章雪蓮 何瑛 張彩梅 徐昕
[摘要] 目的 為醫(yī)院管理者應(yīng)用RCA品質(zhì)改善手法的運(yùn)用提供借鑒。方法 根據(jù)現(xiàn)實(shí)的案例(異丙嗪特殊給藥途徑用藥途徑錯(cuò)誤導(dǎo)致患者意識(shí)改變)應(yīng)用RCA手法進(jìn)行對(duì)案例分析,提出改進(jìn)建議進(jìn)行品質(zhì)改善。 結(jié)果 2012年6月~2014年1月期間醫(yī)院未發(fā)生因?yàn)樘厥饨o藥途徑的藥物用藥途徑錯(cuò)誤的現(xiàn)象。結(jié)論 運(yùn)用RCA手法能找出事件的系統(tǒng)原因,剖析原因采取相應(yīng)的實(shí)際行動(dòng)來(lái)加以改進(jìn),并分享案例改進(jìn)方法,杜絕此類事件的再發(fā)生。
[關(guān)鍵詞] 品質(zhì)改善;給藥錯(cuò)誤;異丙嗪
[中圖分類號(hào)] C931.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701(2014)24-0119-04
給藥差錯(cuò)是在藥品采購(gòu)、供應(yīng)、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄、調(diào)配、發(fā)放和使用流程的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤,導(dǎo)致患者最終接受錯(cuò)誤的藥物治療[1]。遵醫(yī)囑給藥是臨床護(hù)士最基本的護(hù)理工作,但因各種原因會(huì)發(fā)生一些護(hù)理差錯(cuò)[2]。護(hù)士給藥錯(cuò)誤所占比例最高,為69.6%[3]。美國(guó)每年死于給藥錯(cuò)誤的患者為4.4萬(wàn)~4.9萬(wàn)例[4]。而在這些用藥錯(cuò)誤中,有3/4是可以預(yù)防。在醫(yī)療界,長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)療專業(yè)人員常將錯(cuò)誤視為個(gè)人責(zé)任[5],其實(shí),醫(yī)療環(huán)節(jié)上的錯(cuò)誤絕大多數(shù)是來(lái)自于不良系統(tǒng)設(shè)計(jì)、作業(yè)流程或工作條件等因素,人員僅僅是在特殊條件下被誘導(dǎo)造成結(jié)果上的疏忽[6]。
根因分析(root cause analysis,RCA)作為一種質(zhì)量管理模式,其核心是一種基于團(tuán)體的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件的分析方法,找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險(xiǎn)和缺點(diǎn)并加以改善,通過與同行錯(cuò)誤的反思,學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn),可以做到改善流程、事前防范、從多角度、多層次提出針對(duì)性預(yù)防措施[7]。根本原因分析法基本原理-瑞士乳酪理論[6],1990年Reason提出了瑞士乳酪理論(Swiss cheese model)[8],解釋了事故原因的連鎖關(guān)系鏈,強(qiáng)調(diào)組織安全與事件的預(yù)防。美國(guó)JCAHO1997年才引用至醫(yī)院不良事件調(diào)查,經(jīng)過根本原因分析,可了解造成醫(yī)療不良事件的過程及原因,進(jìn)而檢討并改善流程以減少失誤再次發(fā)生[9]。我院自2012年JCI認(rèn)證過程中逐步引入科學(xué)RCA手法,應(yīng)用于我院警訊事件和以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Ⅰ~Ⅱ級(jí)不良事件分析。2012年3~6月應(yīng)用RCA手法對(duì)異丙嗪嚴(yán)重給藥錯(cuò)誤事件中進(jìn)行分析并干預(yù),效果較好?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年3月17日,患者王某應(yīng)貧血待查收入留觀室治療,護(hù)士接到藥房配發(fā)藥物異丙嗪針1支和1袋100 mL生理鹽水及兩張發(fā)藥清單,操作前核對(duì)發(fā)藥清單與病歷中醫(yī)囑,認(rèn)為醫(yī)囑中是異丙嗪針12.5 mg靜推,就按照醫(yī)囑給患者靜推異丙嗪針12.5 mg。推完后患者訴:不舒服,有胸悶,坐臥不安,半小時(shí)后出現(xiàn)煩躁,后經(jīng)對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入住院治療。
1.2 方法
1.2.1 確認(rèn)事件根源分析 在醫(yī)院,以下不良事件需根源分析:①警訊事件(Sentinel Event);②依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度評(píng)估表(Severity Assessment Codematrix)SAC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)和二級(jí)事件;③應(yīng)用異常決策樹(IDT)進(jìn)行判斷系統(tǒng)問題的事件;④有特殊學(xué)習(xí)價(jià)值的事件;⑤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為三級(jí)或四級(jí)事件。首先質(zhì)控部對(duì)該事件依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度評(píng)估表(SAC)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,此事件造成患者住院治療后果評(píng)定為中度,發(fā)生頻度異丙嗪給藥錯(cuò)誤事件每年均與數(shù)次,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣評(píng)估為二級(jí)事件,見圖1。其次依據(jù)為應(yīng)用異常決策樹(IDT)進(jìn)行判斷系統(tǒng)問題還是個(gè)人問題:第一步先檢視此傷害是否蓄意造成,該護(hù)士不是蓄意造成此傷害;第二步檢視因個(gè)人健康或其他原因而造成傷害,護(hù)士工作精力充沛、身體健康;第三步檢視是否違反安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范而造成錯(cuò)誤,該護(hù)士給藥進(jìn)行查對(duì)輸液卡和病歷卡,由于醫(yī)囑潦草輸液卡不醒目,缺乏再次確認(rèn)造成錯(cuò)誤;第四步檢視換成另一個(gè)人是否會(huì)犯同樣的錯(cuò)誤,新護(hù)士特殊給藥途徑藥物知識(shí)不了解也會(huì)造成此類錯(cuò)誤的發(fā)生。質(zhì)控部根據(jù)分析確認(rèn)此不良事件為二級(jí)事件,并存在系統(tǒng)問題,故需進(jìn)行問題的定義和組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行對(duì)此事件進(jìn)行根源分析。
1.2.2組成RCA團(tuán)隊(duì) 首先成立一個(gè)跨專業(yè)的小組團(tuán)隊(duì)調(diào)查事件,小組的組成、規(guī)模及其復(fù)雜程度取決事故的嚴(yán)重度及所能夠掌握的相關(guān)技術(shù),成員的挑選時(shí)也應(yīng)注意利益回避原則。成員應(yīng)具有優(yōu)秀的分析技巧,有批判性觀點(diǎn),態(tài)度客觀為性質(zhì),最多不超過10人。此事件因涉及給藥流程中的相先關(guān)人員,故由質(zhì)控部組織藥學(xué)室主任、科片護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科室護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控部干事、當(dāng)事護(hù)士、責(zé)任護(hù)士共8名團(tuán)隊(duì)成員對(duì)此事件進(jìn)行分析調(diào)查,被訪談護(hù)士為當(dāng)時(shí)護(hù)士。
1.2.3 問題定義 問題定義應(yīng)簡(jiǎn)單明確,要說(shuō)明做錯(cuò)了什么?造成了什么后果,而不是直接跳到為什么會(huì)發(fā)生?要避免事實(shí)完全理清之前就妄加推測(cè)。①發(fā)生了什么問題?護(hù)士將異丙嗪12.5 mg肌注醫(yī)囑錯(cuò)誤執(zhí)行為直接靜推醫(yī)囑;②在哪里發(fā)生的?急診留觀病房;③何時(shí)發(fā)生的?2012年3月17日16:30;④有何影響?導(dǎo)致患者煩躁半小時(shí),增加住院觀察時(shí)間。故此事件的問題定義為:2012年3月17日,16:30 1例貧血患者收入留觀室輸血治療,護(hù)士將該患者的異丙嗪肌注醫(yī)囑錯(cuò)誤執(zhí)行為直接靜推醫(yī)囑,導(dǎo)致患者煩躁半小時(shí),增加住院觀察時(shí)間。
1.2.4 事件調(diào)查與資料收集 目擊者的說(shuō)明和觀察資料、物證和書面文件等。相關(guān)資料最好在事件發(fā)生后盡快收集, 以免淡忘避免重要細(xì)節(jié)隨著時(shí)間而淡忘,收集資料包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、發(fā)生地點(diǎn)、方法流程等內(nèi)容。此事件的資料收集從以下4方面著手調(diào)查,獲取資料,取得分析佐證資料。①訪談:由當(dāng)事人按給藥操作流程詳細(xì)敘述每個(gè)環(huán)節(jié);②發(fā)生地點(diǎn)調(diào)查:急診護(hù)士站醫(yī)囑系統(tǒng)、醫(yī)師工作站醫(yī)囑系統(tǒng)、藥房工作站發(fā)藥系統(tǒng);③記錄:該患者的輸液?jiǎn)?、肌注單、門診病歷記錄、電子醫(yī)囑記錄;④設(shè)備資料:異丙嗪注射液說(shuō)明書。
1.2.5原因分析 RCA小組依據(jù)上述資料,應(yīng)用魚骨圖,進(jìn)行頭腦風(fēng)暴找出事件原因。見圖2。
1.2.6 確認(rèn)根本原因 對(duì)已發(fā)生的事件要進(jìn)行深入的調(diào)查、了解和強(qiáng)調(diào)不良事件的潛在原因。每人對(duì)以上7個(gè)原因進(jìn)行1、3、5權(quán)重打分,結(jié)果最低8分,最高40分,應(yīng)用帕拉圖 (見圖3),根據(jù)“80/20”原則,主要原因有藥房發(fā)出的肌注單和靜注單相似、護(hù)士缺乏異丙嗪藥物不能直接靜推給藥知識(shí)、查對(duì)流程不規(guī)范、護(hù)士工作忙。
1.2.7制訂改進(jìn)計(jì)劃并實(shí)施 在RCA的調(diào)查工作最終,除確認(rèn)根本原因之外,還需要具體建議、尋找可改善的流程,決定改善流程的計(jì)劃,防止下一次事件的發(fā)生。根據(jù)原因,制訂可行性的改進(jìn)計(jì)劃,并貫徹執(zhí)行。同時(shí),應(yīng)設(shè)立若干指標(biāo),監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施前后的變化,以評(píng)價(jià)改進(jìn)計(jì)劃的效果。制訂改進(jìn)計(jì)劃時(shí)應(yīng)遵循以下原則:①簡(jiǎn)單化;②以事實(shí)為依據(jù);③讓員工、患者和家屬共同參與;④列出所有建議及其優(yōu)先級(jí)次序;⑤考慮可行性及成本效益;⑥考慮可轉(zhuǎn)移性。改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行可采用 PDCA循環(huán)法。針對(duì)以上原因,制訂了實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃表,見表1。
1.2.8結(jié)果追蹤 各負(fù)責(zé)部門按期完成行動(dòng)計(jì)劃,并付諸于實(shí)施,2012年6月~2014年1月期間,本院未再發(fā)生類似事件。
3 討論
3.1 根據(jù)事件性質(zhì)組成相應(yīng)的RCA工作小組
醫(yī)院應(yīng)針對(duì)發(fā)生的事件成立RCA工作小組,收集資料,還原原事件經(jīng)過并找出問題[10]。根據(jù)事件不同,RCA工作小組的成員也有所不同。小組領(lǐng)導(dǎo)者需具備事件相關(guān)專業(yè)知識(shí)且能夠主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)運(yùn)作的主管,小組成員需熟悉RCA的手法。此事件以質(zhì)控部主任為主管,全面主導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的運(yùn)作,建立護(hù)理部、藥劑科、急診科、門急診班辦、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、信息科等跨專業(yè)團(tuán)隊(duì),由質(zhì)控部主任對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行RCA培訓(xùn),是小組成員熟知RCA手法后進(jìn)行收集問題,匯總后與相關(guān)部門溝通、聯(lián)絡(luò)、尋求配合、支持和解決問題的方法,形成多團(tuán)隊(duì)合作的工作模式[11],明確職責(zé)及時(shí)采取措施進(jìn)行改進(jìn)。
3.2 前瞻性預(yù)警功能及系統(tǒng)防呆設(shè)計(jì),降低非主觀性醫(yī)療差錯(cuò)
抓好醫(yī)護(hù)技耦合性給藥差錯(cuò)的源頭,建立可以識(shí)別醫(yī)囑是否正確的預(yù)警系統(tǒng),一旦出現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑即可立即識(shí)別[12]。異丙嗪給藥錯(cuò)誤不良事件中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷,僅肌肉注射、皮下注射、靜脈注射、皮內(nèi)注射、靜脈注射前必須稀釋藥物未建立目錄,存在醫(yī)生開具特殊用藥途徑的藥物錯(cuò)誤時(shí)缺乏預(yù)警提示。故藥劑科利用3個(gè)月時(shí)間建立特殊給藥途徑的藥物清單,在合理用藥軟件系統(tǒng)中建立特殊給藥途徑字典庫(kù),開具醫(yī)囑保存最后環(huán)節(jié)對(duì)錯(cuò)誤途徑醫(yī)囑給予警示提醒和正確途徑說(shuō)明,直至醫(yī)囑開具正確才能保持醫(yī)囑信息的防呆設(shè)計(jì)。此防呆設(shè)計(jì)可大大降低臨床工作中的非主觀性醫(yī)療差錯(cuò)[13]。
總之,現(xiàn)今的醫(yī)療管理體系對(duì)于患者安全之議題重視的程度日漸上升,醫(yī)療服務(wù)是團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn),且醫(yī)療過程中存在很多的風(fēng)險(xiǎn)及不確定性,許多問題不是個(gè)人能力所及。醫(yī)院如能善加運(yùn)用RCA等品質(zhì)改善手法,提升以“系統(tǒng)”概念來(lái)面對(duì)問題,確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間溝通的正確性,患者交接的正確性,醫(yī)療資料傳達(dá)的正確性。建立錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)及預(yù)防事件再發(fā)生,來(lái)代替責(zé)怪懲罰的文化,營(yíng)造一個(gè)實(shí)質(zhì)、永續(xù)的患者安全環(huán)境。本院從2012年6月開始落實(shí)改善措施,至今沒有因?yàn)樘厥饨o藥途徑藥物用藥途徑錯(cuò)誤現(xiàn)象,說(shuō)明此事件找到了事件發(fā)生的根本原因,也制定了行之有效的措施,防范了此類事件的再發(fā)生。
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(收稿日期:2014-01-24)