張鵬
近年來(lái)直腸癌在我國(guó)發(fā)病率不斷上升,從部位而言,以中低位直腸癌居多,占70%左右,手術(shù)切除通常是首選治療方法[1]。我國(guó)發(fā)現(xiàn)直腸癌患者大多為癌癥晚期,常規(guī)的手術(shù)治療無(wú)法起到良好的治療效果還可能影響到患者的預(yù)后。隨著放療手段的進(jìn)步綜合治療的療效得到肯定,術(shù)前放化療同步的新輔助治療被廣泛應(yīng)用,并成為局部晚期直腸癌首推的治療手段[2]。如何將術(shù)前同步放化療與手術(shù)治療有機(jī)的聯(lián)合起來(lái),是臨床研究的一項(xiàng)重要挑戰(zhàn),本研究回顧性分析2008年6月-2012年6月來(lái)本院接受治療的64例局部晚期直腸癌患者,采取術(shù)前同步放化療,現(xiàn)將臨床結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 一般資料 選擇2008年6月-2012年6月來(lái)本院接受治療的64例局部晚期直腸癌患者,入選患者經(jīng)臨床肛診檢查、纖維結(jié)腸鏡、直腸腔內(nèi)超聲、腹盆腔CT或MRI、腹部B超檢查、CEA、CA199檢查和病理檢查證實(shí)為直腸癌。按照根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)結(jié)直腸癌TNM分期第6版標(biāo)準(zhǔn)[3],將腸壁厚度≥0.5 cm患者認(rèn)為有腫瘤存在,術(shù)前螺旋CT分期標(biāo)準(zhǔn)為,Tl和T2期:腫瘤邊緣光滑清楚,無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;T3期:腫瘤邊緣不規(guī)則,有條索影、結(jié)節(jié)影、脂肪間隙模糊,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;T4期:發(fā)生遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。原發(fā)腫瘤術(shù)前臨床分期為T(mén)3或T4期,KPS≥70分,治療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖無(wú)異常。64例直腸癌患者,男48例,女16例,年齡范圍為28~74歲,平均年齡(45.15±6.52)歲。
1.2 治療方法 放療前采用螺旋CT定位,檢查前均進(jìn)行腸道清潔,患者取仰臥位,以排螺旋CT進(jìn)行掃描,掃描范圍自隔頂至坐骨結(jié)節(jié)下緣,定位前憋尿以使膀胱充盈并均口服20 mL泛影葡胺,使小腸顯影更明顯,在治療計(jì)劃系統(tǒng)上依次勾畫(huà)GTV(腫瘤靶區(qū))及CTV(臨床靶區(qū)),盆腔和直腸野放療,單次放療劑量2 Gy,總劑量為50 Gy,5周完成放療。在放療第1周和第5周進(jìn)行全身化療,化療藥物為5-FU(5-氟脲嘧啶)350 mg/m2,LV(甲酰四氫亞葉酸)200 mg/m2,靜脈滴注,每日1次,連續(xù)5 d。手術(shù)于放化療結(jié)束后4~9周內(nèi)進(jìn)行,手術(shù)依據(jù)全直腸系膜切除原則進(jìn)行,手術(shù)方式根據(jù)腫瘤具體位置及瘤體浸潤(rùn)情況決定,術(shù)后均獲得了病理學(xué)診斷。
1.3 護(hù)理方法 患者術(shù)前和術(shù)后,采用快速康復(fù)外科護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù),確?;颊咧委熾A段保持良好的身體狀態(tài)和穩(wěn)定的情緒,利于其預(yù)后??紤]患者多為中老年,為提高患者對(duì)手術(shù)耐受程度和免疫力,減少和減輕術(shù)后的不良反應(yīng)和感染率,我們術(shù)前應(yīng)該加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及合理膳食指導(dǎo),必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素或者輸血補(bǔ)血,同時(shí),醫(yī)師和護(hù)士多與患者溝通,耐心解答患者的疑惑,術(shù)前將患者的心理情況調(diào)整到一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)。術(shù)中,嚴(yán)密觀察患者呼吸、脈博、血壓等生命體征變化。術(shù)后,保持手術(shù)切口的清潔,防止污染,給予患者較多的流食并在看護(hù)下進(jìn)行簡(jiǎn)單的利于恢復(fù)的活動(dòng)。指導(dǎo)家屬對(duì)患者出院后的護(hù)理,避免患者摔傷和保持與醫(yī)師的聯(lián)系并積極參與隨訪調(diào)查。
1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前行盆腔CT或MRI,腹部超聲檢查評(píng)價(jià)近期療效,按WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)CR(完全緩解)、PR(部分緩解)、NC(無(wú)變化)、PD(進(jìn)展),總有效率=CR+PR,統(tǒng)計(jì)同步放化療毒副反應(yīng),手術(shù)類型和1~2年內(nèi)每3個(gè)月通過(guò)信訪或電話咨詢等方式進(jìn)行隨訪,統(tǒng)計(jì)患者生存率。
2.1 近期療效評(píng)價(jià) 64例患者同步放化療后5周均行盆腔CT或MRI,腹部超聲檢查,按照WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),CR 11例(占17.19%),PR 35例(占54.69%),NC 17例(占26.57%),PD 1例(占1.55%),總有效率,即CR+PR=71.88%。35例部分緩解患者,放化療前病灶縮小1/4以下的15例(占42.86%);病灶縮小1/4~1/3的11例(31.44%);病灶縮小1/3~1/2的6例(13.33%);病灶縮小1/2以上的3例(8.57%)。
2.2 同步放化療毒副反應(yīng) 患者進(jìn)行5周的同步放化療表現(xiàn)出的毒副反應(yīng)主要有腹瀉55例(占85.94%),放射性直腸炎51例(占79.69%),惡心、嘔吐31例(48.44%),皮膚黏膜反應(yīng)30例(占46.88%),血紅蛋白減少22例(占34.38%),白細(xì)胞減少18例(28.13%),肝功能異常4例(6.25%)和神經(jīng)毒性2例(3.13%),患者大多數(shù)為Ⅰ~Ⅱ度反應(yīng),見(jiàn)表1。
表1 同步放化療毒副反應(yīng)
2.3 手術(shù)類型和隨訪情況 患者手術(shù)于放化療結(jié)束后4~9周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療,經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles術(shù))41例(占64.06%),低位前切除術(shù)(Dixon術(shù))18例(28.13%),Hartman術(shù)5例(7.81%),全部患者手術(shù)順利,無(wú)圍手術(shù)期死亡,最終行保肛手術(shù)者21例,總保肛率32.81%。隨訪2年后,無(wú)病生存47例,生存率為73.44%,7例復(fù)發(fā)占10.94%,4例發(fā)生轉(zhuǎn)移,占6.25%,6例死亡,占9.37%。
外科手術(shù)是直腸癌綜合治療中的主要手段,對(duì)老年結(jié)直腸癌患者行手術(shù)治療是延長(zhǎng)患者生命,減少并發(fā)癥發(fā)生的治療關(guān)鍵點(diǎn),而單純的手術(shù)治療具有較高的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,如何將手術(shù)與放化療恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)合,以提高直腸腫瘤的切除率、保肛率,降低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,是目前研究的熱點(diǎn)[4-5]。直腸癌術(shù)前通過(guò)螺旋CT診斷,能顯示腫瘤位置、大小、生長(zhǎng)方向,有利于選擇手術(shù)方法,并判斷腫瘤侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[6]。而當(dāng)腫瘤逐漸浸潤(rùn)超過(guò)漿膜層則稱為進(jìn)展期直腸癌,表現(xiàn)為直腸腸壁改變明顯、直腸周圍脂肪間隙模糊、腫瘤與相應(yīng)器官之間的脂肪間隙消失等征象,可以對(duì)直腸癌定位比較準(zhǔn)確[7]。術(shù)前評(píng)估腫瘤的位置和厚度與手術(shù)方案關(guān)系十分密切,本院患者大部分采用螺旋CT進(jìn)行術(shù)前病灶定位,由于患者多為直腸癌晚期,通過(guò)掃描的圖像可以清晰的確定腫瘤位置,為醫(yī)師制定合理的手術(shù)方法提供了準(zhǔn)確的臨床資料。
快速康復(fù)外科(FTS)是指對(duì)圍術(shù)期患者采取有效措施,使圍術(shù)期患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激得以減少,從而使圍術(shù)期患者迅速恢復(fù)的一種理念[8]?;颊咭坏┍淮_診為直腸癌后,本身就會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒,并且得知手術(shù)是將肛門(mén)移至腹部排便,心理上難以接受,擔(dān)心排便習(xí)慣的改變,影響自身形象,更擔(dān)心不能自理需要家人協(xié)助時(shí)遭到厭惡,容易產(chǎn)生抵觸、自卑及絕望的心理,所以心理護(hù)理是結(jié)直腸癌患者尤其是老年患者的主要護(hù)理目標(biāo)[9-10]。因此,需要專業(yè)的護(hù)理人員注意患者的情緒變化,并采取必要的心理護(hù)理措施,應(yīng)該多與患者溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得患者的信任,術(shù)前耐心講解手術(shù)配合的重要性,減輕患者心理壓力,術(shù)后給予充分關(guān)心和支持,使患者獲取盡快早日康復(fù)的信心。
在局部晚期直腸癌治療中術(shù)前同步放化療已成為治療標(biāo)準(zhǔn),法國(guó)的術(shù)前放療與術(shù)前同步放化療隨機(jī)分組研究證實(shí)同步放化療患者取得了更高的無(wú)瘤率以及更低的局部失敗率[11]。在本研究中,64例局部晚期中低位直腸癌患者進(jìn)行術(shù)前同步放化療治療后,病灶有不同程度縮小者占71.88%,其中完全緩解的占17.19%,患者病灶無(wú)發(fā)展現(xiàn)象,說(shuō)明術(shù)前放化療起到了對(duì)病灶的抑制作用。術(shù)前放療對(duì)直腸癌灶和直腸內(nèi)浸潤(rùn)病變及盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有直接作用,而手術(shù)方式由腫瘤具體位置及瘤體浸潤(rùn)情況決定,本組手術(shù)均順利完成,無(wú)圍手術(shù)期死亡現(xiàn)象發(fā)生。5-氟尿嘧啶(5-Fu)是一種化療藥,其主要的作用方式是作為胸苷酸合成酶抑制劑,阻斷DNA復(fù)制的必需原料胸腺嘧啶的合成[12]。LV可通過(guò)調(diào)節(jié)5-FU代謝,使其細(xì)胞毒作用增強(qiáng)。化療藥物5-FU+LV除了對(duì)癌細(xì)胞的直接殺傷作用外,還可以作為放射線的增敏劑而增強(qiáng)放射線對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用提高放療對(duì)直腸癌灶的治療效果[13]。本研究發(fā)現(xiàn),5-FU+LV的主要毒副反應(yīng)包括腹瀉、放射性直腸炎、惡心、嘔吐和皮膚黏膜反應(yīng),大多數(shù)為Ⅰ~Ⅱ度反應(yīng),停藥后可很快緩解,毒副反應(yīng)隨著化療藥物累積劑量增加而加重,但這種累積造成的不良反應(yīng)是可逆的,因此,可以通過(guò)患者的反應(yīng)調(diào)整藥劑量。
大約35%的結(jié)直腸癌患者在接受根治術(shù)治療后會(huì)復(fù)發(fā),且大部分將在術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)分為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)兩種,遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)主要發(fā)生在肝臟和肺部,大約5%~15%的患者將發(fā)展成局部復(fù)發(fā)[14-15]。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)死亡原因,大部分是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因此對(duì)于直腸癌患者,在加強(qiáng)局部控制的同時(shí),還應(yīng)采取化療配合放療的綜合治療,以防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生,從而取得較好的療效,且同步放化療縮短了治療時(shí)間[16]。本研究采用同步放化療的患者,隨訪2年后,發(fā)現(xiàn)無(wú)病生存47例,生存率高達(dá)73.44%,復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率為17.19%,復(fù)發(fā)率明顯低于一般水平,說(shuō)明同步放化療是較快較好的治療癌癥延長(zhǎng)患者生存年限和生活質(zhì)量的可靠方法。當(dāng)然,本研究的隨訪時(shí)間為2年,相對(duì)較短,部分患者的病灶可能還沒(méi)有明確的臨床表現(xiàn),本研究采用同步放化療治療局部晚期直腸癌有效控制了病情的發(fā)展,同時(shí)減少了腫瘤的存在和轉(zhuǎn)移,并進(jìn)行手術(shù)切除病灶取得了較好的近中期療效,具有臨床優(yōu)越性,但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。
總之,術(shù)前進(jìn)行5-氟尿嘧啶聯(lián)合甲酰四氫亞葉酸同步放化療后,效果明顯,不良反應(yīng)輕,多為Ⅰ~Ⅱ度反應(yīng),耐受性好,提高手術(shù)保肛率,是一較為理想的治療局部晚期中低位直腸癌患者的方案。
[1]張紅生,楊斌.局部晚期低位直腸癌術(shù)前不同放療模式療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(10):2057-2059.
[2]祖衛(wèi),張素英.局部晚期中低位直腸癌術(shù)前同步放化療50例療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(13):107-108.
[3] Greene FL,Page DL,F(xiàn)leming ID,et al. American Joint Committee on Cancer Staging Manual [M]. 6th ed. Philadelphia:Springer,2002:179-88.
[4]周永濤,張競(jìng)時(shí).局部晚期直腸癌術(shù)前與術(shù)后同步放化療的療效比較[J].腫瘤學(xué)雜志,2013,19(12):973-976.
[5]陳曉明,李小榮.老年性結(jié)直腸癌外科治療的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012,10(5):14-15.
[6]岑家定.螺旋CT對(duì)直腸癌術(shù)前的指導(dǎo)價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(10):77-78.
[7]吳宇強(qiáng).多層螺旋CT平掃對(duì)直腸癌定位的初步研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(12):109-110.
[8]蘇英梅.快速康復(fù)外科理念在結(jié)腸直腸癌護(hù)理中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(12):125-126.
[9]張宗蓮,胡延霞,高曉霞.低位直腸癌患者圍手術(shù)期的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(13):78-79.
[10]王芹.結(jié)直腸癌32例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(22):5517-5518.
[11] Gerard JP,Conroy T,Bonnetain F,et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers:results of FFCD9203[J]. J Clin Oncol,2006,24(28):4620-4625.
[12] Gu M,Li SY,Huang XE,et al. A phase II study on continuous infusional paclitaxel and 5 -Fu as first –line chemotherapy for patients with advanced esophageal cancer[J].Asian Pac J Cancer Prev,2012,13(11):5587-5591.
[13]于波,李世擁,梁振家,等.術(shù)前同步放化療對(duì)T3期中低位直腸癌保肛手術(shù)的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(22):3313-3315.
[14] Klos CL,Bordeianou LG,Sylla P,et al. The prognostic value of lymph node ratio after neoadjuvant chemoradiation and rectal cancer surgery[J]. Dis Colon Rectum,2011,54(2):171-175.
[15] Kusters M,Marijnen CA,van de Velde CJ,et al. Patterns of local recurrence in rectal cancer;a study of the Dutch TME trial[J].Eur J Surg Oncol,2010,36(5):470-476.
[16]唐滟,張兵,謝軍.同步放化療治療術(shù)后復(fù)發(fā)性直腸癌的近期療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(5):30-31.