丁婉婷

病案首頁是病理檔案中最重要的一頁內(nèi)容，它濃縮了病理檔案整體的精華，是醫(yī)病信息管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)最可靠的資料。一份真實(shí)可靠的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表直接影響到統(tǒng)計(jì)報(bào)表的真實(shí)性和可靠性。因此，一份完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表與一份完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的病案首頁密切相關(guān)。

一、病案首頁中的基本情況：即填寫病人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、住址等表明病人身份的資料。這部分內(nèi)容看似簡單，但在實(shí)際操作中常常出現(xiàn)這樣那樣的錯(cuò)誤。比如：姓名寫的是同音字，性別填錯(cuò)，身份證號(hào)不填或填寫有誤，住址則只填寫某某縣等。這些看起來都不是大問題，但卻影響到病例檔案的查找和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作報(bào)表中“病人來源”“年齡分段”等內(nèi)容的正確性，使醫(yī)院不能準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)某一地區(qū)某一時(shí)期的患病人數(shù)。

二、病歷首頁中入出院日期，入出院的科別及入院時(shí)的情況。在這部分內(nèi)容中醫(yī)生們?nèi)菀壮霈F(xiàn)的錯(cuò)誤是把時(shí)間填錯(cuò)，如本來是9月份出院的病人；錯(cuò)填為8月份；或把入院時(shí)危急的病人寫成一般病人。從而給醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)工作帶來麻煩。與統(tǒng)計(jì)人員利用病房里的日志統(tǒng)計(jì)當(dāng)月住院病人數(shù)字與病案首頁里的住院病人數(shù)不符時(shí)，統(tǒng)計(jì)人員只有將病房日志與病案首頁的病人數(shù)進(jìn)行逐一核查，這樣就大大增加了統(tǒng)計(jì)人員的工作量。而危重病人填寫成了一般病人，這就影響了危重病人搶救成功率的計(jì)算，因此不能真正體現(xiàn)出醫(yī)院的搶救水平。

三、病案首頁中的門診診斷，入出院診斷問題是主要診斷的選擇錯(cuò)誤。根據(jù)國際疾病編碼的要求，主要診斷必須是本次住院醫(yī)療過程中對(duì)身體危害最大，花費(fèi)精力對(duì)多，住院時(shí)間最長的疾病。而醫(yī)生們?nèi)菀讓Y狀、未治、術(shù)后狀態(tài)作為第一診斷，診斷名稱也比較籠統(tǒng)。如婦產(chǎn)科病人，來醫(yī)院生小孩，在剖腹產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)婦有子宮肌瘤。醫(yī)生在征得病人同意時(shí)摘除了肌瘤。在診斷時(shí)本應(yīng)該選擇生小孩為主要診斷，而不是婦產(chǎn)科病子宮肌瘤。但有些醫(yī)生卻把子宮肌瘤作為主要診斷。這就影響了《醫(yī)院疾病分類》報(bào)表的正確產(chǎn)出，使醫(yī)院不能準(zhǔn)確掌握本醫(yī)院病人的病種，以及各疾病的治療效果。所以，主要診斷的填寫正確與否直接影響了《疾病分類報(bào)表》的正確歸類。

四、病案首頁中的出院情況。這部分內(nèi)容是反映醫(yī)院診病水平的。在這欄內(nèi)容中，應(yīng)引起重視的問題是醫(yī)生們填寫的“其他”病人增多了。這些“其他”患有并不都是化療患者或正常的產(chǎn)婦，而是一些自動(dòng)出院的病人。這些自動(dòng)出院的病人由于經(jīng)濟(jì)困難，住院幾天并且明顯好轉(zhuǎn)，則放棄治療自動(dòng)出院。在填寫療效時(shí)本應(yīng)屬于“好轉(zhuǎn)”，醫(yī)生們都習(xí)慣填寫為自動(dòng)出院。這就造成了“其他”病人的增多，不但使病人的治療情況得不到真實(shí)的反映，也影響了治療效果，還使報(bào)表失去了真實(shí)性。

五、院內(nèi)感染部分。院內(nèi)感染是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)志。但在實(shí)際工作中，院內(nèi)感染往往容易出現(xiàn)漏報(bào)現(xiàn)象。如婦產(chǎn)科病人在產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞等上呼吸道感染癥狀，就應(yīng)考慮到是出現(xiàn)了院內(nèi)感染，而醫(yī)院門卻把它作為其它診斷，造成統(tǒng)計(jì)時(shí)漏報(bào)了院內(nèi)感染。使醫(yī)院因?yàn)闆]有及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染而失去了查找發(fā)生院內(nèi)感染的原因，致使其他病人也可能發(fā)生類似的感染。這不但造成了病人的痛苦，也加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

六、病案首頁中診斷的符合情況。這是反映醫(yī)生診斷水平的情況。在這方面醫(yī)生們常常不管病歷內(nèi)容就武斷地填寫為診斷符合。其實(shí)有的病歷門診與出院、臨床及病理診斷根本不相符合。醫(yī)生們的隨意填寫，對(duì)住院工作報(bào)表中的門出符合率、如出符合率、臨床與病理診斷符合率都造成了影響。使報(bào)表不能真實(shí)反映醫(yī)院診斷的符合情況。

七、手術(shù)操作、切口部分。這是體現(xiàn)病人在住院期間有無手術(shù)的記錄。醫(yī)生們一般不會(huì)漏填大手術(shù)，但一些合并手術(shù)或較小手術(shù)就容易被漏。如有些產(chǎn)科病人，在剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)一并采取節(jié)育手術(shù)的，醫(yī)生往往在填病案首頁時(shí)只填寫剖腹產(chǎn)手術(shù)，而把輸卵管結(jié)扎術(shù)漏了。造成醫(yī)院報(bào)表中“住院手術(shù)”一欄和“醫(yī)院住院病人手術(shù)分類”這張報(bào)表的統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤。也使院方不能準(zhǔn)確掌握本院手術(shù)的所有情況。

八、住院費(fèi)用部分。就是病人在住院期間所花費(fèi)的一切費(fèi)用的情況。這是“住院費(fèi)用情況表”及“住院疾病經(jīng)濟(jì)效益分析表”產(chǎn)生的重要依據(jù)，其正確填寫非常重要。這欄項(xiàng)目中容易出現(xiàn)的問題是費(fèi)用項(xiàng)目填寫被合并。如產(chǎn)科病人，醫(yī)生們常常只填寫接生費(fèi)用，而手術(shù)費(fèi)用這欄都沒有填寫。原因是他們認(rèn)為這里的手術(shù)其實(shí)就是接生中的連貫動(dòng)作，致使也就不再列出接生時(shí)所實(shí)行的會(huì)陰或?qū)m頸裂傷縫合術(shù)等。病案首頁已分類列出各費(fèi)用項(xiàng)目。作為醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)對(duì)應(yīng)填寫。如填寫的不完整和不準(zhǔn)確就會(huì)影響醫(yī)院單病種的平均費(fèi)用。隨著醫(yī)院改革的深化，其成本的核算，經(jīng)濟(jì)效益的綜合評(píng)價(jià)，將逐漸提升到一個(gè)新的高度。而住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析工作正是其重要方面，這就需求我們要準(zhǔn)確、細(xì)致、完整地填寫各項(xiàng)費(fèi)用。

從以上的分析我們可以看出，病案首頁填寫的質(zhì)量直接影響到醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表的正確產(chǎn)生。未來使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作能順利開展，也未來使統(tǒng)計(jì)工作能真正為院方制定各項(xiàng)政策提供可靠的依據(jù)，院方應(yīng)嚴(yán)把病歷首頁質(zhì)量關(guān)，狠抓全體醫(yī)護(hù)人員病案出寫質(zhì)量。病加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)水平，認(rèn)真出寫病案。上級(jí)醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格檢查。做到不合格的病案不出科，大力促進(jìn)病案首頁出寫標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，確保統(tǒng)計(jì)工作的？質(zhì)量。實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)、信息、計(jì)算機(jī)應(yīng)用四位一體。同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)病案、統(tǒng)計(jì)相互間的溝通與協(xié)作，糾正病案統(tǒng)計(jì)質(zhì)量管理者存在的模糊認(rèn)識(shí)，提高工作效率和質(zhì)量。

（作者單位：內(nèi)蒙古計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和研究中心）endprint