三維超聲下良惡性卵巢腫瘤的聲像圖特征及血流參數(shù)比較

肖 賢 張 恒 周盼妍 郭志偉

卵巢惡性腫瘤是婦科常見惡性腫瘤之一，死亡率高，早期診治是改善患者預(yù)后，提高5年生存率的關(guān)鍵[1]。目前臨床上使用的三維超聲可更加清晰的顯示卵巢腫瘤病灶，重建成像技術(shù)的立體感強，空間關(guān)系明確，比二維超聲能提供更豐富的診斷信息，對決定治療、手術(shù)方式具有重要意義[2]。以往多數(shù)學(xué)者通過計算腫瘤內(nèi)血管條數(shù)評估血流情況，易受人為主觀因素的影響，隨著三維重建等軟件更新，學(xué)者們可利用三維彩色血管能量成像(3D-CPA)計算腫瘤內(nèi)血管、血流情況，即依靠量化指標鑒別腫瘤性質(zhì)，使診斷過程更加客觀[3]?，F(xiàn)回顧性分析良、惡性卵巢腫瘤在三維超聲檢查下的聲像圖及血流參數(shù)特征，評估該檢查方法的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2013年9月在我院婦科住院并行手術(shù)治療的184例卵巢腫瘤患者，入選患者均具有完整的病例資料，包括術(shù)前三維超聲檢查及術(shù)后病理診斷結(jié)果。年齡9～86歲，平均(46.1±14.9)歲，136例未絕經(jīng)，48 例絕經(jīng)。以病理診斷為金標準，將149例良性卵巢腫瘤納入良性組，35例惡性卵巢腫瘤納入惡性組。

1.2 檢查方法及評估標準

所有患者術(shù)前1周均通過IU22、GEE6四維超聲檢查，絕經(jīng)前患者盡量避開黃體期。其中 176 例行經(jīng)陰道超聲檢查，8 例因年齡較小無性生活史或腫塊體積較大行腹部超聲檢查。調(diào)節(jié)陰道探頭頻率 5～9 MHz，腹部探頭頻率為 4～8 MHz。三維數(shù)據(jù)采集過程中相關(guān)參數(shù)Filter、Scale、彩色增益等設(shè)置相同，均由同一名有經(jīng)驗的醫(yī)師操作完成。①三維超聲定性分析，應(yīng)用表面模式、壁龕模式、透明模式等立體重建軟件及 Migcut功能觀察卵巢腫瘤結(jié)構(gòu)及回聲，例如包膜、分隔、乳頭，從形態(tài)上鑒別其性質(zhì)。②半定量分析，根據(jù)三維能量多普勒血液流圖重建圖像，不同角度觀察血管分布、分支走行情況，并分為3型：腫瘤內(nèi)部未見血管分布，但周邊可見短條或弧形血管為Ⅰ型；腫瘤周邊可見血管走行，且內(nèi)部亦可見稀疏、平直走行的血管分支為Ⅱ型；腫瘤周邊可見血管包繞，內(nèi)部可見豐富血管網(wǎng)，分支走行迂曲不規(guī)則為Ⅲ型[4]。③三維能量多普勒超聲的定量分析，設(shè)定能量多普勒血流條件，將立體取樣盒移至感興趣區(qū)域，調(diào)節(jié)容積至最小，3D功能采集圖像保存；應(yīng)用計算機輔助分析并計算血管參數(shù):血流指數(shù)(flow index,FI)、血管形成指數(shù)(vascularity index,VI)、血管形成-血流指數(shù)(vascularity flow index,VFI)，對每個患者測量3次觀察其重復(fù)性，取3次平均值以減少誤差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組病理結(jié)果

良性組(149例)包括黏液性囊腺瘤65例，漿液性囊腺瘤47例，卵泡膜細胞瘤12例，卵巢纖維瘤25 例；惡性組(35例)包括黏液性囊腺癌11 例，漿液性囊腺癌14例，胚胎癌2例，惡性畸胎瘤2例，轉(zhuǎn)移性卵巢癌6例；依據(jù)2000 年 FIGO 分期標準，29例原發(fā)性卵巢癌臨床分期分別為Ⅰ期9 例、Ⅱ期4例、Ⅲ期14 例、Ⅳ期2例。

2.2 三維超聲診斷結(jié)果及主要聲像圖特征、血流分型

1例卵巢黏液性囊腺癌漏診為良性，其內(nèi)未見明顯血流信號；4例良性卵巢腫瘤誤診為惡性，2例為卵巢纖維瘤，2例為卵巢漿液性囊腺瘤，聲像圖可見實性成分并有厚隔分區(qū)，血流信號以Ⅲ型為主。良、惡性卵巢腫瘤主要聲像圖特征及血流分型見表1，惡性組多為實性伴散在液性區(qū)，血流分型以Ⅲ型為主(30/35,85.7%)；良性組多為液性伴較多分隔，血流分型以Ⅰ型為主(137/149,91.9%)，兩組血流分型比較差異明顯(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 良、惡性組主要聲像圖特征及血流分型比較/例

2.3 兩組三維能量多普勒血流參數(shù)比較

良性組VI、FI、VFI顯著小于惡性組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。按照FIGO 分期，Ⅰ+Ⅱ期(13例)與Ⅲ+Ⅳ期(16例)卵巢癌血流參數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 良性組、惡性組三維能量多普勒血流參數(shù)比較

*為與惡性組比較，P<0.05。

表3 卵巢癌 Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期患者血流參數(shù)比較

*為與Ⅲ+Ⅳ期比較，P>0.05。

3 討論

我們采用3D-CPA觀察比較良、惡性卵巢腫瘤的聲像及血流特征，利用三維重建方法，立體、全面地展示腫瘤聲像特征及內(nèi)部、周圍血管結(jié)構(gòu)，屬于無創(chuàng)檢查，可重復(fù)性強。在三維超聲下184例患者的腫瘤聲像特征均可清楚顯示，而且容易分辨腫瘤與周邊組織的空間關(guān)系，腫瘤內(nèi)壁、隔膜的性狀，相對于采用二維灰階超聲檢查更有利于判斷腫瘤性質(zhì)[5]。在三維超聲下可輕松分辨腫瘤囊實性聲像圖，清晰觀察腫瘤內(nèi)部分隔、乳頭狀細小顆粒及囊壁厚度。根據(jù)病理結(jié)果分組，惡性組多為實性伴散在液性區(qū)，良性組多為液性伴較多分隔，說明三維超聲下大部分良惡性卵巢腫瘤的聲像圖具有顯著區(qū)別，有利于初步鑒別和診斷[6]。

由于卵巢癌侵襲性強，生長速度快，絕大部分的惡性卵巢腫瘤周圍及內(nèi)部新生血管豐富，血流速度較快，而良性腫瘤生長緩慢，血管相對較少，一般無血流或血流較慢。有學(xué)者采用三維超聲觀察卵巢癌等盆腔惡性病變部位的新生血管特征，發(fā)現(xiàn)這些惡性腫瘤內(nèi)部均有包靜脈脈短路、血管湖等結(jié)構(gòu)異常，這與惡性腫瘤新生血管分化不成熟，形態(tài)結(jié)構(gòu)粗糙等病理特征有關(guān)[7]。因此，依靠腫瘤新生血管數(shù)量及血流豐富程度的不同成為卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷的重要依據(jù)。我們比較良性組與惡性組血流分型特點，良性卵巢腫瘤內(nèi)部一般無血管，小部分腫瘤周邊可見血管分布，這些血管走行平直，形態(tài)規(guī)則且分支少；大多數(shù)惡性腫瘤內(nèi)部血管豐富，其形態(tài)、走行扭曲，甚至相互融合成血管湖。根據(jù)血流分型，卵巢癌血管多位于中心部，Ⅲ型占85.7%，良性卵巢腫瘤多無血流或偶見血流，Ⅰ型占91.9%，良惡性卵巢腫瘤的血流分型存在顯著差異，與其他學(xué)者研究相符[8]。本研究中VI、FI、VFI等均經(jīng) 3次測量，不同平面及旋轉(zhuǎn)角度對前、后測量結(jié)果沒有太大的影響，取平均值后比較，良性組VI、FI、VFI均顯著小于惡性組但不同臨床分期的卵巢癌血流參數(shù)無顯著差異。上述結(jié)果說明三維能量直方圖血管參數(shù)有利于術(shù)前鑒別卵巢腫物良惡性，但不能在術(shù)前評估卵巢癌的臨床分期[9]。

雖然良惡性卵巢腫瘤的聲像圖及血流分型具有顯著區(qū)別，但本次研究中仍有1例卵巢癌漏診，4例良性卵巢腫瘤誤診為惡性，說明少數(shù)良惡性腫瘤間的聲像圖及血流分型仍存在交叉區(qū)域，常常表現(xiàn)相似的聲像和血流特征，會影響三維超聲評估腫瘤性質(zhì)的準確性，漏診的卵巢黏液性囊腺癌其內(nèi)未見明顯血流信號，血管指數(shù)偏低，我們認為可能腫瘤體積過大，內(nèi)部囊性成分多，影響了血流信號；也有少數(shù)卵巢癌為“缺乏血流型”，新生血管較少，故血管指數(shù)偏低，易漏診為良性[10]。2例卵巢纖維瘤和2例卵巢漿液性囊腺瘤誤診為惡性，提示纖維瘤和漿液性囊腺瘤可表現(xiàn)為附件區(qū)囊實性腫物，可伴隨血管參數(shù)偏高，血流較豐富。有學(xué)者報道局部性激素水平可影響卵巢腫瘤的血流程度，或者黃體出血期也可表現(xiàn)為囊實性腫瘤并有血流豐富聲像[11]。對此，超聲醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床資料綜合評估，囑患者短期內(nèi)再次檢查并與前次對比，避免因激素或黃體期引起的聲像圖改變影響診斷。綜上所述，卵巢良性腫瘤與卵巢癌在聲像圖、血流分布、血流分型等均有明顯不同，三維多普勒超聲術(shù)前診斷良惡性卵巢腫瘤較準確，但不能區(qū)分卵巢癌分期，需結(jié)合臨床綜合評估，避免誤診或漏診。

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