陳森林 陳 涵 吳星剛 張 浩 郭 飛 汪 嶺 包安娜 王春淑 王 英
結(jié)直腸癌是臨床極為常見的惡性腫瘤之一,高居所有惡性腫瘤的第3位[1]。結(jié)直腸癌可表現(xiàn)為同時性或異時性多發(fā)癌即多原結(jié)直腸癌,發(fā)病率約為0.4%~13%,其部分癌灶易被漏診,且常與腫瘤的復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性混淆[2]。目前,國內(nèi)外對于多原結(jié)直腸癌的發(fā)病原因、臨床病理特征及預(yù)后的相關(guān)報道仍未達(dá)成一致,且亦缺乏特異性的早期預(yù)測指標(biāo)及診斷方法。本研究回顧性分析多原結(jié)直腸癌患者臨床病理資料,探討手術(shù)治療對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響,旨在為多原結(jié)直腸癌的診斷和治療提供參考依據(jù)。
選擇2005年1月至2012年12月間,在我院手術(shù)治療的596例結(jié)直腸癌患者,其中多原結(jié)直腸癌35例(5.9%)。入組標(biāo)準(zhǔn):①均行結(jié)直腸癌根治術(shù),并經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理檢查確診;②無遠(yuǎn)處或全身轉(zhuǎn)移,預(yù)計生存期大于1年;③排除其他嚴(yán)重軀體疾病及精神癥狀或認(rèn)知障礙者。其中男性21例,女性14例,年齡48~77歲,中位年齡58歲;同時結(jié)直腸癌15例(42.9%),異時癌20例(57.1%)。
①每個癌灶獨立存在,且彼此間有正常腸黏膜隔開;②每個癌灶均有獨特的病理學(xué)形態(tài),且均為浸潤癌;③癌灶間隔有正常組織或移行帶,排除轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā);④排除潰瘍病性結(jié)腸炎癌變或家族性腺瘤性息肉病患者;⑤根據(jù)第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌確診的時間不同,分為同時性癌(即兩者同時確診)和異時性癌(即確診時間相隔在6個月內(nèi))。
采用Eypasch等[4]設(shè)計的胃腸生活質(zhì)量量表(GIQLI)進(jìn)行測定,該量表專用于消化系統(tǒng)疾病患者,由自覺癥狀、生理功能狀態(tài)、社會活動、日常生活、精神狀態(tài)5個維度構(gòu)成,包括36個項目,每項0~4分,總分為144分。得分越高,生活質(zhì)量越高。
本組35例患者中共有病灶81個,其中腺癌54個,黏液腺癌18個,直腸類癌5個,腺瘤惡變4個;本組病例中并發(fā)腺瘤樣息肉12枚,均位于直腸至橫結(jié)腸范圍內(nèi),癌變率為33.3%(4/12)。同時癌中2個原癌灶11例,3個原癌灶4例,共有癌灶34個,異時癌中2個原癌灶13例,3個原癌灶7例,共有癌灶各47個;右半結(jié)腸10例23個病灶,左半結(jié)腸12例29個病灶,直腸13例29個病灶。
多原癌組和單發(fā)癌組的病理類型及腫瘤部位比較,差異有統(tǒng)計意義(P<0.05),多原癌組腺瘤癌變比例較大,單發(fā)癌組以直腸部位居多。兩組Dukes分期、分化程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
術(shù)后對患者隨訪至少6個月,方差分析顯示,術(shù)后不同時間點患者GIQLI的總分及各維度得分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1個月患者的生活質(zhì)量較術(shù)前明顯降低,而術(shù)后6個月除自覺癥狀外,GIQLI的總分及各維度得分均明顯高于術(shù)前和術(shù)后1個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表1 多原癌組與單發(fā)癌組臨床病理特征比較(例,%)
表2 不同時間點患者生活質(zhì)量比較
注:*為與術(shù)前比較,P<0.05;▲為與術(shù)后1個月比較,P<0.05。
多原結(jié)直腸癌是指同一個體同時或先后發(fā)生結(jié)直腸2個及以上的彼此獨立的原發(fā)癌灶,臨床上并不多見,僅占所有惡性腫瘤的0.43%~0.65%,但消化道是其好發(fā)部位,尤以結(jié)直腸癌居多。目前,多原結(jié)直腸癌的發(fā)病原因尚不完全清楚,考慮可能與環(huán)境、遺傳因素有關(guān)。研究數(shù)據(jù)顯示,攜帶胚系突變基因的結(jié)直腸癌患者可使腫瘤發(fā)病提前,且易多部位發(fā)病,其出現(xiàn)多發(fā)癌比例高達(dá)35%[5]。本組資料顯示,結(jié)直腸患者中多原發(fā)癌的發(fā)病率為5.9%,與國內(nèi)相關(guān)報道的基本一致。因此,臨床上對于結(jié)直腸癌的診斷,尤其是腫瘤合并梗阻術(shù)前腸鏡無法通過時,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查結(jié)直腸腸管,必要時需借助術(shù)中腸鏡檢查,可明顯提高診斷率。
本組35例患者中共有病灶81個,并發(fā)腺瘤樣息肉12枚,均位于直腸至橫結(jié)腸范圍內(nèi),息肉的癌變率高達(dá)33.3%,說明多原結(jié)直腸癌易伴發(fā)息肉,且癌變較單發(fā)結(jié)直腸癌高。對于并發(fā)息肉的結(jié)直腸患者,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查同時性病變,且加強術(shù)后隨訪,以便早期發(fā)現(xiàn)異時性病變。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),多原癌組和單發(fā)癌組的病理類型、部位有顯著性差異,多原結(jié)直腸癌的腺瘤癌變比例較大,單發(fā)癌以直腸部位居多。目前多原結(jié)直腸癌的預(yù)后尚有爭議[6-7],有學(xué)者認(rèn)為多原癌的預(yù)后較單發(fā)癌差,但Lam等[8]研究指出若病理分期相同且均為可根治腫瘤,多原結(jié)直腸癌和單發(fā)結(jié)直腸癌的總生存率無顯著性差異。本研究顯示,兩組Dukes分期、分化程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),由于觀察時間較短,兩者預(yù)后尚需進(jìn)一步隨訪研究。
評價手術(shù)的成功與否不僅在于提高生存率,還應(yīng)涉及生活質(zhì)量的改善。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后1個月,患者的生活質(zhì)量較術(shù)前明顯降低,術(shù)后切口疼痛、體力減退、排便次數(shù)增加、生活和活動能力下降均是其影響因素,而精神心理狀態(tài)有所改善,這可能與術(shù)前患者對疾病的恐懼、擔(dān)心及對手術(shù)的懼怕有關(guān),術(shù)后恐懼心理明顯下降有關(guān)[9-10]。這種生活質(zhì)量下降是可逆的,術(shù)后6個月GIQLI的總分明顯高于術(shù)前和術(shù)后1個月(P<0.05),自覺癥狀恢復(fù)至術(shù)前水平,說明外科治療多原結(jié)直腸癌有助于改善患者的癥狀和軀體生理功能。
綜上所述,多原結(jié)直腸癌易伴發(fā)息肉病惡變,且以直腸部位居多,手術(shù)有助于改善患者的生活質(zhì)量。臨床不應(yīng)滿足于單一癌灶的診斷,術(shù)后應(yīng)加強隨訪和監(jiān)測,同時進(jìn)一步探索其病因和高危因素,從而實現(xiàn)有效預(yù)防和早期診斷。
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