靜脈鐵劑與口服鐵劑對(duì)維持性血透貧血患者的療效比較及氧化應(yīng)激反應(yīng)的差異性研究

趙靜芳，王月芳，盛梅

（江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 常熟 215500）

靜脈鐵劑與口服鐵劑對(duì)維持性血透貧血患者的療效比較及氧化應(yīng)激反應(yīng)的差異性研究

趙靜芳，王月芳，盛梅

（江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 常熟 215500）

目的探究對(duì)維持性血透并貧血患者采取靜脈鐵劑與口服鐵劑治療的有效性及安全性差異，并為該病的臨床治療積累經(jīng)驗(yàn)。方法選取江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科于2010年7月～2013年3月收治的88例維持性血透合并貧血患者，利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為實(shí)驗(yàn)組(n=44)和對(duì)照組(n=44)。其中對(duì)照組給予口服鐵劑治療，實(shí)驗(yàn)組給予靜脈輸注鐵劑。記錄并比較2組患者在治療前及治療后第4周末血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、網(wǎng)織紅細(xì)胞、血清鐵蛋白含量、過(guò)氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）及血清丙二醛（malondialdehyde,MDA）的差異。結(jié)果2組患者治療前的Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血清鐵蛋白數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后第4周末，實(shí)驗(yàn)組Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血清鐵蛋白數(shù)值顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）。2組在治療前氧化應(yīng)激狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，實(shí)驗(yàn)組MDA顯著高于對(duì)照組（P＜0．05），SOD顯著低于對(duì)照組（P＜0．05）。結(jié)論維持性血透合并貧血患者采取靜脈補(bǔ)鐵相較于口服補(bǔ)鐵，在改善貧血方面效果更佳，但易誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)。

靜脈補(bǔ)鐵；口服補(bǔ)鐵；維持性血透；貧血；氧化應(yīng)激

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科于2010年7月～2013年3月收治的88例維持性血透合并貧血患者，其中男性54例，女性34例，年齡為36～72歲，平均年齡為（45.3±2.3）歲。所有患者入院當(dāng)天均經(jīng)腎臟B超、腎功能、血常規(guī)檢查，確診為慢性腎功能衰竭，參照人衛(wèi)第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF)維持性血透患者，病情穩(wěn)定至少1個(gè)月，透析頻率每周2～3次；②年齡16～80歲，性別不限；③血清鐵蛋白＜300 ug/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜25%；④貧血：血紅蛋白（Hb）＜90 g/L；或0.18≤紅細(xì)胞比容≤0.27；對(duì)本研究知悉并簽署同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①鐵制劑過(guò)敏；②1個(gè)月內(nèi)有輸血史；③2個(gè)月內(nèi)使用過(guò)腸道外鐵劑（包括靜脈或肌注鐵制劑）；④1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)較嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染或病毒感染、結(jié)核等慢性感染性疾病、活動(dòng)性系統(tǒng)性疾病、C反應(yīng)蛋白＞20 mg/L；⑤急慢性血液系統(tǒng)疾病，活動(dòng)性潰瘍等；⑥合并腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重肝病、心衰、中風(fēng)或精神疾患等疾?。虎哒诮邮芷渌R床試驗(yàn)；⑧無(wú)明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn)等因素。本研究所涉及到的人體實(shí)驗(yàn)樣本均經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各44例。2組在性別、年齡、貧血程度及基礎(chǔ)疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 2組基線(xiàn)資料比較Tab.1 Comparisom of baseline datas between two groups

1.2 方法 2組患者均需計(jì)算補(bǔ)鐵總劑量，總補(bǔ)鐵量按以下公式計(jì)算：總?cè)辫F量（mg）=體重（kg）×（Hb目標(biāo)值－Hb 實(shí)際值）（g/L）×0.24＋貯存鐵量（mg）。若體重≤35 kg，則Hb目標(biāo)值＝130 g/L，貯存鐵量＝15 mg/k；若體重＞35 kg，則Hb目標(biāo)值＝150 g/L，貯存鐵量=500 mg。所有患者繼續(xù)使用常規(guī)用藥，2組患者均使用EPO治療，劑量為每周120～150 U/kg，皮下或靜脈應(yīng)用，但進(jìn)入研究前后EPO用量保持不變。如患者Hb已達(dá)目標(biāo)值110 g/L，則將EPO用量減少25%。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組 根據(jù)計(jì)算好的預(yù)計(jì)總補(bǔ)鐵量，每天給予蔗糖鐵100 mg，首次劑量蔗糖鐵100 mg藥品稀釋于100 mL的生理鹽水中靜滴，時(shí)間維持0.5 h以上。首次使用小劑量（25 mg）測(cè)試是否有過(guò)敏反應(yīng)。蔗糖鐵總給藥量（mL）=總?cè)辫F量（mg）/20（mg/mL）。以后根據(jù)鐵蛋白水平調(diào)整補(bǔ)鐵劑量。當(dāng)血清鐵蛋白＜800 ug/L時(shí)，給予維持量，一般每月予100 mg維持量；當(dāng)血清鐵蛋白≥800 ug/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥50%時(shí)，停用鐵劑，直至該指標(biāo)回落至正常水平以下再給予維持劑量。

1.2.2 對(duì)照組 患者每日服用相當(dāng)于200 mg元素鐵的琥珀酸亞鐵，每日3次，每次1片，連續(xù)服用。盡量空腹服用，并忌茶和咖啡。

1.3 觀察項(xiàng)目 主要觀察項(xiàng)目：①記錄2組患者在治療前及治療后第4周末血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血清鐵蛋白含量。②記錄2組患者在治療前及治療后第4周末過(guò)氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）及血清丙二醛（malondialdehyde，MDA）含量。操作方法：采集患者的清晨空腹靜脈血，送至江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院化驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)檢查。其中紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白行全自動(dòng)生化儀檢查。再留取5 mL血液置于普通試管，離心10 min(2500 r/min)，血清置于－20℃冰箱保存，待測(cè)過(guò)氧化物歧化酶及血清丙二醛。過(guò)氧化物歧化酶及血清丙二醛均采取分光光度計(jì)測(cè)量，試劑購(gòu)自南京建成生物有限科技公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)計(jì)量資料以“±s”作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，采取χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者貧血改善情況比較 2組患者治療前的Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血清鐵蛋白數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后第4周末，實(shí)驗(yàn)組Hb、網(wǎng)織紅細(xì)胞及血清鐵蛋白數(shù)值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表 2）。

表2 2組患者貧血改善情況比較Tab.2 Comparison of patients’anemia improvement situation between two groups

2.2 2組患者氧化應(yīng)激程度比較 2組在治療前氧化應(yīng)激狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，實(shí)驗(yàn)組MDA高于對(duì)照組（P＜0.05），SOD 顯著低于對(duì)照組（P＜0.05，見(jiàn)表 3）。

表3 2組患者氧化應(yīng)激程度比較Tab.3 Comparison of the degree of oxidative stress between two groups

3 討論

缺鐵性貧血是維持性血液透析患者臨床常見(jiàn)并發(fā)癥之一。這主要是由于一部分血液殘留于透析管路中，再加上長(zhǎng)期抽血化驗(yàn)和慢性失血均是導(dǎo)致血液丟失的危險(xiǎn)因素[4]。而缺鐵性貧血會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)活動(dòng)力下降、精神狀況不佳等情況，更有甚者會(huì)影響患者免疫功能導(dǎo)致病情加重[5]。因此，醫(yī)務(wù)人員往往需行鐵劑補(bǔ)充以改善患者的貧血狀況。在補(bǔ)鐵過(guò)程中，不僅需改善其臨床癥狀，更是需提高機(jī)體儲(chǔ)備鐵含量[6]。相較于以往單純使用促紅細(xì)胞生成素改善貧血而言，口服補(bǔ)鐵或靜脈補(bǔ)鐵具有不可替代的臨床優(yōu)勢(shì)[7]。這2種方案不僅能有效改善貧血程度，更能預(yù)防功能性或絕對(duì)性鐵缺乏，促進(jìn)紅細(xì)胞生成[8]。不過(guò)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[9]，維持性血液透析患者存在不同程度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，補(bǔ)鐵可能會(huì)加重氧化應(yīng)激程度，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生。筆者設(shè)計(jì)本研究，旨在進(jìn)一步探究2種補(bǔ)鐵方案的臨床療效及安全性情況。

研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)及血清鐵蛋白值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。網(wǎng)織紅細(xì)胞和血清鐵蛋白是評(píng)估補(bǔ)鐵療效的重要參考性指標(biāo)[10]，這說(shuō)明靜脈補(bǔ)鐵在改善患者貧血療效方面優(yōu)于對(duì)照組。因?yàn)榭诜a(bǔ)鐵需要經(jīng)消化道吸收才能被利用，而靜脈所補(bǔ)充的鐵劑可被迅速動(dòng)員和釋放至網(wǎng)狀系統(tǒng)之中，并為紅細(xì)胞生成所利用[11]。這保證了靜脈補(bǔ)鐵的高效性和有效性，臨床效果更佳。另外，實(shí)驗(yàn)組MDA值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），SOD值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。MDA和SOD是用于評(píng)估氧化應(yīng)激程度的參考性指標(biāo)[12]。近年來(lái)，據(jù)多項(xiàng)研究表明[13]，補(bǔ)充鐵劑治療會(huì)誘導(dǎo)甚至加重維持性血液透析患者氧化應(yīng)激程度，進(jìn)一步加重心血管并發(fā)癥發(fā)生率。由于氧自由基在人體內(nèi)存在的時(shí)間極短，半衰期僅為1 ms，不易被檢測(cè)出來(lái)[14]。但氧自由基主要作用于脂肪的終產(chǎn)物，產(chǎn)生MDA，其濃度相對(duì)穩(wěn)定。故可利用MDA反映體內(nèi)氧化應(yīng)激狀況。SOD實(shí)際上是一種氧自由基清除劑，是機(jī)體清除超氧陰離子自由基的主要生物酶，并能催化超氧陰離子發(fā)生歧化反應(yīng)，進(jìn)而降低體內(nèi)超氧陰離子水平，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞膜免被破壞，達(dá)到抗氧化作用[15]。實(shí)驗(yàn)組MDA高于對(duì)照組，SOD低于對(duì)照組，這說(shuō)明靜脈補(bǔ)鐵安全性相較于口服補(bǔ)貼來(lái)得差。因?yàn)檠趸瘧?yīng)激反應(yīng)參與機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)、淀粉樣變性及動(dòng)脈粥樣硬化，是增加血透患者病死率的危險(xiǎn)因素。所以，在行靜脈補(bǔ)鐵過(guò)程中，需要注意抗氧化劑的應(yīng)用，包括給予天然抗氧化劑（維生素E和維生素C）及合成抗氧化劑。

綜上所述，對(duì)于維持性血透患者而言，靜脈補(bǔ)鐵相較于口服補(bǔ)鐵而言，雖然能有效改善患者貧血癥狀，但會(huì)增加機(jī)體氧化應(yīng)激程度，在臨床上應(yīng)根據(jù)具體情況實(shí)施規(guī)范化用藥。

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Ef fi cacy observation of intravenous iron and oral iron on anemia patients with chronic hemodialysis and study on the difference of oxidative stress reaction

ZHAO Jing-fang,WANG Yue-fang, SHENG Mei
(Department of Nephrology,The First People's Hospital of Changshu City, Changshu 215500,China)

ObjectiveTo explore the safety and efficiency of oral iron therapy and intravenous iron therapy in anemia patients with maintenance hemodialysis,in order to gain experience for clinical treatment of this disease.Methods88 cases collected in the first people's hospital of Changshu city from July 2010 to March 2013 were divided into research group(n=44) and control group(n=44) by random number table. Control group was given oral iron therapy, and research group was t given intravenous iron. The differences of hemoglobin (Hb), reticulocyte, serum ferritin content,superoxide dismutase (SOD) and serum malondialdehyde (MDA) before and after treatment between two goups were recorded and compared.ResultsThe differences of Hb, serum ferritin and reticulocyte numerical before treatment between two groups were not significant, but significant four weeks after treatment, with higher level in research group(P＜0.05).The difference of oxidative stress status before treatment between two groups was not significant, but after treatment, the MDA level in research group was higher than control group(P＜0.05),while SOD level was lower than control group(P＜0.05).ConclusionCompared with oral iron therapy, intravenous iron has better results in improving anemia, but easy to induce oxidative stress reaction.

intravenous iron; oral iron;maintenance hemodialysis; anemia; oxidative stress

R 451

B

1005-1678(2014)02-0162-03

終末期腎病在臨床上采取的主要治療手段之一為維持性血液透析治療，據(jù)文獻(xiàn)指出，有70%血透患者存在缺鐵性貧血[1]。這一數(shù)據(jù)引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，面對(duì)如此龐大的患者群體，如何科學(xué)補(bǔ)鐵以提高患者治療依從性及生活質(zhì)量是當(dāng)前亟待解決的醫(yī)學(xué)課題。在臨床上以靜脈補(bǔ)鐵和口服補(bǔ)鐵最為多見(jiàn)，而兩種方案在改善人體鐵元素方面均有成效[2]。不過(guò)，氧化應(yīng)激反應(yīng)是補(bǔ)鐵后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)心血管事件的主要元兇[3]之一。因此，如何探尋一種補(bǔ)鐵效果較佳，且安全性可靠的治療方案具有重大的臨床意義。故筆者設(shè)計(jì)本研究，旨在探究靜脈鐵劑和口服鐵劑在改善維持性血透患者貧血的療效差異，報(bào)道如下。

趙靜芳,男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腎內(nèi)科疾病的臨床防治，E-mail：zjfnanjing@163.com。