安全事故事件報告與管理中公正文化的建設

崔超產(chǎn)

(廣西防城港核電有限公司，廣西 防城港 538000)

安全事故事件報告與管理中公正文化的建設

崔超產(chǎn)

(廣西防城港核電有限公司，廣西 防城港 538000)

首先介紹了公正文化的定義，然后從建立鼓勵報告的政策、可接受與不可接受行為的界定、處罰判定過程和結果的公正3個方面闡述安全事故事件報告與管理中建設公正文化的方法，最后總結了公正文化建設帶來的積極效果。

安全事故；人因失誤；替代測試法；公正文化

0 前言

安全事故事件報告與管理是企業(yè)實現(xiàn)持續(xù)改進，保障生產(chǎn)安全的重要手段。通過收集、分析生產(chǎn)活動中的安全事故、未遂事件或異常信息，能夠探測、診斷企業(yè)在人員、技術、組織和環(huán)境等管理要素中的安全薄弱環(huán)節(jié)，進而實施改進。但是，安全事故事件的報告與管理有效性取決于是否能夠建立一種充滿信任的透明報告安全文化氛圍，使得每個人愿意報告自己的事故、事件或失誤。安全管理中對事故責任者的處罰會導致員工謊報瞞報事故，不配合事故調查等；但如果對所有的行為，無論其后果和目的均不處罰，對于那些嚴格遵守企業(yè)安全制度和規(guī)定的員工來講，也有失公正。因此，為了促進公正文化建設，企業(yè)應當堅持公正處罰，包括：制定鼓勵事故事件信息報告的政策；清楚界定可接受與不可接受行為的分界線；運用 “替代測試法”和“紀律委員會”促進處罰判決過程和結果公正。公正文化是企業(yè)安全持續(xù)改進的引擎，建設過程不可能一蹴而就。

1 公正文化的定義

安全領域國際著名學者詹姆斯·里森(James Reason)認為企業(yè)安全文化建設中最重要的是建立一種信任的透明報告氛圍，使每個人愿意報告自己的事故、事件或失誤，通過搜集、分析和反饋這些事故事件信息，能夠幫助識別人因失誤陷阱和生產(chǎn)部門在安全生產(chǎn)中的不安全條件。這種透明報告氛圍需要公正文化、報告文化和學習文化3種文化相互作用產(chǎn)生的支撐作用(見圖1)，其中公正文化是前提，是驅動企業(yè)安全持續(xù)改進的引擎。按照詹姆斯·里森的理解，公正文化是企業(yè)中建立的一種鼓勵或獎勵員工報告安全信息，員工同時清楚可接受與不可接受行為界線的氛圍。

圖1 透明報告：3種文化之間的關系

2 建設公正文化的方法

2.1 建立鼓勵報告的政策

要讓員工主動報告自己的安全事故事件并不容易?？陀^來講，讓任何人主動承認自己所犯的錯誤或失誤都很困難，每個人都擔心受到處罰或不公正對待等負面因素。針對該問題，歐美發(fā)達國家的通常做法是制定鼓勵報告的政策，借助具體的管理辦法，清除阻礙事故事件報告的干擾因素。在鼓勵報告的政策中，核心內容主要包括以下方面。

(1) 不處罰報告者。即堅決不依據(jù)事件信息或事件訪談信息處罰事件報告者或調查參與者；但對嚴重的失職行為或破壞安全行為堅決實施處罰。

(2) 對報告者信息保密。對外盡可能隱藏報告者的身份，例如，在記錄中刪除報告者身份信息或者允許匿名報告，并在信息使用過程中防止報告者身份泄密。

(3) 保持信息收集部門的獨立。使事故事件等報告信息的收集部門獨立于紀律監(jiān)督或考核部門，防止報告者受到不公正對待。

(4) 懲罰遲報、瞞報、謊報者。對于不能按照規(guī)定要求報告事故事件，或在調查過程中瞞報、提供誤導信息等行為，要實施處罰。

(5) 建立激勵報告者的制度，以維持員工報告事件信息的積極性。

(6) 促進報告方便性。事件報告系統(tǒng)應當盡量方便操作，不讓事件填報成為負擔，占用太多時間或填報內容繁瑣。

(7) 及時快速地向報告者反饋事件處理的進展和結果，使其了解事件信息對安全的貢獻；定期向高級管理層匯報鼓勵報告政策施行效果。

上述7個方面中，前3個方面旨在保護報告者利益，第4方面、第5方面從處罰和獎勵角度激勵報告，第6方面則促進提高事件報告的方便性，第7方面旨在監(jiān)測與持續(xù)改進鼓勵報告政策或辦法的有效性。

2.2 可接受與不可接受行為的界定

在處罰管理方面，要客觀公正地界定可接受與不可接受行為的分界是很困難的，因此必須遵循一定的原則，這些原則應當是客觀公正的，并且為大多數(shù)人所認可。按照系統(tǒng)安全管理方式，對人因失誤、組織或環(huán)境因素造成的人員違章、冒險行為或決策失誤，不應處罰；但按照傳統(tǒng)安全管理方式，對于個人原因導致重大失職、違章應當實施處罰。

歐美國家行業(yè)安全管理部門為了追求更加透明的安全信息報告，結合行為學、心理學對人因失誤的認識，把違章行為、冒險行為、人因失誤等不安全行為進行細化分類；通過在組織內討論達成共識，然后在程序中明確應當給予處罰的具體行為，以指導實際的決策過程。具體不安全行為的劃分及處罰建議概括如表1所示。實際應用表明，按照該處罰原則只有很少一部分的不安全行為(走捷徑、習慣性違章)應當通過處罰進行糾正，其他90 %以上的行為都不需要處罰。

需要補充說明的是，對表1中具體行為是否處罰的判斷，主要基于對系統(tǒng)安全管理和傳統(tǒng)安全管理觀的平衡認識。

(1) 人因失誤無法徹底消除。無論員工的培訓、經(jīng)驗和工作積極性如何，行為失誤總會出現(xiàn)。只能從管理上盡可能發(fā)現(xiàn)和減少這些人因失誤的陷阱或控制其影響，僅通過處罰是無法徹底消除的，例如技能型失誤。

表1 不安全行為的劃分及處罰建議

(2) 人員違章或冒險行為大多是現(xiàn)場環(huán)境或工作組織缺陷導致的結果或癥狀。應當從組織系統(tǒng)上改進，處罰員工也是沒有太大效果的，例如知識性失誤、非故意的違章、必要的違章等。

(3) 對故意違反程序或政策的行為，個人必須要承擔責任。對于故意走捷徑、尋求冒險或重大工作失職，必須對其采取糾正性懲罰措施，例如習慣性違章、走捷徑等。

2.3 處罰判定過程和結果公正

可接受與不可接受不安全行為雖然可以通過程序明確界定，但針對具體行為，究竟是否可接受、如何判定、由誰決定，才能使得過程和結果能夠被絕大多數(shù)員工和管理者認可，同時又不阻礙員工報告問題的積極性，這是保證公正的更大困難。使用有較好實踐效果的“替代測試法”和“紀律委員會”有助于實現(xiàn)程序和結果公正。

2.3.1 替代測試法

目前廣泛使用的處罰判定方法是尼爾·金斯頓(Neil Johnston)提出的“替代測試法”。該方法依據(jù)行為心理學和犯罪學上采用的行為心理模式(動機—行為—后果)，建立結構化的處罰判定流程(見圖2)，協(xié)助事故調查者分析事故背后關鍵行為的背景，并判定是個人主觀造成的，還是作業(yè)環(huán)境或工作組織等系統(tǒng)原因導致的，進而判定是系統(tǒng)原因、還是責任事故，以及應采取的處罰力度。具體操作可以簡單分成以下4個步驟。

第1步：判定該不安全行為是否是主觀故意行為。如果是故意行為，并且行為后果也是主觀故意產(chǎn)生的，結合具體事故后果，就有理由判定為破壞生產(chǎn)安全，嚴重的可能受到刑事處罰。這種情況通常比較少見。

第2步：判定是否在熟悉程序的情況下故意違反程序。如果是，則應當判定程序是否有問題；如果程序沒有問題，則有理由認定為故意冒險違章行為。如果程序有問題或不存在違反程序的情況，則可判定與企業(yè)管理系統(tǒng)有效性相關，需要繼續(xù)深入分析。

第3步：替代測試。即假設在同樣工作環(huán)境中，讓具有類似工作經(jīng)驗和培訓經(jīng)歷的員工替代當事人，是否會同樣采取這種不安全行為。如果該員工很可能會選擇同樣行為，則有理由認定這是技能型失誤或知識型失誤。如果該員工的行為肯定不同，則需要判定對當事人的培訓、選拔或經(jīng)驗管理方面沒有缺陷；如果沒有缺陷，有理由認定其為“可能的失職行為”，例如習慣性違章或走捷徑。

圖2 不安全行為的處罰判定流程——替代測試法

第4步：判定是否是當事人重復發(fā)生的行為。即當事人過去是否發(fā)生過類似情況下的不安全行為。如果是，則有可能當事人崗位能力不足或個人心理特征不適合該崗位，應當考慮通過崗位培訓或崗位調整，防止該類行為第3次發(fā)生，影響企業(yè)安全生產(chǎn)。

上述過程中，從第1～4步，對不安全行為處罰的嚴重程度或必要性是逐漸遞減的。第1步認定的情況處罰最嚴重；第4步認定的不安全行為沒有必要處罰；第2，3步認定的情況則要小心謹慎地考慮處罰措施，以免有失公正。實踐表明，按照該處罰原則，只有很少一部分的不安全行為應當處罰，90 %以上的行為都屬于第4步認定的行為，不需要處罰。

2.3.2 紀律委員會

此外，管理層的處罰決定并不一定得到員工的認可。為了促進公平公正，有較好實踐效果的方法是成立專門紀律委員會，邀請企業(yè)管理者和員工參與處罰決策過程。紀律委員會可由同等數(shù)量的管理者和員工代表組成；委員可以由相關人員臨時擔任，也可以是固定的。其職責是獨立審議事故處罰決定的合理性以及改進建議的有效性。針對具體的不安全行為，基層管理者和員工的認識通常更貼近事實，提供的處罰或改進建議更能反映客觀需要。因此，紀律委員會評議的處罰決定，比較容易贏得大多數(shù)員工的支持。

3 總結

在安全事故事件報告與管理方面，公正文化既是組織制度問題，也是態(tài)度問題，它是組織安全持續(xù)改進的引擎，不可能一蹴而就，可能需要數(shù)年時間來形成；其涉及的不僅是人力資源、財務問題，最大的挑戰(zhàn)是改變管理層和員工對安全的價值觀、思考方式、態(tài)度和行為的認識。實施公正處罰管理，促進公正文化建設，能使組織內部形成信任、開放的文化氛圍；有助于培養(yǎng)員工質疑的工作態(tài)度，防止產(chǎn)生自滿、責任感缺失、自我束縛等負面因素。實踐經(jīng)驗表明，公正文化帶來的積極變化主要表現(xiàn)為以下方面。

(1) 事故事件透明度增加，事故事件報告增多，并能以此判斷生產(chǎn)組織的業(yè)績趨勢。

(2) 內部信任增加，管理者與員工對不安全行為和安全行為有更清楚的理解；雙方都能夠坦誠地討論安全問題，安全價值觀逐漸一致；都能意識到系統(tǒng)性改進比處罰更重要，要防止人因失誤陷阱，主動報告安全信息等。

(3) 責任心增強。員工安全意識增加，更加主動遵守程序、參與風險識別和控制活動。

(4) 安全改進行動增多。組織管理、程序、培訓、環(huán)境等方面的安全隱患被及時暴露，糾正行動增多，隱患得到及時跟蹤處理。

參考資料：

1 James Reason．Managing the risks of organizational accidents[M]．England：Ashgate Publishing Limited，2008.

2 Charlie Govaarts．Establishment of 'Just Culture'principles in ATM safety data reporting and assessment[EB/OL]．[2006-03-31]．http://www．eurocontrol.int/src．

3 James Reason．The human contribution: unsafe acts，accidents and heroic recoveries[M]．England：Ashgate Publishing Limited，2008.

2014-05-08。

崔超產(chǎn)(1976-)，男，工程師，主要從事核電廠安全培訓、職業(yè)安全風險監(jiān)督、安全文化建設等安全管理與生產(chǎn)準備、運營工作，email：cuichaochan@cgnpc.com.cn。