慢性心力衰竭患者超敏肌鈣蛋白T與左室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性研究

曹建紅 于萍 奚曉玲 胡昊 蘭琴 張林 范慧敏

臨床研究

慢性心力衰竭患者超敏肌鈣蛋白T與左室質(zhì)量指數(shù)的相關(guān)性研究

曹建紅 于萍 奚曉玲 胡昊 蘭琴 張林 范慧敏

作者單位：200120 上海市，同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院心衰專科，心力衰竭研究所

目的 探討慢性心力衰竭（CHF）患者超敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）水平與NYHA心功能分級和左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）之間的關(guān)系，以及其在評價CHF患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中的價值。方法 入選230例于我院心衰?？谱≡旱腃HF患者作為研究對象。入院后2 h采取肘靜脈血2 ml，測定hs-TnT和NT-proBNP水平，根據(jù)公式計算LVMI。結(jié)果 ①隨著NYHA心功能分級的增高，hs-TnT水平亦呈增高趨勢，Ⅱ～Ⅳ級分別為（ 0.012±0.960）μg/L、（ 0.187±0.820）μg/L 和（ 0.238±0.730）μg/L，不同級別間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。NT-proBNP水平隨著心功能分級的升高而增加（P＜0.05）。②不同病因所致CHF各亞組間hs-TnT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。③以hs-TnT均數(shù)0.014μg/L為界，CHF組升高h(yuǎn)s-TnT亞組6個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯高于正常hs-TnT亞組（49.3%比19.8%，P＜0.01）。④Spearman等級相關(guān)分析顯示，血漿 hs-TnT、NT-proBNP、LVMI分別與心功能分級呈顯著正相關(guān) （r=0.931， P＜0.01； r=0.857， P＜0.01； r=0.917，P＜0.01）。單因素相關(guān)分析示，CHF組患者血漿hs-TnT水平分別與NT-proBNP、LVMI呈正相關(guān)（r=0.278，P＜0.05；r=0.513，P＜0.01）。多因素分析表明，在校正患者年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、NT-proBNP等因素后，hs-TnT水平與LVMI獨(dú)立相關(guān)。結(jié)論 CHF患者h(yuǎn)s-TnT水平明顯升高；hs-TnT水平與心力衰竭程度顯著相關(guān)，提示hs-TnT水平可作為評價心力衰竭進(jìn)程及預(yù)后的重要指標(biāo)。

慢性心力衰竭； 超敏肌鈣蛋白； 左室質(zhì)量指數(shù)

慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的共同終末階段，其心血管事件患病率、再入院率和病死率均很高[1]，故其危險程度的準(zhǔn)確分層對于區(qū)別高危人群并對其進(jìn)行有效的循證醫(yī)學(xué)治療至關(guān)重要。傳統(tǒng)的NYHA心功能分級對CHF患者病情評估摻雜的主觀因素較多。NT-proBNP對CHF患者危險分層評估的意義得到眾多的證據(jù)支持，但其費(fèi)用較高，普遍應(yīng)用存在一定的局限性。左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）作為評估CHF病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)，檢查繁瑣，計算復(fù)雜，可重復(fù)性欠佳。GISSI-HF研究[2]提示，超敏肌鈣蛋白 T（hs-TnT）水平是CHF患者預(yù)后強(qiáng)有力的預(yù)測因子，hs-TnT在CHF患者疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后中的作用正逐步被認(rèn)識。本研究旨在探討CHF患者h(yuǎn)s-TnT水平與心功能分級及LVMI之間的關(guān)系，并與NT-proBNP相比較，評價hs-TnT水平與CHF患者心力衰竭進(jìn)程和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2013年1～8月于我院心力衰竭?？谱≡旱?30例患者作為研究組，均符合2013年ESC慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：病史＞6個月；均為紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ級失代償患者；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性阻塞性肺疾病等可能影響心功能判斷的疾??；②嚴(yán)重肝腎功能不全、血液透析者；③惡性腫瘤放化療、器官移植者；④白血病等血液系統(tǒng)疾病及失血性貧血者；⑤近3個月內(nèi)接受PCI或其他外科大手術(shù)者，以及近1個月內(nèi)有嚴(yán)重感染、輸血者；⑥甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠和自身免疫性疾病者；⑦無法隨訪者。230例CHF患者中缺血性心臟病（IHD）184例、瓣膜性心臟?。╒HD）25例、擴(kuò)張型心肌?。―CM）21例。按照NYHA心功能分級不同將CHF患者分為心功能Ⅱ級42例、Ⅲ級122例、Ⅳ級66例。

1.2 研究方法 收集一般資料包括年齡、既往史；觀察患者體征；輔助檢查包括心電圖、X線胸片、尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶等，均取入院后最早有效檢查結(jié)果。所有CHF患者詳細(xì)詢問既往用藥情況。采用標(biāo)準(zhǔn)汞柱血壓計，測量安靜休息5 min后的坐位右上肢血壓，每次測3遍，每次間隔2 min，取2次以上讀數(shù)的均值。赤足免冠測身高，以m為計量單位，精確度為1‰；穿內(nèi)衣測體質(zhì)量，以kg為計量單位，精確度為0.5 kg。所有患者均于入院后2 h內(nèi)抽肘靜脈血2 ml，采用羅氏公司干免疫自動分析儀定量檢測hs-TnT和NT-proBNP，于次日清晨空腹靜息狀態(tài)下采血檢測其余血液項(xiàng)目。所有患者均于入院后24 h內(nèi)接受Siemens Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀行心臟檢測。以心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)顯示標(biāo)準(zhǔn)的心尖四腔心切面，以心電圖觸發(fā)確定左室收縮即左室舒張末期，測量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（PWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。所有參數(shù)均測量3個心動周期，取其平均值。根據(jù)Devereux公式計算左室質(zhì)量（LVM）：

男性 LVMI＞130 g/m2，女性 LVMI＞110 g/m2為異常。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)所得結(jié)果分析比較CHF組不同NYHA心功能分級患者的hs-TnT、NT-proBNP、LVMI水平；分析比較不同病因所致CHF各亞組患者的hs-TnT、NT-proBNP和LVMI水平；以NT-proBNP為參照，分析CHF患者的hs-TnT水平和LVMI的相關(guān)性。門診或電話隨訪并計算230例CHF患者6個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率（心源性死亡和因心力衰竭惡化再入院）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Spearman等級相關(guān)分析，多因素分析用Logositic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同 NYHA分級間 hs-TnT、NT-proBNP、LVMI水平比較 隨著NYHA分級增高，hs-TnT水平亦增高（P 均＜0.05）；同時 NT-proBNP、LVMI隨著心功能分級的升高而增加（P＜0.05）。見表1。

表1 各組 hs-TnT、NT-proBNP和 LVMI水平（±s）

表1 各組 hs-TnT、NT-proBNP和 LVMI水平（±s）

注：與NYHAⅡ級比較，aP＜0.05；與NYHAⅢ級比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) hs-TnT（μg/L）LVMI（g/m2）Ⅱ級 42 0.012±0.960 421.36±217.86 130.68±16.29Ⅲ級 122 0.187±0.820a989.14±139.31a157.39±25.84aⅣ級 66 0.238±0.730ab1316.46±235.74ab171.51±19.73bNT-proBNP（pg/mL）

2.2 不同病因 CHF患者 hs-TnT、NT-proBNP、LVMI水平比較 將CHF患者按不同病因分為IHD亞組184例、VHD亞組25例、DCM亞組21例。各亞組間血漿hs-TnT、NT-proBNP、LVMI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 不同病因CHF患者h(yuǎn)s-TnT、NT-proBNP、LVMI水平（±s）

表2 不同病因CHF患者h(yuǎn)s-TnT、NT-proBNP、LVMI水平（±s）

組別 例數(shù) hs-TnT（μg/L）LVMI（g/m2）IHD 亞組 184 0.029±0.430 816.71±121.07 157.54±21.81 VHD 亞組 25 0.035±0.910 779.76±110.09 154.76±26.33 DCM 亞組 21 0.038±0.560 792.45±115.78 156.48±23.87 NT-proBNP（pg/mL）

2.3 心血管事件 CHF組以hs-TnT 0.014μg/L為界，分為升高h(yuǎn)s-TnT亞組（144例）和正常hs-TnT亞組（86例）。升高h(yuǎn)s-TnT亞組6個月內(nèi)心血管事件發(fā)生率為49.3%，明顯高于正常hs-TnT亞組（P均＜0.05）。見表 3。

2.4 相關(guān)分析 Spearman相關(guān)分析示，hs-TnT、NT-proBNP及LVMI分別與心功能分級呈顯著正相關(guān)（r=0.931，P＜0.01；r=0.857，P＜0.01；r=0.917，P＜0.01）。單因素相關(guān)分析示，CHF組患者血漿hs-TnT水平分別與NT-proBNP、LVMI呈正相關(guān)（r=0.278，P＜0.05；r=0.513，P＜0.01）。多因素分析表明，在校正患者年齡、左室射血分?jǐn)?shù)、NT-proBNP等因素后，hs-TnT水平與LVMI獨(dú)立相關(guān)。

表3 不同hs-TnT患者心血管事件發(fā)生比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

肌鈣蛋白T作為一種心肌損傷壞死的確定標(biāo)志物[4]，其升高具有重要的意義，有助于識別高?；颊撸懦切脑葱约膊』颊撸⒅朴喸缙谥委煼桨?。超敏肌鈣蛋白T是在肌鈣蛋白檢測基礎(chǔ)上較之更靈敏、更精確的心肌損傷壞死標(biāo)記物[5]。由于高敏肌鈣蛋白T較傳統(tǒng)檢測方法的檢測低限低10～100倍，同時滿足在參考范圍上限第99百分位值變異系數(shù)≤10%的分析精密度要求，因而能早期識別常規(guī)肌鈣蛋白方法不能識別的急性非ST段抬高心梗和不穩(wěn)定型心絞痛高?；颊遊6，7]。Carsten等[8]研究提示，hs-TnT獨(dú)立于NT-proBNP對CHF患者有預(yù)后意義，hs-TnT的應(yīng)用范圍從心肌缺血延展到慢性心力衰竭。一些臨床試驗(yàn)認(rèn)為，hs-TnT是慢性心力衰竭預(yù)后強(qiáng)有力的預(yù)測因子[9，10]。但慢性心力衰竭患者h(yuǎn)s-TnT與LVMI的相關(guān)性研究尚少。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者的hs-TnT水平隨著NYHA分級的增加而明顯上升，心功能越差hs-TnT水平越高；同時NT-proBNP隨著心功能分級升高而增加。這與Michael等[9]提出的hs-TnT水平是CHF患者強(qiáng)有力的預(yù)測因子研究結(jié)果基本一致。Justin等對參與ARIC研究的9698例CHF患者進(jìn)行分析研究，再次確認(rèn)hs-TnT水平是CHF患者預(yù)后（心源性死亡或因心衰惡化再入院）的獨(dú)立預(yù)測因子[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，較高基線水平hs-TnT患者1年內(nèi)心血管事件發(fā)生率明顯高于較低基線水平hs-TnT患者，提示較高基線水平hs-TnT是CHF患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，與國外研究結(jié)果[12]一致。

目前研究認(rèn)為，影響CHF發(fā)生、發(fā)展的兩大主要因素是心室重構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。心室重構(gòu)是基本機(jī)制，長期神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活又促進(jìn)了心室重構(gòu)，從而加重了心肌損傷，而后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)[13]。LVMI充分考慮到個體大小、性別、血流動力學(xué)負(fù)荷的影響，是評估心室重構(gòu)、心力衰竭嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。CHF患者血漿hs-TnT和心室重構(gòu)和功能顯著相關(guān)，可能機(jī)制如下：當(dāng)心臟前負(fù)荷過重時，舒張末期充盈壓過大（LVEF降低而NT-proBNP升高），可導(dǎo)致心肌纖維被動拉長易位，可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜的損傷，游離狀態(tài)的hs-TnT釋放到血液中，嚴(yán)重左心室肥厚心內(nèi)膜下心肌灌注減少，導(dǎo)致心肌壞死，引起hs-TnT水平升高。CHF患者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活，血漿腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮含量均顯著升高，對心肌細(xì)胞有直接毒性作用，可能參與了心肌損傷，心肌細(xì)胞能量供應(yīng)相對或絕對不足及能量利用障礙可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死[14]。此外，胡澤平等[15]研究顯示，CHF患者外周血中 CD4+、CD25+、CD127-調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞減少，機(jī)體免疫耐受功能受損，易產(chǎn)生針對自身抗原的病理性免疫應(yīng)答，將自身心肌作為攻擊目標(biāo)，使心肌受損。因此，CHF患者h(yuǎn)s-TnT升高可能是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，但其共同通路是心肌細(xì)胞的損傷和死亡，最終心肌細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致心肌重構(gòu)和心功能進(jìn)行性下降，可能是CHF不斷發(fā)展的發(fā)病機(jī)制之一[16]。

本研究顯示，血漿hs-TnT水平隨著心功能分級增加而明顯升高（P＜0.05）。分別將hs-TnT、NT-proBNP、LVMI與NYHA心功能分級之間進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)hs-TnT、NT-proBNP、LVMI與NYHA心功能分級之間呈顯著正相關(guān)。這說明hs-TnT水平越高，左心功能越差，左心室重構(gòu)越嚴(yán)重，提示hs-TnT可反映左心室功能和左室重構(gòu)[17]，亦是心功能受損的敏感指標(biāo)，與心功能狀態(tài)和左室重構(gòu)有明顯的相關(guān)性，推測hs-TnT水平檢測可對不同程度的CHF患者進(jìn)行評估，對指導(dǎo)治療、評價預(yù)后均具有重要臨床價值。

本研究結(jié)果還提示，隨著NYHA心功能分級增加，CHF患者h(yuǎn)s-TnT水平呈逐漸上升趨勢，且與NT-proBNP、LVMI密切相關(guān)。但hs-TnT在不同病因所致的CHF患者中無明顯差異，提示hs-TnT是獨(dú)立于CHF患者病因因素，其原因尚不明確，值得進(jìn)一步探討。

綜上，血漿hs-TnT水平隨著NYHA心功能分級的遞增逐漸升高，與CHF患者嚴(yán)重程度密切相關(guān)，與 NT-proBNP 呈顯著正相關(guān)[18，19]，與 LVMI密切相關(guān)。NT-proBNP、LVMI均是目前常用的能準(zhǔn)確反映慢性心力衰竭危險分層和預(yù)后的臨床指標(biāo)，推測hs-TnT水平可能反映左室功能和左室重構(gòu)情況，可作為預(yù)測慢性心力衰竭進(jìn)程和預(yù)后的重要臨床指標(biāo)。

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Study on relationship between high-sensitive troponin T and the left ventricular mass index in patients with chronic heart failure

CAO Jian-hong， YU Ping， XI Xiao-ling， et al.The Deparment of Heart Failure， East Hospital of Affiliated to Tongji University，Shanghai 200120， China

Objective To investigate the relationship between high-sensitive troponin T and left ventricular mass index， compared with N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， and to explore the value of the condition and prognosis of CHF patients.Methods 230 patients with chronic heart failure were as study group.Fasting blood 2 ml was drawn into EDTA tubes in resting states.It was promptly placed in centrifuge to separate plasma.NT-proBNP was measured using an enzyme-linked immunosorbent assay system.Left ventricular ejection fraction index was measured.Observed hs-TnT，NT-proBNP and LVMI level changes and correlation in study group.Results ⑴Hs-TnT levels tended to increased as higher NYHA class.From groupⅡ to groupⅣ，the levels of hs-TnT ranged from（ 0.012±0.960）μg/L，（ 0.187±0.820）μg/L，（ 0.238±0.730）μg/L.There was significantly difference compared with different NYHA class（ P＜0.05）.NT-proBNP also increased significantly in CHF group ashigher NYHA class（ P＜0.05）.⑵There was no significant difference in hs-TnT levels in patients with CHF due to different causes（ P＞0.05）.⑶The patients with CHF were divided into high-hs-TnT subgroup（ 178 persons） and normal-hs-TnT subgroup（ 42 persons） according to hs-TnT mean 0.014 μg/L， the incidence of cardiovascular events was 49.3%in high-hs-TnT group，significantly higher than 19.8%in normal-hs-TnT group in six months（ P＜0.01）.⑷Spearman rank correlation analysis showed that NT-proBNP， LVMI and hs-TnT was positive correlated with cardiac function class significantly（ r=0.931，P＜0.01， r=0.857， P＜0.01， r=0.917， P＜0.01）.Pearsonrelated analysis showed that hs-TnT levels were positively correlated with LVMI and NT-proBNP in CHF group（r=0.278， P＜0.05， r=0.513， P＜0.01）.Hs-TnT remained an independent predictor for LVMI after adjustment for the known clinical risk factors.Conclusion The levels plasma hs-TnT were elevated in patients with CHF.The levels of hs-TnT were associated with the NYHA class and increased as severity of heart failure.The levels of hs-TnT measured in patients with heart failure can be as a predictor in evaluation of the process and prognostic value of heart failure.

Chronic heart failure； Hs-TnT； Left ventricular mass index

FAN Hui-min，E-mail：frankfan@#edu.cn

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計劃資助（項(xiàng)目編號：PKR2011-01）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)資助（項(xiàng)目編號：PKzxkq2010-01）；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院朝陽人才計劃（項(xiàng)目編號：DFZY-17）

范慧敏，E-mail：frankfan@#edu.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．004

R541.6

A

1672-5301（2014）05-0396－05

2014-01-10）