等離子電切術(shù)聯(lián)合抗雄激素治療伴膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌的療效觀察

劉正清 郭立麗

前列腺癌在全球范圍內(nèi)男性最常見的惡性腫瘤中，位居第二位[1]。前列腺癌的治療仍然是世界難題，且晚期患者常伴膀胱出口梗阻，加劇排尿困難，造成急性尿潴留[2]。前列腺癌生物學(xué)特性較好，一般晚期患者可長期帶瘤生存[3]。因此，解除梗阻，減輕患者痛苦并提高生活質(zhì)量是治療伴膀胱出口梗阻晚期前列腺癌的關(guān)鍵。目前臨床多采用手術(shù)治療、藥物治療或聯(lián)合治療。我院對(duì)54例伴膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者采用等離子電切術(shù)與間斷雄激素藥物聯(lián)合治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選我院2011年1月-2013年4月收治的伴膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌患者104例。入選標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上男性患者；符合晚期前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)前列腺癌穿刺活檢檢查確診者；均有不同程度的尿路梗阻，尿潴留；根據(jù)ASA分級(jí)方法評(píng)估為Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；前列腺體積≥30 ml；RU≥60 ml，Qmax≤10 ml/s者；IPSS評(píng)分≥18分者；本研究符合倫理委員會(huì)要求，簽署知情同意者；排除合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎及肺部疾病者。所有患者根據(jù)入院先后順序不同分為2組，觀察組54例，年齡60～76歲，平均(65.8±3.3)歲；體重指數(shù)(BMI)為22～26 kg/m2，平均(24.6±2.2)kg/m2；病程8～29個(gè)月，平均(12.2±3.5)個(gè)月；根據(jù)前列腺腺癌Gleason組織學(xué)分級(jí)，評(píng)分<7分者15例(27.8%)，≥7分者39例(72.2%)；TNM臨床分期：Ⅲ期者30例(55.6%)，Ⅳ期者24例(44.4%)。對(duì)照組50例，年齡60～78歲，平均(66.2±3.2)歲；BMI為21～26 kg/m2，平均(24.0±2.3)kg/m2；病程10～30個(gè)月，平均(12.5±3.4)個(gè)月；Gleason組織學(xué)分級(jí)，評(píng)分<7分者12例(24.0%)，≥7分者38例(76.0%)；TNM臨床分期：Ⅲ期者28例(56.0%)，Ⅳ期者22例(44.0%)。所有患者直腸指診前列腺Ⅱ度或Ⅲ度，表面不光滑，質(zhì)硬，高低不平，且伴有結(jié)節(jié)。2組患者的年齡、病程、BMI、前列腺體積、RU、IPSS評(píng)分、Gleason組織學(xué)分級(jí)及病理分期等基線特征大體一致。

1.2 方法

所有患者均采用等離子電切術(shù)治療：腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉，取患者截石位，使用0.9%生理鹽水進(jìn)行灌洗，插入電切鏡，觀察患者前列腺情況，切除造成梗阻的組織和浸潤組織，切除雙側(cè)睪丸，逐步切割至包膜，謹(jǐn)慎處理尖端組織，檢查創(chuàng)面，止血，清洗切割下來的組織，反復(fù)清洗，檢查創(chuàng)面和止血，術(shù)后采用三腔導(dǎo)尿管，注水30～40 ml，術(shù)后3天內(nèi)持續(xù)沖洗膀胱，5～7 d后拔除導(dǎo)尿管。觀察組在此基礎(chǔ)上予以抗雄激素聯(lián)合治療：術(shù)后5～7 d開始口服比卡魯胺，1次/天，每次1片,療程12個(gè)月。觀察并對(duì)比2組治療前后前列腺體積、PSA、IPSS評(píng)分、RU、Qmax及QOL評(píng)分的改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組前列腺體積、PSA和IPSS評(píng)分比較

2組患者治療前前列腺體積、PSA和IPSS評(píng)分大體一致，經(jīng)治療，觀察組前列腺體積顯著小于對(duì)照組，PSA顯著低于對(duì)照組，IPSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 2組患者前列腺體積、PSA、IPSS評(píng)分比較

注：*為與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組RU和Qmax比較

2組患者治療前RU和Qmax大體一致，經(jīng)治療，觀察組RU(29.6±16.4)ml顯著低于對(duì)照組(46.2±18.3)ml，Qmax(19.2±4.0)ml/s顯著高于對(duì)照組(16.3±3.8)ml/s，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

2.3 2組QOL比較

2組患者治療前QOL評(píng)分觀察組(3.5±1.2)分，與對(duì)照組(3.4±1.3)分大體一致(t=0.41,P>0.05)。經(jīng)治療，觀察組QOL評(píng)分(2.2±1.3)分顯著低于對(duì)照組(2.8±1.4)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.27,P<0.05)。

表2 2組患者RU和Qmax比較

注：*為與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

前列腺癌是男性腫瘤重要高發(fā)病之一。在美國，其發(fā)病率高于肺癌，2010年新發(fā)前列腺癌患者約有217 730例，死亡病例數(shù)達(dá)到32 050例[5]。在我國，據(jù)2007年上海市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)，前列腺癌發(fā)生率是11.81/10萬例，在男性惡性腫瘤中位列第五位[6]。老年男性患者高發(fā)前列腺癌，新患者年齡中位數(shù)是72歲，年齡<39歲的男性發(fā)病率為0.005%，40～59歲男性發(fā)病率是2.2%，而60～79歲男性發(fā)病率高達(dá)13.7%[7]。隨著我國人口老齡化趨勢(shì)及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國前列腺癌發(fā)病率不斷提高。75%～80%的前列腺癌起源自外周帶[8]，且前列腺癌的早期臨床癥狀和前列腺增生相似，醫(yī)患不易察覺，且早期就容易出現(xiàn)遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移和局部擴(kuò)散，故發(fā)現(xiàn)時(shí)前列腺癌大多即屬于癌癥晚期，失去根治時(shí)機(jī)。前列腺癌晚期時(shí)，患者一般合并膀胱出口梗阻，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)患者已無根治可能時(shí)，此時(shí)的治療目標(biāo)是解除膀胱出口梗阻，減少患者并發(fā)癥及盡可能地改善患者生活質(zhì)量。

等離子電切術(shù)是目前對(duì)前列腺癌和膀胱癌電切最有效的治療手段[9]。電切術(shù)最大的問題是形成水中毒，止血效果較差，一般要求醫(yī)生在1 h內(nèi)完成手術(shù)。與過去的常規(guī)電切術(shù)相比，等離子雙極電切術(shù)采用生理鹽水作為沖洗液，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)等離子切割機(jī)制[10]。等離子電切術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①相對(duì)延長手術(shù)時(shí)間，避免發(fā)生經(jīng)尿道前列腺穿孔等電切綜合征，減少稀釋性低鈉血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更徹底切除前列腺組織，提高組織切除率和手術(shù)安全性。②不受前列腺體積大小的影響和限制，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間：等離子電切熱穿透有限，切面炭化少，較少損傷周圍組織，減少術(shù)后膀胱刺激癥，縮短術(shù)后沖洗及留置導(dǎo)管時(shí)間，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。④減少術(shù)中術(shù)后出血量。等離子電切術(shù)組織切割面為40 ℃～70 ℃[11]，雙極回路，低溫切割和有限的熱穿透有助于減少炭化，減少術(shù)中出血和術(shù)后焦伽脫落所致再出血。⑤等離子電切術(shù)可以提高前列腺偶發(fā)癌的檢測(cè)率，與汽化電切相比，等離子電切雙環(huán)較小，電切速度相對(duì)較慢，切割組織更加細(xì)小，無炭化，容易檢出偶發(fā)癌癥。盡管等離子電切術(shù)無法改變患者臨床結(jié)局，但有助于緩解梗阻癥狀。此外，目前公認(rèn)雄激素受體(AR)在前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展中起到重要作用[12]，抗雄激素治療有助于提高治療效果。長期全雄激素阻斷治療可以使絕大多數(shù)雄激素依賴性癌癥轉(zhuǎn)化為非雄激素依賴性癌，但再次進(jìn)行抗雄激素治療效果差，故本研究采用間斷雄激素阻斷治療。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后前列腺體積顯著小于對(duì)照組，PSA、IPSS評(píng)分、RU和QOL評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Qmax顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。提示等離子電切術(shù)與抗雄激素聯(lián)合治療膀胱出口梗阻晚期前列腺癌可全面改善臨床癥狀，近期臨床療效確切，期待進(jìn)一步研究遠(yuǎn)期臨床效果。

[1] Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics〔J〕.CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2] 王 強(qiáng),王軍起,管同郁,等.合并膀胱出口梗阻的晚期前列腺癌的治療〔J〕.中華男科學(xué)雜志,2013,19(2):184-185.

[3] 伍信陽,畢學(xué)成,何慧嬋,等.非轉(zhuǎn)移性細(xì)胞蛋白1基因在前列腺癌中的表達(dá)及臨床意義〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(3):587-589.

[4] 馮鯫心,張玲媛.中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)會(huì)第六屆第二次常委會(huì)、《中華泌尿外科雜志》第六屆第二次編委會(huì)紀(jì)要〔J〕.中華泌尿外科雜志,2001,22(8):453-454.

[5] Jemal A,Siegel R,Xu J,et al.Cancer statistics,2010〔J〕.CA Cancer J Clin,2010,60(5):277-300.

[6] 李 鳴,張思維,馬建輝,等.中國部分市縣前列腺癌發(fā)病趨勢(shì)比較研究〔J〕.中華泌尿外科雜志,2009,30(6):368-370.

[7] Higgins GS，McLaren DB，Kerr GR，et al.Outcome analysis of 300 prostate cancer patients treated with neoadjuvant androgen deprivation and hypofractionated radiotherapy〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(4):982-989.

[8] 周 毅,姚 遠(yuǎn),楊劍文,等.老年前列腺癌并存代謝綜合征患者的臨床相關(guān)性研究〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2014,33(2):172-174.

[9] 汪自力,易 煒,陳 剛,等.經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌導(dǎo)致下尿路梗阻的臨床療效〔J〕.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(3):222-224.

[10] Kantoff P.Recent progress in management of advanced pr-ostate cancer〔J〕.Oncology (Williston Park),2005,19(5):631-636.

[11] 楊志剛,張 飛,霍日查,等.經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合內(nèi)分泌治療伴膀胱出口梗阻晚期前列腺癌的臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2012,20(8):1671-1672.

[12] 張華俊,李月兵,郝建國,等.經(jīng)尿道等離子電切聯(lián)合非那雄胺治療晚期前列腺癌致膀胱出口梗阻的臨床價(jià)值〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(3):727-728.