美托洛爾聯(lián)合小劑量胺碘酮治療陣發(fā)性房顫的臨床分析

宋錫欣 夏淑敏 林繼紅 張凌燕 龐亞楠

（平煤神馬建工集團(tuán)安裝處醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

自從1906年Einthoven發(fā)表第一份心房顫動(dòng)心電圖以來(lái)，人類對(duì)房顫的研究歷史已逾百年。房顫是臨床實(shí)踐中最常見的心律失常，總體人群發(fā)生率0.4%～1%大約占因心律失常住院患者的1/3[1]，嚴(yán)重影響心血管病患者的生活質(zhì)量，明顯增加患者致殘率和病死率。陣發(fā)性房顫為持續(xù)事件<7 d，能夠自行終止的房顫類型；持續(xù)性房顫或永久性房顫為持續(xù)事件>7 d以上的房顫類型，無(wú)論是否自行終止[2]。一般將房顫發(fā)作超過(guò)72 h者稱為慢性房顫，慢性房顫易形成左房附壁血栓，血栓栓塞，尤其是腦栓塞是重要的致殘和致死原因[3]，因此心房顫動(dòng)并不是一種良性心律失常，其存在多種重大危害，應(yīng)當(dāng)給予積極的治療，龍其對(duì)陣發(fā)性房顫更是這樣。為控制陣發(fā)性房顫的發(fā)作，我院2011年1月至2013年5月用美托洛爾聯(lián)合小劑量胺碘酮治療陣發(fā)性房顫患者43例，取得較好療效，臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

85例陣發(fā)性房顫患者，男54例，女31例；年齡38～86（62.5±6.4）歲。病史2個(gè)月～17年（5.8±1.6年）主要病因?yàn)椋汗谛牟?4例，高血壓病22例，糖尿病19例，風(fēng)濕性心臟病3例，肺心病3例，擴(kuò)張型心肌病2例，不明病因2例。心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)。所有患者經(jīng)Holter（北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司）和ECG證實(shí)。有以下情況者排除在外：可逆性、急性病因引起的房顫，如急性心肌梗死、急性心肌炎、急性肺疾病、重度心力衰竭、未經(jīng)治療的甲亢等；炎癥疾病和3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的與房顫無(wú)關(guān)的腦血管病以及對(duì)有關(guān)藥物有禁忌證者。入選后隨機(jī)將患者分成觀察組43例和對(duì)照組42例。2組患者年齡、性別、既往病史、合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

2組患者根據(jù)各人具體情況在常規(guī)給予小劑量阿斯匹林、華法林及其他心血管藥的基礎(chǔ)上均服用酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，有效期內(nèi)使用）25～50 mg，Bid。觀察組加服鹽酸胺碘酮（上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，有效期內(nèi)使用，0.2/片），方法是：第1周0.2 g，Tid；有效者，第2周0.2 g，Bid；第3周0.1 g，Bid；第4周起用維持量0.1 g/d。治療時(shí)間12個(gè)月。在開始治療時(shí)嚴(yán)密觀察患者的臨床表現(xiàn)并作相應(yīng)處理：患者自覺房顫發(fā)作時(shí)，立即作心電圖檢查，并記錄發(fā)作及停止時(shí)間；心率<55次/分鐘，或QT間期≥0.45 s者提前藥物減量，心率<50次/分鐘或QT間期≥0.50 s者停藥；出院后或在門診治療者，每月復(fù)診1次并詢問并記錄房顫發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫后停止觀察。以服藥后1～6個(gè)月和7～12個(gè)月為時(shí)間段，統(tǒng)計(jì)2組患者在2個(gè)時(shí)間段內(nèi)房顫的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間。每6個(gè)月檢查1次T3、T4、TSH、肝功、腎功及胸片。2組患者治療前和治療1年后2個(gè)時(shí)間點(diǎn)用GE Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率5～12 MHz）檢查L(zhǎng)AD、LVEF。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間顯著性差異以t檢驗(yàn)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

房顫發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間：7～12個(gè)月與1～6個(gè)月2個(gè)時(shí)間段比較對(duì)照組均有增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組稍有增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組有8例（8/43=18.60%）發(fā)展為持續(xù)性房顫，觀察組有3例（3/42=7.14%）發(fā)展為持續(xù)性房顫，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 心臟結(jié)構(gòu)

觀察結(jié)束后LAD、LVEF的恢復(fù)情況：組內(nèi)比較治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 藥物不良反應(yīng)

觀察組有5例患者出現(xiàn)惡心，腹脹等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。1例因T3、T4、TSH異常停藥，3例患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心率50～59次/分且患者無(wú)癥狀，繼續(xù)服藥。所有患者用藥期間未發(fā)現(xiàn)肺毒性、視覺障礙、甲狀腺功能異常、肝功、腎功損害及心臟毒性。

3 討論

盡管非藥物治療房顫的方法取得了顯著進(jìn)展，但藥物治療仍然是一線和大多數(shù)患者的主要治療方法[4]。其治療目標(biāo)是盡可能將房顫轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律并予維持。對(duì)于用各種方法仍不能轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律者，則應(yīng)控制心室率在合理范圍內(nèi)（安靜時(shí)60次/分左右，一般運(yùn)動(dòng)時(shí)70～80次/分）。并同時(shí)予以抗凝治療預(yù)防血栓[5]。美托洛爾是一種高度親脂性無(wú)內(nèi)在擬交感神經(jīng)活性的選擇性β1受體阻止劑，因具有改善循環(huán)中去甲腎上腺素和神經(jīng)激素作用為其應(yīng)用提供了基礎(chǔ)。其藥理作用可能為[6]：①阻滯心臟β受體而減低心排血量；②抑制過(guò)高的交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）活性，降低血漿兒茶酚胺濃度，因而可以盡早盡快抑制和逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。③抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)。另外尚有使β受體密度上調(diào)；保護(hù)心肌，降低心肌耗氧量；抗心律失常；減低血管內(nèi)皮細(xì)胞切變力，減少低密度脂蛋白在血管壁沉積，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，減少血栓形成等作用。專家共識(shí)認(rèn)為β受體阻止劑可以改善心臟功能和增加LVEY[7]。血漿半衰期為3～7 h，晨服后較好地抑制白天SNS活性又不致于造成夜間心動(dòng)過(guò)緩，從小劑量開始盡可能達(dá)到靶劑量或最大耐受劑量，以安靜狀態(tài)下心室率＞50次/分作為靶劑量或最大耐受劑量[8]。對(duì)不伴心力衰竭的房顫存在快速心室率者的藥物治療，不論其是陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，均Ⅰ類推薦口服β受體阻止劑以控制患者靜息或活動(dòng)后的心率，對(duì)伴有低血壓或心室率過(guò)快需緊急治療時(shí)可應(yīng)用這些藥物的靜脈制劑[9]。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥，可表現(xiàn)出Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用，是目前唯一無(wú)逆頻率依賴性延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程有效不應(yīng)期的藥物[10]，藥理作用有①輕度阻滯鈉通道，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物所特有的促心律失常作用；②阻滯鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速；③阻滯L型鈣通道，抑制早期后除極和延遲后除極；④非竟?fàn)幮宰钄唳梁挺率荏w，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量，減少心肌氧耗，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力[11]。對(duì)伴心力衰竭時(shí)房顫心室率的控制2006年國(guó)際心房顫動(dòng)治療指南中Ⅰ類推薦口服或靜脈使用洋地黃或胺碘酮[9]。在2010年ESC心房顫動(dòng)治療指南中指出：迄今為止，胺碘酮仍然是所有抗心律失常藥物中維持竇性心律療效最好的藥物（1，A），鑒于其毒性反應(yīng)，通常只在其他藥物無(wú)效或存在禁忌證時(shí)才考慮使用（1，C）。

表1 2組患者治療1～6個(gè)月和7～12個(gè)月2個(gè)時(shí)間段臨床癥狀比較

表2 觀察結(jié)束后2組治療前后LAD、LVEF比較

近年來(lái)研究表明，心房重構(gòu)和電重構(gòu)是房顫發(fā)生和持續(xù)的重要原因。房顫能引起心房肌不應(yīng)期縮短，誘發(fā)房顫的進(jìn)一步形成，促使房顫得以維持，此現(xiàn)象稱為“電重構(gòu)”。左房擴(kuò)大可引起心房重構(gòu)，是房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。高血壓心臟病及冠心病均可引起心功能不全、心房擴(kuò)大和心房重構(gòu)，促進(jìn)心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)?；诳剐穆墒С＜翱刂苹A(chǔ)心臟病雙重因素考慮，本研究試用美托洛爾聯(lián)合小劑量胺碘酮治療陣發(fā)性房顫，美托洛爾和胺碘酮這兩種抗心律失常藥物同時(shí)兼有對(duì)冠心病、高血壓、心力衰竭的治療作用，對(duì)于這幾種病因引起的心房顫動(dòng)應(yīng)用美托洛爾和胺碘酮治療時(shí)能起到一箭雙雕即對(duì)因?qū)ΠY的兼治作用，起到更佳的療效。兩類不同的抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，抗心律失常作用累加，而二者應(yīng)用劑量減少，使不良反應(yīng)發(fā)生的概率隨之減少。本研究表明二者聯(lián)用比單用美托洛爾在臨床癥狀和心臟結(jié)構(gòu)改善方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），沒有發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用和血栓、栓塞等并發(fā)癥，一方面表明美托洛爾聯(lián)合小劑量胺碘酮治療慢性房顫是安全有效的，另一方面可能是觀察的時(shí)間較短和選擇的病例相對(duì)較輕之故。雖然聯(lián)合治療用藥效果較好，但隨著時(shí)間的推移和患者年齡的增長(zhǎng)，房顫的進(jìn)行性發(fā)展是不可避免的，說(shuō)明房顫的治療任重而道遠(yuǎn)。

[1]Fuster V,Ryden Le,Cannom DS,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation[J].Circulation,2006,114(7):e257-e354.

[2]Camm AJ,Kirchhof P,Lip GY,et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation:the Task Force for the Management of the European Society of Cardiology (ESC) [J].Eur Heart J,2010,31(19):2369-2428.

[3]王吉耀.內(nèi)科學(xué)(上冊(cè))[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:221-222.

[4]馬虹,陳小林.新Ⅲ類抗心律失常藥物治療心房纖顫[J].中華心律失常學(xué)雜志,2006,10(1):70-73.

[5]陳國(guó)偉.心房顫動(dòng)的治療目標(biāo)及措施[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(3):169.

[6]中華人民共和國(guó)藥典.臨床用藥須知[M].2005年版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:160.

[7]秦儉.β-受體阻滯劑在心力衰竭中應(yīng)用的熱點(diǎn)與爭(zhēng)議[J].中國(guó)醫(yī)刊,2012,47(5):12-13.

[8]那開憲,余平.β-受體阻滯劑使用中應(yīng)注意的問題[J].中國(guó)醫(yī)刊,2008,43(7):15-16.

[9]郭繼鴻.心房顫動(dòng)藥物治療的熱點(diǎn)問題[J].中國(guó)醫(yī)刊,2010,45(5):92-95.

[10]黨松,王睎,胡娟,等.胺碘酮與利多卡因治療急性心肌梗死并室上性心動(dòng)過(guò)速療效及安全性的Meta分析[J].疑難病雜志,2012,11(5):325.

[11]汪芳.抗心律失常藥物安全性及臨床應(yīng)用原則[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2007,35(9):14-15.