老視手術(shù)治療的實(shí)驗(yàn)研究

徐志剛，孫 鵬，任永波，王冬蘭

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江佳木斯154003)

老視是隨年齡增長(zhǎng)必然會(huì)發(fā)生的現(xiàn)象，當(dāng)人年屆40歲以后，視力調(diào)節(jié)機(jī)能開(kāi)始衰退，看近處物體的清晰度也愈來(lái)愈降低。老視雖不是致盲眼病，但它給中老年人群帶來(lái)了諸多不便，使人們喪失了一定近距離工作的能力。傳統(tǒng)的調(diào)節(jié)理論認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體逐漸硬化，彈性下降，或是由于睫狀肌萎縮而造成的。因此，在治療上只能通過(guò)配戴老視眼鏡來(lái)矯正。本文以Schachar調(diào)節(jié)假說(shuō)為基礎(chǔ)，在兔眼上進(jìn)行了鞏膜擴(kuò)張術(shù)，探討鞏膜擴(kuò)張手術(shù)治療老視的可行性及其可能的作用機(jī)制，為開(kāi)展老視手術(shù)提供更經(jīng)濟(jì)、安全有效的新方法。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

選擇健康有色家兔20只，體重2.5～3.0kg，兔齡8個(gè)月左右，由佳木斯大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。SRP鞏膜隧道內(nèi)植入PMMA材料，所有動(dòng)物均以右眼作為手術(shù)眼，左眼為正常對(duì)照，全部手術(shù)均由一人操作。

1.2 術(shù)前檢查和測(cè)量

正常組采用耳緣靜脈注氣法處死后立即摘除眼球，福爾馬林固定后進(jìn)行正常值測(cè)定。本實(shí)驗(yàn)參照Okihiro Nishi等的方法，電腦驗(yàn)光儀測(cè)量實(shí)驗(yàn)各組術(shù)前兔右眼的屈光度，用4%的匹羅卡品誘發(fā)兔眼的調(diào)節(jié)，1h后測(cè)量晶狀體形狀改變后的屈光度，兩次之差確定為調(diào)節(jié)幅度。采取單盲法，重復(fù)5次，取其均數(shù)為最終結(jié)果。

1.3 SEB的制作

醫(yī)用PMMA材質(zhì)在顯微鏡下制成4.5mm×1.2mm×0.6mm的SEB(美國(guó)Presby公司生產(chǎn))，各個(gè)邊緣圓滑，高壓消毒后備用。

1.4 麻醉

全麻用硫酸阿托品0.04mL/kg，氯胺酮20mg/kg，氯丙嗪10mg/kg三種注射液行兔肌肉注射。

1.5 手術(shù)方法

將兔固定于兔臺(tái)上，鋪無(wú)菌敷料暴露右眼。開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，結(jié)膜囊內(nèi)滴1%地卡因表面麻醉，手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行。沿角鞏緣自10點(diǎn)至1點(diǎn)位將球結(jié)膜沿角膜緣剪開(kāi)，并在12點(diǎn)位垂直剪開(kāi)結(jié)膜；自4點(diǎn)至7點(diǎn)位將球結(jié)膜沿角膜緣剪開(kāi)并在6點(diǎn)位垂直剪開(kāi)結(jié)膜；分離結(jié)膜下組織，暴露鞏膜；電凝止血后，游標(biāo)卡尺測(cè)量前睫狀鞏膜環(huán)直徑。實(shí)驗(yàn)組用特制標(biāo)識(shí)器標(biāo)識(shí) 1：00、4：00、7：00 及 10：00 位距角鞏膜緣 1.0mm 處相距4mm的四對(duì)鞏膜切口；作四對(duì)300μm深、1.2mm長(zhǎng)的鞏膜垂直切口，用特制隧道刀分別作4mm長(zhǎng)、1.2mm寬的板層鞏膜環(huán)帶隧道，各植入一條PMMA材料，共四條。游標(biāo)卡尺測(cè)量手術(shù)后前睫狀鞏膜環(huán)直徑。

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后局部滴抗生素和皮質(zhì)類(lèi)固醇滴眼液，日4次，共3周。常規(guī)裂隙燈及眼底檢查，比較術(shù)眼和正常對(duì)照眼的不同。術(shù)后1天、1周及1個(gè)月時(shí)，測(cè)量屈光度及調(diào)節(jié)幅度并與術(shù)前進(jìn)行比較。

1.7 顯微鏡觀(guān)察及病理組織學(xué)檢查

術(shù)后1個(gè)月，處死動(dòng)物，摘除眼球，游標(biāo)卡尺測(cè)量前睫狀鞏膜環(huán)直徑，進(jìn)行顯微鏡觀(guān)察及病理組織學(xué)檢查。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。

2 結(jié)果

手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)組在縮瞳前與縮瞳后的屈光度改變有顯著性差異。術(shù)前驗(yàn)光結(jié)果所有兔眼均為遠(yuǎn)視，手術(shù)后兔眼均有不同程度的向近視發(fā)展的趨勢(shì)。其中實(shí)驗(yàn)組隨時(shí)間延長(zhǎng)遠(yuǎn)視度數(shù)逐漸下降，術(shù)后1個(gè)月時(shí)實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)視度數(shù)仍較術(shù)前明顯下降。在局部滴用4%匹羅卡品1h后，術(shù)前所有兔眼均呈遠(yuǎn)視。而術(shù)后則變?yōu)榻?，各組向近視發(fā)展的趨勢(shì)更加明顯，不同時(shí)期屈光度變化趨勢(shì)則與用藥前基本相同。手術(shù)前后調(diào)節(jié)幅度亦有明顯改變，術(shù)前的調(diào)節(jié)幅度極微，尚不足0.25個(gè)屈光度，術(shù)后的調(diào)節(jié)幅度均有不同程度的增加。術(shù)后第一天增加明顯，隨后則表現(xiàn)為逐漸下降趨勢(shì)。病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，PMMA擴(kuò)張帶位于鞏膜隧道內(nèi)，與正常鞏膜組織由新生的單層扁平細(xì)胞分隔，周?chē)鸁o(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

表1 實(shí)驗(yàn)組局部應(yīng)用4%匹羅卡品前和1h后屈光度的改變

3 討論

3.1 鞏膜擴(kuò)張手術(shù)的基礎(chǔ)

1992年美國(guó)人Schachar提出其調(diào)節(jié)假說(shuō)以及根據(jù)該假說(shuō)而實(shí)施的鞏膜擴(kuò)張術(shù)，使得在鞏膜上施行手術(shù)來(lái)試圖逆轉(zhuǎn)老視的進(jìn)程曾一度成為熱點(diǎn)。Schachar調(diào)節(jié)假說(shuō)認(rèn)為：當(dāng)調(diào)節(jié)時(shí)，睫狀肌收縮，前、后部懸韌帶松弛，赤道部懸韌帶緊張，從而使晶狀體赤道部張力增加，晶狀體周邊部變扁平，而晶狀體中央部變凸，導(dǎo)致晶狀體中央屈光力增大。晶狀體直徑隨年齡增長(zhǎng)而增大，每年約增大20μm，使晶狀體赤道部與睫狀肌之間的空間距離縮短，前放射狀睫狀肌纖維張力減小，作用于晶狀體赤道部的牽張力下降，因而調(diào)節(jié)變得日漸困難，出現(xiàn)老視。本實(shí)驗(yàn)正是根據(jù)Schachar的老視調(diào)節(jié)理論設(shè)計(jì)，立足于擴(kuò)張晶狀體赤道部與睫狀肌之間的生理空間，使前部睫狀肌緊張，增加其對(duì)晶狀體赤道部的牽張力，以增加晶狀體懸韌帶調(diào)節(jié)的功能，改變晶狀體的曲率，從而增加調(diào)節(jié)幅度。鞏膜擴(kuò)張手術(shù)主要是為了獲得前睫狀鞏膜環(huán)的擴(kuò)張，從而使睫狀體與晶狀體赤道之間的距離拉大。鞏膜的組織學(xué)特點(diǎn)決定了鞏膜的可擴(kuò)張性。

3.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇與調(diào)節(jié)儲(chǔ)備量的測(cè)定

選用兔作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的原因是其眼的結(jié)構(gòu)與人類(lèi)大體相似，由眼球壁和一套折光系統(tǒng)構(gòu)成。兔眼的眼球壁由3層膜構(gòu)成：外層為纖維層，由角膜和鞏膜構(gòu)成；中間一層稱(chēng)脈絡(luò)膜，脈絡(luò)膜前面的部分為睫狀體；內(nèi)層為視網(wǎng)膜。兔的睫狀體亦由睫狀突和睫狀肌兩部分構(gòu)成，睫狀肌收縮可以調(diào)節(jié)晶狀體的凸度。兔眼的調(diào)節(jié)機(jī)制與人類(lèi)也有相同之處，都是通過(guò)睫狀肌的收縮，改變晶狀體的彎曲度來(lái)進(jìn)行視覺(jué)調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)幅度或調(diào)節(jié)力是指眼的靜態(tài)屈光與最大調(diào)節(jié)時(shí)屈光之差。兔眼的靜態(tài)屈光可以用剪影的方法測(cè)得，為獲得兔眼的最大調(diào)節(jié)，我們局部應(yīng)用4%的匹羅卡品滴眼。匹羅卡品學(xué)名毛果蕓香堿，能直接激動(dòng) M膽堿受體，引起縮瞳和調(diào)節(jié)痙攣。此濃度的匹羅卡品能引起睫狀肌最大量的收縮，晶狀體懸韌帶放松，晶狀體變凸，屈光度增加，只適于視近物，從而模擬人眼的調(diào)節(jié)。

3.3 鞏膜擴(kuò)張手術(shù)的機(jī)理

鞏膜擴(kuò)張術(shù)是以Schachar調(diào)節(jié)假說(shuō)為基礎(chǔ)的一種老視逆轉(zhuǎn)術(shù)。應(yīng)用植入鞏膜層間的鞏膜擴(kuò)張帶的張力向外擴(kuò)張前部鞏膜，重新增加睫狀肌與晶狀體赤道部之間的生理空間使前睫狀肌纖維重新恢復(fù)張力，使已失去的調(diào)節(jié)力得以恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)證實(shí)了SRP手術(shù)后鞏膜明顯擴(kuò)張，調(diào)節(jié)幅度亦明顯增加，但其所獲得的調(diào)節(jié)力與鞏膜擴(kuò)張的程度并無(wú)線(xiàn)性關(guān)系。通過(guò)大體解剖觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，PMMA植入處內(nèi)側(cè)的鞏膜向內(nèi)凸出，我們推測(cè)PMMA植入條的位置并非鞏膜擴(kuò)張?zhí)?。只要植入安全可靠的材質(zhì)，都可起到局部擴(kuò)張的作用，增加了調(diào)節(jié)力。角膜內(nèi)屈率半徑的變化也可能是鞏膜擴(kuò)張術(shù)矯治老花眼的機(jī)制之一。鞏膜擴(kuò)張術(shù)對(duì)老視改善的效果仍值得進(jìn)一步探討。

3.4 鞏膜擴(kuò)張手術(shù)的安全性

本實(shí)驗(yàn)中手術(shù)組所采用的手術(shù)方法，是從擴(kuò)張睫狀體相應(yīng)部位的鞏膜著手，通過(guò)在鞏膜壁上植入鞏膜擴(kuò)張帶，使前睫狀環(huán)部位球壁周長(zhǎng)增加，使睫狀體與晶狀體赤道之間的距離拉大。由于手術(shù)在結(jié)膜和前部鞏膜上進(jìn)行，手術(shù)相對(duì)安全，但要求手術(shù)技巧較高，隧道深度、長(zhǎng)度、寬度均要求一致，否則會(huì)造成術(shù)后散光，降低手術(shù)效果。因此，使用標(biāo)準(zhǔn)化的專(zhuān)用器械可提高手術(shù)效果。鞏膜擴(kuò)張手術(shù)更加簡(jiǎn)單、安全可靠。

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