鎖定與普通解剖型鎖骨鋼板在鎖骨中段骨折中的療效比較

林楊景，林炎水，李連宏，蒲 靜，嚴小虎，賀 軍，肖建平，向 登，劉金望，趙 文

(1.成都醫(yī)學院 第一附屬醫(yī)院 骨科，四川成都 610500;2.大連醫(yī)科大學病理學教研室，遼寧大連 116044)

鎖定與普通解剖型鎖骨鋼板在鎖骨中段骨折中的療效比較

林楊景1，林炎水1，李連宏2，蒲 靜1，嚴小虎1，賀 軍1，肖建平1，向 登1，劉金望1，趙 文1

(1.成都醫(yī)學院 第一附屬醫(yī)院 骨科，四川成都 610500;2.大連醫(yī)科大學病理學教研室，遼寧大連 116044)

目的 比較分析鎖定與普通解剖型鎖骨鋼板在鎖骨中段骨折中的療效。方法 回顧2010年1月—2012年12月間使用鎖定和普通解剖型鎖骨鋼板的65例鎖骨中段骨折患者的臨床資料，其中使用鎖定解剖型鎖骨鋼板的患者29例(A組)，使用普通解剖型鎖骨鋼板的患者36例(B組)，比較兩組患者骨折愈合時間及肩關節(jié)功能(Constant-Murley肩關節(jié)功能評定法，CMS)。結果 A組獲得平均(7.7±2.1)個月隨訪，平均骨折愈合時間(15.0±3.4)周;B組獲得平均(8.5±3.2)個月隨訪，平均骨折愈合時間(16.4±2.8)周。A 組肩關節(jié)功能評定CMS評分平均(90.4±5.7)分，B組肩關節(jié)功能評定CMS評分平均(89.6±5.4)分;兩組CMS評分差異無顯著性意義，P＞0.05。兩組所有骨折獲得愈合，無神經損傷、退釘、拔板、鋼板斷裂等情況發(fā)生。結論 在鎖骨骨折中，鎖定解剖型鎖骨鋼板并不比普通解剖型鎖骨鋼板具有優(yōu)勢，不建議將鎖定鋼板作為鎖骨中段骨折的常規(guī)固定材料，應該根據(jù)患者的實際情況選擇內固定材料。

鎖骨中段骨折;鎖定解剖型鎖骨鋼板;普通解剖型鎖骨鋼板;療效

鎖骨骨折是骨科創(chuàng)傷常見骨折，發(fā)生率占成人全身骨折的2.6% ～4%［1］。其中大部分的骨折位置在鎖骨中段，傳統(tǒng)保守治療的固定效果不理想，滿意度差，并發(fā)癥(骨折不愈合、持續(xù)疼痛、活動受限等)較多，而隨著內固定技術的發(fā)展，手術治療鎖骨骨折現(xiàn)在已經廣泛應用于臨床實踐中。目前，鎖定鋼板已經在骨科普遍使用，在鎖骨骨折切開復位內固定術中也被大量使用，是否比普通鋼板更具有優(yōu)勢，這方面的報道較少見。本研究回顧2010年1月—2012年12月間使用鎖定解剖型鎖骨鋼板和普通解剖型鎖骨鋼板的病例，探討兩者之間的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科2010年1月—2012年12月間共65例鎖骨中段骨折患者，入選標準為創(chuàng)傷引起的單側中段移位具有手術指征的鎖骨骨折，排除年齡＜18歲者、開放性鎖骨骨折、病理性鎖骨骨折、術前神經血管損傷者及患側原有上肢功能障礙者。所使用器械均由同一制造商提供(江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司)。解剖型鎖定鎖骨鋼板組(A組):共29例，其中男性患者19例，女性患者10例;左側11例、右側18例;年齡19～69歲，平均(48.0 ±15.7)歲;解剖型普通鎖骨鋼板組(B組):共36例，其中男性患者24例，女性患者12例;左側21例、右側15例;年齡18～68歲，平均(43.7±13.7)歲。兩組之間所有基本資料比較差異均無顯著性意義，P＞0.05(表1)。

表1 兩組患者基本資料對比Tab 1 Comparison of General information between two groups of patients (n)

1.2 治療方法

術前準備:兩組所有患者入院后予以患肢制動，入院時拍攝X線片，積極準備急診手術治療，對于自身原因無法急診手術的患者，于受傷后2周內擇期進行手術治療。

手術方式:采用全麻或臂叢麻醉，患者取仰臥位，患側肩下墊高以利于手術操作。常規(guī)消毒鋪無菌單巾。按鎖骨體表走行切口切開皮膚、皮下及頸闊肌，暴露骨折斷端，徹底清除斷端軟組織及血塊，粉碎性骨折中較大的骨折塊應用拉力螺釘固定，而較小骨折塊則填壓于骨折斷端，復位后用持骨鉗臨時固定，根據(jù)鎖骨形態(tài)及骨折特點選擇鋼板長度。A組選擇解剖型鎖定鎖骨鋼板，B組選擇解剖型普通鎖骨鋼板，兩組均必要時進行鋼板預彎處置，按要求植入螺釘固定，術中均仔細操作避免鎖骨下神經血管損傷。固定完成后檢查骨折穩(wěn)定性，透視觀察固定情況，滿意后大量生理鹽水沖洗，分層間斷縫合關閉切口，植入引流皮條，無菌包扎切口。

術后處置:術后常規(guī)預防感染、消腫、定期換藥等對癥處置，術后24 h拔出引流皮條，復查X線片。臨時患側上肢肩肘帶懸吊保護，指導功能鍛煉，術后2周拆線。

1.3 療效評價

對患者進行隨訪，本隨訪內容包括臨床功能和影像學兩部分，分別在術后每個月復診，拍攝X線片觀察骨折愈合及內固定物情況;6個月骨折斷端仍未出現(xiàn)骨連接，則認為發(fā)生了骨延遲愈合，再觀察3個月無進一步骨愈合傾向，即認為發(fā)生了骨不連［2］。臨床功能評分采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評定法［3］(CMS)，其標準為總分100分，共4個部分，即疼痛:15分;日常社會活動(activities of daily living，ADL):20 分;關節(jié)活動度(range of motion，ROM):40分;肌力:25分。其中35分(疼痛15分，ROM 20分)來自患者主訴的主觀癥狀;65分(ROM 40分，肌力25分)來自醫(yī)生的客觀檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計處理，對正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料以構成比表示，對計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

解剖型鎖定鎖骨鋼板組(A組)隨訪6～14個月，平均(7.7±2.1)個月，骨折愈合時間8～20周，平均愈合時間(15.0±3.4)周;解剖型普通鎖骨鋼板組(B組)隨訪5～16個月，平均(8.5±3.2)個月，骨折愈合時間7～23周，平均愈合時間(16.4±2.8)周;兩組所有骨折獲得愈合，無神經損傷、退釘、拔板、鋼板斷裂等情況發(fā)生。在臨床功能方面，A組肩關節(jié)功能評定CMS評分為68～100分，平均(90.4±5.7)分，B組肩關節(jié)功能評定CMS評分為70～100分，平均(89.6±5.4)分;兩組 CMS評分差異無顯著性意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術后骨折愈合時間、CMS比較Tab 2 Comparison of fracture healing time and CMS between two groups of patients after opertion (±s)

表2 兩組術后骨折愈合時間、CMS比較Tab 2 Comparison of fracture healing time and CMS between two groups of patients after opertion (±s)

兩組骨折愈合時間、GMS評分比較，P均＞0.05

組別 隨訪時間(月)骨折愈合時間(周) CMS 評分A組7.7 ±2.1 15.0 ±3.4 90.4 ±5.7 B組8.5 ±3.2 16.4 ±2.8 89.6 ±5.4

3 討論

鎖骨骨折是上肢骨折中的常見骨折，常發(fā)生于高能量創(chuàng)傷當中。70%的鎖骨骨折位置處于鎖骨中1/3段，并且大部分是明顯移位［4］。對骨折斷端短縮超過2 cm、移位、成角＞30°或粉碎性的鎖骨骨折進行保守治療，發(fā)生骨不愈合的機率是很高的［5］，也容易導致肩關節(jié)活動功能障礙、肩部不對稱等并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計表明由保守治療導致的并發(fā)癥高達47%［6］，因此，鎖骨中段骨折采取切開復位內固定術是減少并發(fā)癥的有效辦法。

鎖定鋼板使用的歷史其實比較悠久，最早使用于20世紀90年代初的脊柱及頜面外科手術固定當中，隨著固定技術及骨科手術方法的進步，目前已經廣泛應用于四肢創(chuàng)傷骨折中，因其獨特的生物力學固定原理，與普通鋼板相比，在一定程度上提高了固定的可靠性、減少了軟組織及骨膜的血運破壞，提高了骨折愈合率，不可否認帶來了骨科的進步。但是，在鎖骨中段骨折中使用鎖定鋼板往往不一定能體現(xiàn)出其超越普通鋼板的優(yōu)勢。付備剛等［7］研究認為直形鎖定鋼板應用于鎖骨干骨折容易發(fā)生應力集中效應，骨折端無法得到加壓作用導致骨折延遲愈合，不推薦采用直形鎖定鋼板固定治療鎖骨中段移位骨折，尤其是應用于簡單骨折。Little KJ等［8］對使用鎖定解剖型鎖骨鋼板和普通解剖型重建鎖骨鋼板進行研究認為:鎖定與否不會顯著影響固定結構的生物力學性能。雖然本研究中，使用解剖型鎖定和解剖型普通鎖骨鋼板都未發(fā)生如鋼板斷裂、退釘?shù)壬锪W并發(fā)癥，但是鎖定鋼板依然存在潛在的風險性。在術中，為了必要的適應鎖骨解剖形態(tài)，許多時候解剖型鎖定和普通重建鎖骨鋼板都需要一定的預彎處理，鎖定鋼板一旦預彎就將改變自身結構應力及強度，嚴重時將影響鎖定釘與鋼板間的鎖定角度，當鎖定螺釘和鎖釘孔間超過5°的成角就可使螺釘固定失敗，螺釘?shù)逆i釘螺紋對線不良也可以導致螺釘松動和復位丟失［9］，這也就是鎖定釘退釘?shù)闹饕蛑?。國內外都有關于鎖定釘在一段固定時間后出現(xiàn)退釘，甚至聯(lián)帶鋼板一端翹頂皮膚的報道［7，10］，這因為鎖定鋼板放置鋼板時可以完全不與骨發(fā)生接觸，許多時候被看作是內固定架，所以往往不會追求與鎖骨貼附，但對于體型較瘦的人來說，翹頂皮膚將影響外觀和引起一定的皮膚刺激，而普通鋼板則可以基本貼附于骨面。

從本研究患者功能觀察來看，在患者肩關節(jié)上肢功能評分當中的差異不大，不能在患者康復功能上體現(xiàn)出鎖定鋼板的優(yōu)勢。從骨愈合時間來看，使用解剖型鎖定鋼板組的骨折平均愈合時間為(15.0±3.4)周，解剖型普通重建鎖骨鋼板組骨折平均愈合時間為(16.4±2.8)周，兩者差異無顯著性意義，雖然鎖定鋼板對骨膜血運影響較小，有促進骨折愈合的作用，但對于中青年鎖骨骨折患者來說，正如本研究所發(fā)現(xiàn)，對骨愈合的優(yōu)勢體現(xiàn)不出來，并且據(jù)統(tǒng)計鎖骨骨折70%發(fā)生于成年男性，平均年齡接近30歲［11］，在這個高發(fā)年齡段中，骨折易愈合，骨不連或延遲愈合的發(fā)生率不高。

鎖定鋼板使用的四項原則是:(1)加壓原則:適用于伴有骨質疏松的骨干骨折。(2)中和原則:也適用于伴有骨質疏松的骨干骨折。(3)橋接原則，即鎖定內固定器原則:適用于粉碎性骨干和干骺部粉碎性骨折。(4)聯(lián)合原則，即聯(lián)合接骨板原則:適用于粉碎性干骺部關節(jié)內骨折［9］。而在鎖骨中段骨折中，許多患者其實可以不使用鎖定鋼板，鎖定鋼板不僅昂貴，也不能改善復位，也不能明顯促進骨折愈合。在鎖骨骨折內固定物的選擇中，還是應該遵循循證醫(yī)學的原則:慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據(jù)，結合醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經驗，同時考慮到病人的價值和愿望，將三者完美結合、制定出病人的治療措施［12］。

本研究結果提示，在鎖骨骨折中，解剖型鎖定型鎖骨鋼板并不比普通解剖型鎖骨鋼板具有優(yōu)勢。因此，不建議將鎖定鋼板作為鎖骨中段骨折的常規(guī)固定材料，應該根據(jù)患者的實際情況選擇內固定材料。

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Comparison of locking and common anatomic clavicle plate in treatment of midshaftclavicular fractures

LIN Yang-jing1，LIN Yan-shui1，LI Lian-hong2，PU Jing1，YAN Xiao-Hu1，HE Jun1，XIAO Jian-ping1，XIANG Deng1，LIU Jin-wang1，ZHAO Wen1
(1.Department of Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Chengdu610500，China;2.Department of Pathology，Dalian Medical University，Dalian116044，China)

［Abstract］ObjectiveTo compare the clinical effects of locking and common anatomic clavicle plate in treatment of midshaft clavicular fractures.MethodsWe performed retrospective analysis of 65 midshaft clavicular fracture patients，who were treated with locking or common anatomic clavicle plate in the department of orthopaedics at the first affiliated hospital of Chengdu Medical College between January 2010 and December 2012.Among them，29 patients received locking anatomic clavicle plate(group A)and 36 patients received common anatomic clavicle plate(group B).The bone union time and the Constant-Murley scores for the suffered shoulders were compared between the two groups.ResultsThe mean followup period was(7.7 ±2.1)months in group A and(8.5 ±3.2)months in group B.The mean radiographic bone union time for group A was(15.0 ±3.4)weeks and(16.4 ±2.8)weeks for common reconstruction plate group(group B).The mean Constant-Murley scores was(90.4 ±5.7)in group A and(89.6 ±5.4)in group B.There was no significant difference between the two groups in Constant-Murley scores(P＞0.05).ConclusionTreating patients with midshaft clavicular fractures by locking or common anatomic clavicle plate could both receive satisfactory results.It may not be recommended to regularly treat a midshaft clavicular fracture with a locking anatomic clavicle plate.We should choose right internal fixation plate according to the actual situation of patients.

［Key words］clavicular fractures;locking anatomic clavicle plate;common anatomic clavicle;clinical effects

R683.41

A

1671-7295(2014)01-0054-03

林楊景，林炎水，李連宏，等.鎖定與普通解剖型鎖骨鋼板在鎖骨中段骨折中的療效比較［J］.大連醫(yī)科大學學報，2014，36(1):54-56.

10.11724/jdmu.2014.01.13

林楊景(1983-)，男，四川威遠人，助教，碩士。E-mail:catyang1983@sina.com

林炎水，副教授。E-mail:lys0596@163.com

2013-10-17;

2013-11-30)