番禺區(qū)南村醫(yī)院阻斷乙型肝炎病毒宮內(nèi)傳播的隨機(jī)對(duì)照研究

吳雪媚

乙型病毒性肝炎，簡(jiǎn)稱乙肝，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。我國(guó)目前乙肝病毒攜帶率為7.18%，母嬰傳播是最重要的傳播途徑，母親是家庭聚集的主體，我國(guó)約有30%～50%的乙肝患者是母嬰傳播所致，成人肝硬化、肝癌90%以上是嬰幼兒時(shí)期感染上乙肝病毒的。接種乙肝疫苗可以有效地阻斷母嬰傳播途徑，但仍有大約10%～20%的嬰兒會(huì)免疫失敗，而導(dǎo)致形成慢性HBV感染[1]。研究顯示免疫之前已經(jīng)發(fā)生的宮內(nèi)感染是導(dǎo)致免疫失敗的一個(gè)主要原因[2]，因此及時(shí)有效的切斷乙肝病毒的宮內(nèi)傳播就顯得尤為重要[3]，為此我們進(jìn)行了一系列的研究，以找到能夠有效阻斷乙型肝炎病毒在宮內(nèi)傳播的臨床方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來自于番禺區(qū)南村醫(yī)院2010年5月～2012年5月攜帶乙肝病毒的150例孕婦，年齡在22～35歲，平均年齡（24.6±0.6）歲，以上孕婦均無癥狀表現(xiàn)。將150例孕婦隨機(jī)分成2組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組75例，2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。對(duì)150例孕婦及產(chǎn)下的健康新生兒152例（女72例，男80例）進(jìn)行12個(gè)月的隨訪。

1.2 方法 僅給予對(duì)照組孕婦常規(guī)檢查，實(shí)驗(yàn)組孕婦在常規(guī)觀察的基礎(chǔ)上給予免疫球蛋白（HBIG）注射，在妊娠28w開始進(jìn)行免疫球蛋白（上海生物制品研究所生產(chǎn)）的肌內(nèi)注射，每4w注射1次，直到孕婦臨產(chǎn)，每次200IU，如果孕婦是HBsAg及HBeAg雙陽(yáng)性者每次注射400IU，2組孕婦所生嬰兒出生時(shí)和出生2w后再分別肌內(nèi)注射免疫球蛋白100IU；于嬰兒1、2、7個(gè)月時(shí)再次接種乙肝基因重組疫苗（由上海生物制品研究所提供），并于出生時(shí)和1、2、7、12個(gè)月齡時(shí)隨訪采外周靜脈血，采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)新生兒外周血乙肝病毒基因(HBVDNA)，HBV-DNA是反應(yīng)宮內(nèi)感染強(qiáng)弱的直接指標(biāo)，具有快速、高效以及敏感性強(qiáng)等特點(diǎn)。并檢測(cè)乙肝表面抗原(HBsAg)及乙型肝炎E抗原（HBeAg），并監(jiān)測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)[4]。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患兒ALT>40IU/L且持續(xù)6個(gè)月以上者定為慢性乙型肝炎[4]。

（2）新生兒出生時(shí)外周血檢驗(yàn)HBsAg呈陽(yáng)性(或HBeAg陽(yáng)性)，至1歲時(shí)HBsAg仍陽(yáng)性者同時(shí)抗HBs陰性者認(rèn)為是宮內(nèi)感染免疫失敗。出生時(shí)及1月齡外周血HBsAg呈陽(yáng)性，出生1年之內(nèi)HBsAg轉(zhuǎn)陰，并持續(xù)陰性且抗HBs陽(yáng)性者，則可以判斷是宮內(nèi)感染免疫成功[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生宮內(nèi)感染HBV的例數(shù)及比例 在實(shí)驗(yàn)組75例新生兒共中有18例隨訪測(cè)出HBsAg(+)和/或HBeAg(+)的嬰兒，占新生兒總數(shù)的24.00%；對(duì)照組77例新生兒中有54例隨訪測(cè)出HBsAg(+)和/或HBeAg(+)的嬰兒，占新生兒總數(shù)的70.13%。新生兒宮內(nèi)感染率比較，實(shí)驗(yàn)組為6.67%，對(duì)照組為15.58%，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；慢性肝炎（ALT持續(xù)>40IU/L）的發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組為2.63%，對(duì)照組為7.79%，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05，見表1）。

表1 2組孕婦所生嬰兒發(fā)生宮內(nèi)HBV感染的例數(shù)及比例（n）

2.2 2組宮內(nèi)感染患兒的HBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性率比較實(shí)驗(yàn)組宮內(nèi)感染兒的HBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性率為40%，對(duì)照組為50%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 宮內(nèi)感染嬰兒的HBV-DNA檢測(cè)陽(yáng)性率

2.3 不良反應(yīng)觀察 進(jìn)行2年隨訪，2組嬰兒并沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

目前HBV感染的宮內(nèi)診斷仍然具有較大的困難，通過經(jīng)母腹臍血穿刺檢出HBsAg陽(yáng)性也不能證明HBV宮內(nèi)感染，主要是由于臍血容易被母血感染[5]。研究顯示被HBV感染的單核細(xì)胞可能通過胎盤感染胎兒，主要是由于HBV感染的肝臟與患者的免疫系統(tǒng)密切相關(guān)，而單核細(xì)胞在機(jī)體免疫應(yīng)答中發(fā)揮著重要作用，HBV感染的單核細(xì)胞在病毒致病和傳播方面均有作用，HBV感染的單核細(xì)胞很可能成為HBV宮內(nèi)感染的重要載體，因此在外周血中檢出HBV-DNA可作為宮內(nèi)感染的標(biāo)志[6]。而采用PCR檢測(cè)新生兒的外周血HBV-DNA可有效提高HBV的檢出率，HBV可在宮內(nèi)感染胎兒的淋巴細(xì)胞，因此從外周血淋巴細(xì)胞中檢出HBV-DNA對(duì)于早期診斷HBV宮內(nèi)感染具有一定的意義。

目前，乙型肝炎疫苗已廣泛應(yīng)用于預(yù)防HBV感染，并已取得了突破性的進(jìn)展，但現(xiàn)在普遍推廣的乙肝疫苗的免疫對(duì)阻斷HBV母嬰傳播仍存在近20%免疫后失敗，而宮內(nèi)感染正是導(dǎo)致生后免疫失敗的主要原因[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)組75例新生兒共中有18例隨訪測(cè)出HBsAg(+)和/或HBeAg(+)的嬰兒，占新生兒總數(shù)的24%；對(duì)照組77例新生兒中有54例隨訪測(cè)出HBsAg(+)和/或HBeAg(+)的嬰兒，占新生兒總數(shù)的70.13%。實(shí)驗(yàn)組新生兒生下檢測(cè)外周血HBsAg,測(cè)到陽(yáng)性者5例。我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生宮內(nèi)感染的嬰兒其HBV-DNA陽(yáng)性檢出率非常高，本研究的結(jié)果顯示對(duì)照組嬰兒的HBV-DNA陽(yáng)性率為50%，實(shí)驗(yàn)組陽(yáng)性率為40%，2組比較無顯著差異。新生兒宮內(nèi)感染率比較，實(shí)驗(yàn)組為6.67%，對(duì)照組為15.58%，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。分析其原因可能是因?yàn)椋袐D在孕后期，胎兒在逐漸成熟，胎盤子宮壁也非常容易形成撕裂，因此母體的血液就會(huì)進(jìn)入胎兒的體循環(huán)，從而導(dǎo)致胎兒的感染[7-8]。慢性肝炎（ALT持續(xù)>40IU/L）的發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組為2.67%，對(duì)照組為7.79%，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組宮內(nèi)感染兒的HBVDNA檢測(cè)陽(yáng)性率為40.00%，對(duì)照組為50.00%，2組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上結(jié)果說明產(chǎn)前給予孕婦多次肌內(nèi)注射免疫球蛋白可以有效地阻斷乙型肝炎病毒的宮內(nèi)感染。對(duì)2組嬰兒進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行產(chǎn)前免疫阻斷的孕婦及新生兒均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，說明其具有很好地安全性。綜上所述，做好產(chǎn)前乙肝預(yù)防工作具有重要的臨床意義。

[1]彭美蓮,劉瑋,呂雯,等.替比夫定與乙型肝炎疫苗及免疫球蛋白聯(lián)合阻斷乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014（1）:8.

[2]王得玲.乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷的臨床研究現(xiàn)狀[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（14）：39-40.

[3]Shi Z,Yang Y,Ma L,et al.Lamivudine in late pregnancy to interrupt in utero transmission of hepatitis B virus:a systematic review and metaanalysis[J].Obstetrics & Gynecology,2010,116(1):147-159.

[4]周煜,金輝,劉沛.乙肝免疫球蛋白宮內(nèi)注射阻斷乙肝母嬰傳播的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(7):791-798.

[5]姚喜芳.拉米夫定阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床研究[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,11(5):403-404.

[6]欒峰.阻斷乙型肝炎病毒宮內(nèi)傳播的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012,7（35）：79-80.

[7]王清圖,修霞.乙肝病毒宮內(nèi)感染及阻斷母嬰垂直傳播的研究進(jìn)展[J].臨床肝膽病雜志，2009，16(3):142-143.

[8]張?？?范昕,于耕紅,等.阻斷圍產(chǎn)期乙型肝炎病毒母嬰傳播的研究進(jìn)展[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2012,3(7):1.