DHS和PFN治療老年股骨粗隆間骨折的療效對比分析

宋國君

（桂陽縣第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，湖南 桂陽 424400）

當(dāng)下社會，生活和醫(yī)療水平不斷提高，人類壽命大大延長。老年人在人口數(shù)中占據(jù)的比例也逐年加大，人口老齡化問題在中國已經(jīng)成為一個不可忽略的社會問題。同時眾多空巢老人、獨(dú)居老人出現(xiàn)，老年人缺乏關(guān)注和保護(hù)，患病的概率也逐漸加大，老年人股骨粗隆間骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。然而臨床中治療老年人股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式并不是單一的，且內(nèi)固定材料的選擇也存在著比較多的爭議，臨床上比較常采用的有動力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖釘（PFN）、人工股骨頭置換（AFR）和Gamma釘?shù)取；鶎俞t(yī)院一般較常采用的方式為DHS和PFN。筆者根據(jù)我院實(shí)際醫(yī)療水平以及患者的具體情況，對自2009年8月至2012年10月期間應(yīng)用DHS和PFN這兩種手術(shù)方式治療老年股骨粗隆間骨折患者共78例進(jìn)行比較，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年8月至2012年10月，我科共收治78例新鮮股骨粗隆間骨折的患者，其中男36例，女42例；年齡54～90歲，平均年齡（71.7±11.5）歲。左側(cè)粗隆間骨折的有29例，右側(cè)粗隆間骨折的有49 例；跌摔倒致骨折的有70例，交通事故傷4例，其他4例。入院后所有患者都做了術(shù)前檢查，均確定為股骨粗隆間骨折，并未發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死等嚴(yán)重情況。按Evans骨折分型，Ⅰ型28例，Ⅱ型20例，Ⅲ型16例，Ⅳ型14例。因?yàn)榛颊吣挲g普遍較高，部分患者兼患有肺炎、糖尿病、高血壓等，這部分患者均給予了積極內(nèi)科治療，78例患者生命體征都很平穩(wěn)，沒有絕對的手術(shù)禁忌證。我們科室根據(jù)患者的具體情況，如骨折類型、年齡、骨質(zhì)疏松的程度及合并的內(nèi)科疾病以及患者的經(jīng)濟(jì)情況等，分別給予動力髖螺釘（DHS組）41例和給予股骨近端鎖釘（PFN組）37例治療。兩組患者在各方面（包括性別、年齡、骨折類型等）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所以具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者入院后均進(jìn)行了全面細(xì)致認(rèn)真的檢查，術(shù)前準(zhǔn)備也進(jìn)行得十分充分，手術(shù)前均先行進(jìn)行了皮質(zhì)牽引或骨牽引。DHS組：采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻?；颊哐雠P在骨科牽引手術(shù)床上，借用C型臂X線透視之下牽引骨折復(fù)位，效果滿意。選取股骨大粗隆外側(cè)直切口，在C型臂監(jiān)測下，確定好進(jìn)針點(diǎn)，然后在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下選擇合適的DHS滑動螺釘擰入股骨頸骨質(zhì)中，并套上DHS鋼板與股骨干固定。PFN組：麻醉方式和體位與DHS組相同。選取大粗隆頂端近側(cè)向上后方作5 cm長的縱形切口，在大粗隆頂點(diǎn)向股骨髓腔處插入髓內(nèi)釘，借助透視查看位置是否滿意，確認(rèn)髓內(nèi)釘位置滿意后， 然后調(diào)整好導(dǎo)向器，依次向股骨頸內(nèi)旋入2枚長螺釘，在股骨干處旋入2枚交鎖釘，手術(shù)的最后步驟是在安放釘尾帽。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后兩組都使用常規(guī)抗生素預(yù)防感染，患有其他內(nèi)科疾病的患者繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥。一般在術(shù)后48 h拔除引流管，積極指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉。對于不同患者要根據(jù)具體實(shí)際情況實(shí)施不同的功能鍛煉方法，考慮各方面的因素，包括年齡、骨折類型、手術(shù)方式、穩(wěn)定程度、愈合速度等，要遵循循序漸進(jìn)的原則，安撫患者情緒，使他們保持心平氣和接受治療[1]。一般2 d后就可以在床上開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮，術(shù)后2周開始拆線。照射X線觀察骨痂形成情況，然后根據(jù)實(shí)際情況囑咐患者在1個月之后拄著拐杖下地行走，但是不能負(fù)重。嚴(yán)重粉碎性骨折或者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者不能與輕度患者同時下床，必須臥床2～3個月左右后拍攝X線片進(jìn)行復(fù)查，然后要看骨折愈合情況來決定鍛煉與否。手術(shù)后11周左右，骨折骨性愈合得差不多了之后，鼓勵患者棄拐行走，但是時間不宜過長。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組共78例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染和更嚴(yán)重的并發(fā)癥。所有患者都獲得隨訪，周期比較長，為6個月～2年。兩組比較下來，PFN組在手術(shù)時間上要比DHS組短、同時術(shù)中出血量方面也比DHS少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；骨性愈合時間方面PFN組的時間短于DHS組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩種手術(shù)方法療效比較見表2。術(shù)后恢復(fù)方面，DHS組發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻1例，沒有發(fā)生螺釘穿透股骨頭的現(xiàn)象。PFN組中2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris法評分。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩種手術(shù)方法的術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩種手術(shù)方法的術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 骨性愈合時間(周)DHS 組 86.7±30.3 289.6±90.5 11.7 ±1.2 PFN 組 82.5±28.7 255.1±79.4 9.2 ±1.7

表2 兩種手術(shù)方法療效比較

3 討論

老年人均有不同程度的骨質(zhì)疏松、易發(fā)生骨折。過去認(rèn)為伴隨著老年人患有的內(nèi)科疾病，進(jìn)行骨折手術(shù)風(fēng)險比較大，一般都選擇采取保守治療。但是，由于臥床時間長，導(dǎo)致褥創(chuàng)、肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率居高不下[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平也在逐步上升到更高的層次，臨床上開始采取手術(shù)的方式治療老年人股骨粗隆間骨折，但因?yàn)樾滦蛢?nèi)固定材料和類型也開始多樣化起來，用于治療股骨粗隆間骨折時各有優(yōu)缺點(diǎn)，具體該怎樣實(shí)施手術(shù)成為了醫(yī)師選擇的難點(diǎn)，這就需要根據(jù)骨折類型及患者的全身情況綜合考慮選擇合適的治療方案。

經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，DHS治療股骨粗隆間骨折已經(jīng)被廣泛的認(rèn)可了，因?yàn)樗墓潭ㄊ值膱?jiān)強(qiáng)牢靠，具有雙重功能，既能加壓又能滑動，可以達(dá)到比較好的復(fù)位效果。同時又在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整的情況下起到了張力帶作用，允許骨折塊壓縮同時還能保持穩(wěn)定，能夠使患者進(jìn)行早期的活動和負(fù)重。整個設(shè)計(jì)符合股骨上端生物力學(xué)特點(diǎn)，適用各種類型的粗隆間骨折。有研究者認(rèn)為：DHS治療股骨粗隆間骨折只要掌握好適應(yīng)證，操作得當(dāng)，可達(dá)到固定牢靠、骨折愈合快、患者早期康復(fù)的目的，為粗隆間骨折提供了一種比較理想的手術(shù)方法[3]。但是DHS手術(shù)的缺點(diǎn)在于：傷口周圍的軟組織剝離比較多，創(chuàng)傷比較大，血供被進(jìn)一步破壞了，可能會發(fā)生不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥，甚至股骨頭壞死的可能性也被增加了，危險性還是比較大的。綜合優(yōu)缺點(diǎn)，我們認(rèn)為DHS適合較穩(wěn)定的骨折類型。

PFN是以復(fù)位固定為目的的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，相較于DHS，固定的整體穩(wěn)定性明顯提高了，承載力更強(qiáng)了，手術(shù)方法也相對而言簡化了，創(chuàng)傷也沒有DHS的大，并發(fā)癥的發(fā)生概率減小了。這是因?yàn)镻FN系統(tǒng)的生物力學(xué)特性符合生物負(fù)重力線，負(fù)荷傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓式，可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少至幾乎為零，并且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力和壓應(yīng)力，應(yīng)力遮擋小，有助于骨折愈合[4]。但是PFN也有缺點(diǎn)，在術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)：PFN對股骨頸短且細(xì)、股骨過度前弓的患者操作有一定的困難，手術(shù)前必須仔細(xì)閱讀X線，制定切實(shí)可行的方案。我們認(rèn)為PFN治療股骨粗隆間骨折的適應(yīng)證主要是EvansⅢ、Ⅳ型不穩(wěn)定性骨折，受傷前身體狀況較好的老年患者。

[1]陳建東,戴廣兵.DHS和PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,26(9):46.

[2]陳竹生,呂玉明.DHS、PFN、AFR治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,6(6):944.

[3]朱新章,王秀民.DHS治療股骨粗隆間骨折療效分析[J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(5):298.

[4]王臣.PFNA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的手術(shù)體會[J].醫(yī)藥前沿,2012,15(10):79.