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    右美托咪定輔助全麻對胃癌手術(shù)患者的效果研究

    2014-09-17 10:58:34李艷珍林財珠
    實用癌癥雜志 2014年10期
    關(guān)鍵詞:躁動全麻丙泊酚

    劉 臻 梁 敏 李艷珍 曾 凱 林財珠

    胃癌根治術(shù)中的全麻患者在氣管插管時易刺激交感神經(jīng),興奮腎上腺素受體,從而產(chǎn)生血流動力學(xué)的波動,血糖的升高和腦電活動頻繁等癥狀,易影響手術(shù)效果。而在蘇醒拔管時常因?qū)Ч軐β曢T和氣道的刺激,出現(xiàn)拔管劇烈嗆咳、躁動,因此,如何降低插管和拔管所引起的應(yīng)激反應(yīng),保證全麻手術(shù)的平穩(wěn)尤為關(guān)鍵[1]。

    右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)是新型高效、高選擇性α2 腎上腺素能受體激動激動劑,具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用;可減少通氣量,但對呼吸影響小,無抑制作用;對心、腦、腎等臟器有保護性??擅黠@減少丙泊酚及阿片類藥的用量,從而改善麻醉后的復(fù)蘇,減少躁動、寒戰(zhàn)、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生;并且具有抗交感神經(jīng)的抑制作用,可減少氣管插管、拔管過程中等多種應(yīng)激反應(yīng),維持血流動力學(xué)平穩(wěn)[2]。

    本研究是觀察DEX輔助全身麻醉對胃癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)、麻醉藥用量及術(shù)后恢復(fù)的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    以2012年1月-2013年12月在我院普外科住院的擇期行胃癌根治術(shù)患者為研究對象。排除標準[3]:過度肥胖者;嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者;甲狀腺功能亢進等疾病者;有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者。符合入組標準者共60例,按隨機數(shù)字表法,隨機分為試驗組和對照組,每組各30例,行全麻下經(jīng)腹胃癌根治術(shù)。兩組患者在性別、年齡、體重、身高和ASA分級等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,無顯著性差異(P>0.05)(表1)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

    表1 2組患者的一般資料比較

    1.2 麻醉方法

    兩組患者術(shù)前均禁食禁飲8 h,術(shù)前30 min給予苯巴比妥100 mg,阿托品0.5 mg肌注。入手術(shù)室后開放靜脈通路,行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺,用多功能麻醉監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉前均預(yù)先持續(xù)輸注10 ml·kg-1·h-1乳酸鈉林格氏液。試驗組給予DEX 0.6 μg/kg靜脈輸注15 min后,改為0.4 μg/ kg維持至手術(shù)結(jié)束前40 min 停藥,對照組給予等量生理鹽水。在麻醉誘導(dǎo)時均進行純氧通氣,并依次輸注芬太尼4 μg/kg、丙泊酚3.0 μg/ml,羅庫溴銨0.6 mg/kg,3~5 min后待患者意識消失,氣管插管,連接麻醉機進行機械通氣[4]。

    氣管插管后采用靜吸復(fù)合麻醉,麻醉維持給予瑞芬太尼0.3 μg/ (kg·min)、順阿曲庫銨0.1 μg/(kg·min)、丙泊酚維持適當?shù)穆樽砩疃取Pg(shù)中維持血壓波動在基礎(chǔ)值的+20%,BIS值在45~55,心率50次/min以上。術(shù)中根據(jù)BIS 值及血流動力學(xué)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的用量,必要時給予尼卡地平或麻黃堿控制血壓在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。

    關(guān)腹時停用順阿曲庫銨,術(shù)畢停用丙泊酚和瑞芬太尼。兩組患者均在切皮前和術(shù)畢前30 min 分別給予嗎啡0.06 mg/ kg,并予以患者靜脈自控鎮(zhèn)痛。

    手術(shù)結(jié)束后待患者清醒、呼之睜眼、自主呼吸恢復(fù)、潮氣量和分鐘通氣量為10 ml/kg、達到拔管指征時,拔出氣管插管,后送麻醉蘇醒室觀察4 h,待患者清醒后送返病房。

    1.3 觀察指標

    以DEX 給藥前、麻醉誘導(dǎo)前、氣管插管即刻、插管后1 min、切皮時、探查時及拔管即刻作為觀察過程的七個時間點,分別記為T1~T7。同時記錄T1~T7的BIS、MAP和HR數(shù)據(jù),并記錄丙泊酚和瑞芬太尼手術(shù)中的用量、麻醉時間、手術(shù)時間等;評定術(shù)后1 h蘇醒躁動程度評分(RS)、鎮(zhèn)靜評分(Ramsay)和疼痛視覺模糊評分(VAS)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 患者手術(shù)情況比較

    兩組患者在手術(shù)時間、麻醉時間等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,無顯著性差異(t=0.172,t=0.052,P>0.05)。在丙泊酚和瑞芬太尼的用量方面,試驗組明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.582,t=6.528,P<0.05)(表1)。

    2.2 兩組BIS、HR和BP值比較

    T1~T5兩組BIS、HR和BP值呈現(xiàn)降低趨勢;但試驗組T2時的BIS值、T2、T4~T7時的HR值以及T2和T4~7時MAP值明顯低于對照組(P<0.05);在其余各時間點,試驗組和對照組相比,BIS、HR和BP值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    同組內(nèi)與T1時比較,對照組T3~6和試驗組T2~6時的BIS值均明顯降低(P<0.05)。對照組T3和試驗組T2~5時HR明顯減慢(P<0.05);而對照組T4~7時HR較T1時明顯增快。對照組T3和試驗組T3~5時MAP值明顯降低(P<0.05);而對照組T6~7的MAP值明顯升高,見表2。

    表2 2組患者不同時間點BIS 、HR 和MAP變化

    *為與對照組比較,P<0.05;#為與同組T1時比較,#為P<0.05。

    2.3 RS、Ramsay、VAS 評分值的比較

    試驗組術(shù)后1 h 的RS評分、VAS評分明顯低于對照組(t=3.202,t=4.992,P<0.05)。而試驗組術(shù)后1 h的Ramsay評分明顯高于對照組(t=3.572,P<0.05),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

    表3 兩組患者術(shù)后1 h的RS、Ramsay評分和VAS評分比較

    3 討論

    全身麻醉(general anesthesia)是指麻醉藥物進入體內(nèi),產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,臨床表現(xiàn)為神志意識消失、 全身痛覺喪失、存在反射抑制和一定程度的肌松弛。全麻是通過控制麻醉藥的劑量,抑制傷害性刺激引起的血流動力學(xué)變化,從而維持心血管功能穩(wěn)定。而靜脈麻醉是現(xiàn)今臨床最常用的技術(shù)。

    胃癌根治術(shù)因手術(shù)創(chuàng)面大引起強烈的應(yīng)激反應(yīng),以及氣管插管時引起的交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致兒茶酚胺分泌增加,廣泛興奮α及β腎上腺素受體,從而導(dǎo)致HR增快、BP升高等血流動力學(xué)波動,以及血糖升高、腦電活動頻繁等癥狀[5]。而一種能維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定,減少應(yīng)激反應(yīng)的藥物具有重要的臨床意義。Basar研究表明[6],麻醉誘導(dǎo)前給予DEX 50 ng/kg/min,然后以7 ng/kg/min維持到手術(shù)結(jié)束,與安慰劑相比,DEX能降低血漿去甲腎上腺素濃度,減少麻醉時和手術(shù)時的血壓異常升高。而DEX主要通過抑制腺苷酸環(huán)化酶活性,降低環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平,從而抑制交感神經(jīng)興奮。本研究表明:對照組的HR 和MAP在 T3與T4 間比較存在明顯差異,但是試驗組兩者間 T3與T4的比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示DEX能夠有效減少氣管插管時MAP 及HR 的波動,這可能與DEX能抑制交感神經(jīng)發(fā)放沖動,使交感神經(jīng)張力減弱,而加強迷走神經(jīng)活性的心血管系統(tǒng)作用有關(guān)。

    Ebert等[7]認為DEX作為腎上腺素受體激動劑,可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng),通過激動腦干藍斑核α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮效應(yīng),減少躁動發(fā)生,增加全身舒適度。通過激活α2 腎上腺素受體能觸發(fā)背角內(nèi)的K+內(nèi)流,引起突觸后背角神經(jīng)元超極化,導(dǎo)致興奮性降低而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。BIS 是反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的良好指標,本研究顯示:靜注DEX后,患者BIS 值明顯降低,提示DEX可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用。有研究顯示:DEX劑量依賴性心動過緩和劑量雙相性血壓變化,隨著劑量增加,鎮(zhèn)靜程度逐漸加深。本研究顯示:DEX有良好的鎮(zhèn)痛效果,術(shù)中給予DEX可明顯減少丙泊酚與瑞芬太尼的用量;在達到穩(wěn)定的麻醉效果時,試驗組患者丙泊酚平均使用量較對照組減少32.9%,瑞芬太尼平均用量減少36.5%。這一效應(yīng)與DEX作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜腎上腺素能受體,使細胞膜超極化,抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo);DEX還通過抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P 物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[8]。

    全麻患者在拔管期間最常見的應(yīng)激反應(yīng)就是嗆咳和躁動,嗆咳能引起血壓升高、心動過速。而躁動的主要誘因可能是疼痛和胃管、導(dǎo)尿管帶來的不適。近年研究表明,DEX在全麻蘇醒期的應(yīng)用具有蘇醒快,躁動少、認知功能恢復(fù)快等優(yōu)點,同時對呼吸影響小,不僅能降低氣道反應(yīng)性,還能預(yù)防組胺釋放和支氣管痙攣,減少患者在蘇醒期出現(xiàn)躁動、譫妄和嗆咳等副作用,有利于蘇醒期完成拔管[9]。研究表明:在拔管前給予DEX,通過抑制交感活性,削弱應(yīng)激反應(yīng),能有效抑制全麻蘇醒時的嗆咳和躁動等反應(yīng)。因DEX作用于腦干藍斑核的α2 腎上腺素受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用,這樣可以增加在拔管期對導(dǎo)管的耐受,減少躁動,減輕對疼痛刺激的影響。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 h 內(nèi)試驗組Ram-say 評分明顯高于對照組,而RS和VAS評分均明顯低于對照組,表明DEX可能因其鎮(zhèn)靜催眠作用明顯降低了胃癌根治術(shù)術(shù)后的不適感。

    DEX可以預(yù)防麻醉常規(guī)誘導(dǎo)中其他藥物的不良反應(yīng)。插管前小劑量DEX的應(yīng)用,能減少舒芬太尼和芬太尼引起的咳嗽。Mizrak等[10]的研究表明,DEX不僅能減少阿片類藥物在誘導(dǎo)中的肌肉強直,也能減少依托咪酯誘導(dǎo)期肌顫的發(fā)生和嚴重程度。DEX的應(yīng)用能降低血壓和減慢心率,降低心肌缺血的發(fā)生率,減少心肌梗死的面積。

    DEX最常見的不良反應(yīng)是心動過緩,其發(fā)生率為30%~40%,常見于快速給予大劑量DEX或心率較慢的患者[11],本研究中試驗組患者采用緩慢持續(xù)的靜脈泵入,未引起明顯的心動過緩,這可能與麻醉誘導(dǎo)和維持的劑量及給藥速度適量有關(guān)。

    綜上所述,DEX在胃癌根治術(shù)全麻誘導(dǎo)、維持過程中可提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng),并能維持血流動力學(xué)平穩(wěn),減少麻醉藥量,從而使其更安全有效地應(yīng)用于臨床。

    [1] 趙曉春,佟冬怡,龍 波,等.不同劑量右美托咪定對甲狀腺手術(shù)全麻患者蘇醒質(zhì)量的影響〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(4):239-243.

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