等處理,故腸內(nèi)營養(yǎng)過程中發(fā)生返流、誤吸的機會明顯比普通內(nèi)科腸內(nèi)營養(yǎng)患者高。我院護理部組織危重癥質(zhì)控小組制訂的危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程整改措施加強安全管理,是在常規(guī)鼻飼護理基礎(chǔ)上進(jìn)行的綜合性腸內(nèi)營養(yǎng)護理。首先,由醫(yī)院危重癥質(zhì)控小組的專責(zé)護士,對神經(jīng)內(nèi)科全體護理人員就神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)并考核,重點強調(diào)如何預(yù)防返流和誤吸,提高了護理人員對腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)識水平;其次,根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)過程中容易造成返流、誤吸的主要原因,制訂了一系列有效的預(yù)防措施。黃彤等[4]對30例腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻飼體位與誤吸發(fā)生關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn),平臥位鼻飼誤吸發(fā)生率為6%;30°~45°坐臥位為1.7%,而≥45°半坐位臥位或坐位時無誤吸發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者常因顱內(nèi)壓增高、肢體癱瘓明顯等病情特殊性,不能完全做到腸內(nèi)營養(yǎng)時都取坐位。我們對每位實施腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭均配備有抬高床頭的量角器,避免了以往用目測估計床頭抬高的角度,保證患者在行腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高至少30°~45°,病情允許時盡量取坐位,從而明顯減少因體位不當(dāng)造成的誤吸。觀察組僅1例在做康復(fù)時康復(fù)師未暫停營養(yǎng)液就將床頭放平,從而引起了誤吸;而對照組有26例未能正確抬高床頭,其中8例發(fā)生了誤吸。營養(yǎng)液的喂養(yǎng)方法是造成腸內(nèi)營養(yǎng)患者誤吸的另一重要原因。臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)可通過灌食器間歇灌注、輸液器持續(xù)滴注和營養(yǎng)泵持續(xù)泵入等方式[5]。研究報道[6],使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注的方式,在預(yù)防誤吸方面具有顯著優(yōu)越性。本文觀察組反流、誤吸發(fā)生率明顯較對照組低,其重要原因可能與觀察組采用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注并控制速度的正確喂養(yǎng)方法密不可分。此外,對神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督,也是加強安全管理的重要環(huán)節(jié),對預(yù)防誤吸有著積極作用。
總之,對神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)過程中按整改措施加強安全管理,不僅可進(jìn)一步規(guī)范護士腸內(nèi)營養(yǎng)操作,而且能明顯降低腸內(nèi)營養(yǎng)過程中反流、誤吸的發(fā)生率,有助于提高護理質(zhì)量,值得臨床進(jìn)一步推廣。
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