血府逐瘀湯加減治療不宜行PCI干預(yù)的冠心病心絞痛58例療效觀察

姜 濤 尹君麗 湯 妍

榮成市中醫(yī)院，山東榮成 264300

近年來(lái)，冠心病心絞痛的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)效果顯著，但對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄<70%的患者不適宜行PCI治療，常規(guī)西藥治療效果欠佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病屬“胸痹”、“心痛”范疇，清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所創(chuàng)經(jīng)典名方血府逐瘀湯，具有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效，廣泛運(yùn)用于冠心病心絞痛治療。本院2010年7月—2013年10月應(yīng)用中藥血府逐瘀湯加減治療不宜行PCI干預(yù)的不穩(wěn)定型心絞痛患者，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集的114例病例均為本院2010年7月—2013年10月心內(nèi)科住院患者。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組58例，其中男36例，女22例，年齡39～82歲，平均年齡(58.1±7.4)歲；對(duì)照組56例，其中男35例，女21例，年齡40～81歲，平均年齡(57.9±7.5)歲，兩組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀、心功能分級(jí)、心電圖、危險(xiǎn)因素、合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)2000年指南》[1]中不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中瘀血痹阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔?jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT證實(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄50%～70%，且排除急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重的肝、腎、神經(jīng)或血液系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

對(duì)照組按不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)處理，給予硝酸酯類(lèi)、低分子肝素、抗血小板聚集、他汀類(lèi)、凝血因子Ⅳ拮抗劑或β受體阻滯劑等。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加服血府逐瘀湯，方藥如下：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花10 g，牛膝10 g，柴胡10 g，枳殼8 g，桔梗8 g，炙甘草10 g。加減：胸痛劇烈者加丹參、延胡索、三七；氣虛者加人參、黃芪；陽(yáng)虛者加附子、桂枝；痰濁壅盛者加瓜蔞、薤白、半夏；心悸失眠者加棗仁、夜交藤。水煎，1劑/d，分2次服用。3周為1個(gè)療程，治療3周后統(tǒng)計(jì)療效。既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥及其他病史的患者均采用相關(guān)藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)

心絞痛發(fā)作情況，每日硝酸甘油用量，記錄治療前后血壓、心率和靜息心電圖，以及實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖和電解質(zhì)等，并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)不良反應(yīng)。

1.5 療效判斷

療程結(jié)束后，比較兩組心絞痛癥狀改善率及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)缺血改善情況。

1.5.1 心絞痛臨床癥狀改善評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用1993年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部藥政局制訂的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)定。顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少50%～80%；無(wú)效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少不到50%；進(jìn)展：心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度和持續(xù)時(shí)間增加，硝酸甘油消耗量增加。

1.5.2 心電圖評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常；有效：靜息心電圖缺血性ST段下降，治療后回升1.5 mm以上，但未正?；蛑饕獙?dǎo)聯(lián)倒置T波變淺達(dá)50%以上或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；無(wú)效：靜息心電圖與治療前基本相同；進(jìn)展：靜息心電圖ST段較治療前下降≥0.5 mm，主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深≥50%，或直立T波變?yōu)槠教够蚱教筎波變?yōu)榈怪谩?/p>

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心絞痛癥狀的改善

治療組心絞痛癥狀改善總有效率為87.93%，對(duì)照組心絞痛癥狀改善總有效率為73.21%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組心絞痛癥狀改善的比較(例，%)

與對(duì)照組比較*P<0.05

2.2 心電圖的改善

治療組心電圖改善總有效率為79.31%，對(duì)照組心電圖改善總有效率為60.71%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心電圖改善的比較(例，%)

與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 不良反應(yīng)

整個(gè)臨床觀察期間，對(duì)照組出現(xiàn)上腹部不適3例，腹脹1例，腹瀉2例，惡心3例，頭暈1例，心悸2例，對(duì)癥處理后癥狀消失。治療組發(fā)生的不良反應(yīng)均無(wú)需停藥，全部病例均完成療程。用藥前后查血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)均無(wú)明顯變化。

3 討論

心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣引起冠狀動(dòng)脈供血與心肌需血之間發(fā)生了矛盾，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌急劇地、暫時(shí)地缺血與缺氧引起。增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心肌耗氧量是治療冠心病心絞痛的基本原則。目前，PCI治療效果較好，但對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄<70%的患者，不能采用PCI治療，而單純西藥治療效果并不令人滿(mǎn)意。

中醫(yī)理論認(rèn)為，冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心之氣血陰陽(yáng)虧虛為主，標(biāo)實(shí)則為血瘀、氣滯、寒凝、痰阻等，尤以血瘀最為多見(jiàn)。各種病因所致胸痹，其最終的病理產(chǎn)物均為瘀血，瘀血導(dǎo)致心脈痹阻，“不通則痛”，根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，治療應(yīng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主要法則。血府逐瘀湯出于清代王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，方由當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草等組成，具有活血化瘀、行氣止痛之功。原方本義用于治療“胸中血府血瘀之證”，方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀；牛膝祛瘀、通血脈，并引瘀血下行；柴胡疏肝解郁、升達(dá)清陽(yáng)；桔梗、枳殼開(kāi)胸引氣，氣行則血行；生地黃涼血清熱，配當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)燥，使瘀祛而不傷陰；甘草緩急，通百脈以調(diào)和諸藥。紅花、桃仁、赤芍、川芎為活血化瘀法的核心，而以桔梗主升、枳殼暢中、牛膝主下，貫通上、中、下氣血，再用當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血補(bǔ)血活血，加甘草和中防止傷胃氣。全方共奏行氣、活血、祛瘀、通脈、止痛之功。本方活血化瘀而不傷血，疏肝解郁而不耗氣，配合使氣得以行，血得以運(yùn)，脈絡(luò)開(kāi)通，缺血癥狀得到改善[3]。

以往對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的研究[4]表明，血府逐瘀湯及其有效組分具有抗炎、擴(kuò)張血管、增加動(dòng)脈血流量、降低外周血管阻力、降低膽固醇、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓形成等作用?，F(xiàn)代研究[5-6]表明，血府逐瘀湯能擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善微循環(huán)，改善血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，可以改善心肌缺血，對(duì)心肌再灌注損傷有明顯保護(hù)作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)[7]研究證實(shí)，桃仁具有擴(kuò)張血管及鎮(zhèn)靜作用；紅花能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，抑制血小板聚集和增加纖維蛋白溶解，改善心功能，提高缺氧狀態(tài)下的耐受力，對(duì)心率失常有一定的對(duì)抗作用；當(dāng)歸有抗血小板凝集和抗血栓作用，能改善外周血循環(huán)，抗心肌缺血及抗缺氧作用；川芎能抑制血管平滑肌收縮，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量，控制血壓，使血液黏度降低，提高血栓的溶解率，對(duì)血栓形成具有抑制作用；赤芍能鎮(zhèn)痛、降壓、擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌血流量；柴胡有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及降低血漿膽固醇作用；枳殼能增加心肌收縮力并抑制血栓形成?？v觀全方，血府逐瘀湯具有擴(kuò)張血管，特別是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，改善心功能，提高缺氧耐受，改善血流，降低血液黏度，預(yù)防血栓形成和促進(jìn)血栓溶解等功效，故治療冠心病心絞痛有良效[7]。

本文觀察到，中藥血府逐瘀湯加減，可明顯改善瘀血痹阻型冠心病患者心絞痛癥狀、病情嚴(yán)重程度及心電圖缺血ST段，臨床應(yīng)用中無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)果表明，血府逐瘀湯是治療瘀血痹阻型冠心病心絞痛的有效方劑，療效確切，與常規(guī)西藥治療結(jié)合，能明顯提高臨床療效，優(yōu)于單用西藥治療，且使用安全，值得臨床推廣使用。

[1] BRANNWALD E,ANTMAN EM,BEASLEY JW，et al.ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction：executive summary and recommendations a report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Rractice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina)[J].Circulation，2000，102(10)：1193-1209.

[2] 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：117-125.

[3] 陳旭民.血府逐瘀湯治療胸痹心痛臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(35)：36，91.

[4] 趙啟鳳，袁紅，賴(lài)茂文，等.血府逐瘀湯藥理和臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2003，16(9)：1205-1206.

[5] 雷燕，陳可翼，李中文，等.血府逐瘀濃縮丸抗血小板活化的臨床療效與體外血清藥理作用的相關(guān)性研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，22(4)：270-273.

[6] 樓蘭花，丁志山，高承賢，等.血府逐瘀湯對(duì)大鼠心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中藥藥理與臨床，2002，18(5)：5-6.

[7] 董昆山，王秀琴，董一凡.現(xiàn)代臨床中藥學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998：328-339．