兒童先天性心臟病術(shù)后急性腎損傷相關(guān)臨床危險因素分析

王韋樂，張苗，王東進(jìn)

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市鼓樓醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 南京 210008； 2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京市鼓樓醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210008)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多患有先天性心臟病的患兒有機(jī)會通過外科手術(shù)得到治愈。而急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是小兒心臟術(shù)后比較常見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在5%～33%[1]，其中5%需要透析治療，而透析患兒的死亡率高達(dá)80%[2]。因此，尋找并干預(yù)AKI發(fā)生的危險因素對改善先天性心臟病患兒預(yù)后具有重要臨床意義。本研究應(yīng)用改良小兒RIFLE(pRIFLE)分級分析我院心臟手術(shù)相關(guān)AKI(CS-AKI)的臨床資料，并探討AKI的相關(guān)臨床危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月至2012年12月在南京市鼓樓醫(yī)院心胸外科監(jiān)護(hù)室小于12歲的234例先天性心臟病患兒，均符合下列入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前腎功能正常；(2) 術(shù)前未使用機(jī)械通氣、正性肌力藥物或額外輔助措施。患兒均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉下行先天性心臟病手術(shù)。234例中室間隔缺損78例(AKI 19例)，房間隔缺損13例(AKI 2例)，室間隔缺損伴房室瓣關(guān)閉不全32例(AKI 5例)，房間隔缺損伴房室瓣關(guān)閉不全29例(AKI 5例)，法洛四聯(lián)癥24例(AKI 15例)，房間隔合并室間隔缺損17例(AKI 8例)，動脈導(dǎo)管未閉伴主動脈狹窄9例(AKI 1例)，右心室雙出口6例(AKI 3例)，大動脈轉(zhuǎn)位伴室間隔缺損6例(AKI 2例)，房間隔缺損伴肺動脈或主動脈狹窄6例(AKI 1例)，室間隔缺損伴肺動脈狹窄4例(AKI 1例)，肺靜脈異位引流4例(AKI 3例)，單心室2例(AKI 1例)，其他4例(AKI 1例)。

1.2 方法

檢測所有患兒手術(shù)前后腎功能水平、尿量，記錄其他臨床觀察指標(biāo)，包括年齡、性別、體質(zhì)量、臨床診斷、手術(shù)術(shù)式、心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass，CPB)時間、轉(zhuǎn)歸等。

先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險分級評估(risk adjustment classification for congenital heart surgery-1，RACHS-1)是在先天性心臟缺陷復(fù)雜性的基礎(chǔ)上比較手術(shù)難度及風(fēng)險的分級系統(tǒng)，根據(jù)手術(shù)難度分為六級，難度隨級別遞增[3]。一級手術(shù)包括房間隔矯治術(shù)、主動脈固定術(shù)；二級手術(shù)包括房間隔、室間隔修補(bǔ)術(shù)，法洛四聯(lián)癥根治術(shù)等；三級手術(shù)包括體肺分流術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)等；四級手術(shù)包括Rastelli手術(shù)、大動脈換位手術(shù)；五級手術(shù)包括主動脈弓中斷及永存動脈干糾治術(shù)、三尖瓣移位術(shù)(<30 d)；六級手術(shù)包括Norwood手術(shù)、左心室發(fā)育不全綜合征一期姑息術(shù)等。

AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后48 h內(nèi)肌酐清除率(estimated creatinine clearance，eCCl)較術(shù)前減低25%，或持續(xù)少尿(尿量<0.5 ml·kg-1·h-1)達(dá)8 h診斷為AKI，AKI分級見表1。

表1小兒RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

分 級評估肌酐清除率(eCCl)a尿量危險期下降25%<0.5 ml·kg-1·h-1×8 h損傷期下降50%<0.5 ml·kg-1·h-1×16 h衰竭期下降75%或eCCl<35 ml·min-1·1.73m-2<0.5 ml·kg-1·h-1×24 h或無尿×12 h喪失期持續(xù)衰竭大于4周終末期終末期腎衰竭(持續(xù)衰竭3個月以上)

a eCCl采用施瓦茨公式計(jì)算[5]

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

234例患兒中130例(55.6%)為男性，平均年齡為(59.82±41.63)個月，平均體質(zhì)量為(17.76±8.25)kg?；純盒g(shù)前平均血肌酐為34.28 μmol·L-1，術(shù)前平均尿素氮為4.77 mmol·L-1，根據(jù)施瓦茨公式[5]所計(jì)算的eCCl均值為(149.33±34.48)ml·min-1·1.73m-2，沒有潛在腎功能損傷因素?；純核行呐K手術(shù)平均RACHS-1分級為2.10級，沒有行5或6級別手術(shù)。術(shù)中平均心肺轉(zhuǎn)流時間為92.35 min。

2.2 AKI與非AKI患兒的比較

234例患兒中有67例發(fā)生AKI，發(fā)生率為28.6%。其中有61例(91.0%)在術(shù)后24 h內(nèi)診斷為AKI，100%的患兒在術(shù)后48 h內(nèi)診斷為AKI。AKI患兒與非AKI患兒相比平均RACHS-1分級、eCCl、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但年齡、體質(zhì)量、術(shù)前血肌酐差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)中，AKI組的CPB時間及ACT要明顯長于非AKI組(P<0.05)。術(shù)后AKI患兒的平均機(jī)械通氣時間、住院時間長于非AKI組，同時使用正性肌力藥物的種類更多(P<0.05)。AKI組中4例死亡，非AKI組中1例死亡(P<0.05)。AKI與非AKI的比較結(jié)果見表2～4。

表2AKI與非AKI患兒術(shù)前因素比較

因 素AKI(n=67)非AKI(n=167)P值年齡/月43.13±34.0166.51±42.61<0.001男性/例40(60%)89(53%)0.373體質(zhì)量/kg14.67±7.8019.01±8.12<0.001術(shù)前血肌酐水平/(μmol·L-1)31.38±9.3835.45±8.590.002術(shù)前血尿素氮水平/(mmol·L-1)4.57±1.404.85±1.380.159術(shù)前eCCl/(ml·min-1·1.73m-2)147.02±38.20150.25±32.900.519

表3AKI與非AKI患兒術(shù)中因素比較

因 素AKI(n=67)非AKI(n=167)P值RACHS-1分級2.15±0.502.08±0.400.250RACHS-1分級 ≤256(83.6%)149(89.2%)0.237 ≥311(16.4%)18(10.8%)應(yīng)用CPB/例65(97.0%)160(95.8%)0.954CPB時間/min123.94±77.8585.78±43.93<0.001ACT/min82.03±63.3753.72±35.470.001

表4AKI與非AKI患兒預(yù)后比較

預(yù) 后AKI(n=67)非AKI(n=167)P值住院時間/d14(10,19)11(9,15)0.006術(shù)后機(jī)械通氣時間/ha7.33(4,19.67)4.84(3.25,8.75)<0.001術(shù)后24 h尿量/(ml·kg-1)36.12±15.0637.52±18.490.556術(shù)后應(yīng)用正性肌力藥物/例 (多巴胺/多巴酚丁胺)50(74.6%)93(55.7%)0.007 米力農(nóng)7(10.4%)4(2.4%)0.022 腎上腺素16(23.9%)13(7.8%)0.001死亡/例4(6.0%)1(0.6%)0.039

a中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))

2.3 AKI的危險因素

將年齡、體質(zhì)量、CPB時間、ACT、RACHS-1分級≥3分別納入單因素及多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果顯示低體質(zhì)量、低齡、CPB時間、ACT在單因素分析中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在多因素分析中，體質(zhì)量及CPB時間是導(dǎo)致AKI的獨(dú)立危險因素(P<0.05)(表5)。CPB<60 min、60～90 min、90～120 min、>120 min術(shù)后AKI的發(fā)生率分別為20.8%、21.1%、28.9%、49.1%。在67名AKI患兒中，有26例(38.8%)患兒CPB持續(xù)時間超過120 min。

2.4 不同分期AKI患者的臨床特征

67例AKI患兒中，45例達(dá)危險期，11例達(dá)損傷期，11例達(dá)衰竭期。各期的臨床特征見表6。年齡與體質(zhì)量在AKI危險期、損傷期及衰竭期間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但CPB時間及ACT與AKI分期有關(guān)，隨CPB時間及ACT延長，AKI程度越重。出院時45例危險期患兒腎功能均恢復(fù)正常，損傷期與衰竭期患兒中分別有10例、8例腎功能恢復(fù)。67例AKI中9例行腹膜透析，1例同時行血液濾過及腹膜透析。

表5單因素及多因素Logistic回歸分析AKI危險因素

變量取值及定義單因素OR(95% CI)P值多因素OR(95% CI)P值體質(zhì)量≤10 kg4.31(2.08-8.94)<0.0014.39(2.06-9.33)<0.001CPB時間>90 min2.81(1.57-5.03)0.0012.85(1.55-5.23)0.001年齡≤12個月2.12(1.01-4.45)0.0470.62(0.22-1.70)0.349ACT>60 min2.41(1.34-4.32)0.0031.25(0.48-3.20)0.645RACHS-1分級≥32.06(0.96-4.39)0.062AKI(1)

表6不同分期AKI的臨床特征

臨床特征危險期損傷期衰竭期年齡/月41.04±35.4543.91±33.6550.91±29.79體質(zhì)量/kg14.86±8.4913.91±7.6514.86±5.13CPB時間/min84.13±46.75167.09±54.64a222.09±98.46aACT/min50.16±39.01122.82±54.68a149.27±79.09a機(jī)械通氣時間/h8.03±7.2528.64±29.95153.58±66.41ab住院時間/d14.62±12.0629.18±22.75a24.55±14.38a

與危險期比較,aP<0.05；與損傷期比較,bP<0.05

3 討 論

AKI是小兒心臟術(shù)后最易發(fā)生且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)后血肌酐輕度升高(0.2～0.3 mg·dl-1)可增加患兒的患病率及死亡率[6]，故小兒心臟術(shù)后AKI的早期診斷非常重要，分析其心臟術(shù)后AKI的患病率及危險因素并予以積極預(yù)防是近年來的研究熱點(diǎn)。

2004年急性透析質(zhì)量倡議組第一次會議制定了成人AKI的RIFLE定義及分級[7]，目前已被國內(nèi)外專家廣泛應(yīng)用。2007年Akcan-Arikan[4]提出AKI pRIFLE分級，其82%的患兒診斷為AKI。Plotz等[8]第一次應(yīng)用pRIFLE分級回顧性分析103例患兒,其中60例(58%)患兒存在AKI，平均診斷AKI的時間為(1.9±1.6)d，支持其分級的敏感性。國內(nèi)Hui等[9]的研究顯示,140例患兒中59例(46%)存在AKI，pRIFLE中衰竭期是患兒死亡率的獨(dú)立危險因素，支持pRIFLE分級能有效評估患兒臨床嚴(yán)重程度。在本研究中，67例(28.6%)患兒存在AKI，與既往文獻(xiàn)報道的AKI發(fā)生率相似[10-11]。61例(91.0%)患兒在術(shù)后24 h內(nèi)診斷為AKI，故pRIFLE分級具有較高的敏感性。

既往研究認(rèn)為，CPB時間與AKI發(fā)生機(jī)率成線性關(guān)系，CPB時間越長，發(fā)生AKI的幾率就越大[1]。本研究也證實(shí)，隨著CPB時間的增加，術(shù)后發(fā)生AKI的風(fēng)險增加，過長的CPB時間是影響AKI的獨(dú)立危險因素之一，與之前眾多的文獻(xiàn)[1，12]結(jié)果相似。Santos等[13]總結(jié)280例心臟術(shù)后AKI患兒的臨床資料，23例需要腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)治療，CPB時間是術(shù)后發(fā)生AKI及需PD治療的危險因素。這可能與術(shù)中心排出量的降低導(dǎo)致腎臟低灌注，發(fā)生缺血-再灌注損傷[14]，同時CPB亦刺激全身炎癥反應(yīng)釋放一系列炎癥介質(zhì)及促炎因子，進(jìn)一步導(dǎo)致細(xì)胞水腫、死亡等有關(guān)[15]。文獻(xiàn)報道CPB術(shù)中應(yīng)用改良超濾可明顯去除部分炎癥因子及體內(nèi)過多液體，從而改善患者術(shù)后心腎功能[16-17]，減少CS-AKI的發(fā)生。血液濾過或使用抑肽酶等方法也可減少CPB術(shù)后的炎癥反應(yīng)[18]。

AKI組中患兒的年齡及體質(zhì)量要小于非AKI組患兒(P<0.05)，而在Logstic多因素回歸分析中，低體質(zhì)量是導(dǎo)致AKI的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，而年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能與患有先天性心臟病新生兒的出生體質(zhì)量較正常新生兒要輕[19]，且先天性心臟病可使患兒身高、體質(zhì)量生長發(fā)育遲緩[20]，更加對患兒的營養(yǎng)狀態(tài)及生存率存在嚴(yán)重的影響。同理，AKI患兒的術(shù)前血肌酐低于非AKI患兒(P<0.05)，而術(shù)前eCCl差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與患兒低體質(zhì)量、生長發(fā)育受限有關(guān)。

本研究首次比較了兒童先天性心臟病術(shù)后不同分期AKI的臨床特征，證實(shí)損傷期及衰竭期患兒的CPB時間及ACT長于危險期患兒，即CPB時間和ACT不僅是兒童先天性心臟病術(shù)后AKI發(fā)生的危險因素，同時還與AKI的嚴(yán)重程度有關(guān)。

綜上所述，本研究采用pRIFLE分級回顧了先天性心臟病術(shù)后AKI患兒的臨床資料，結(jié)果顯示AKI的發(fā)生率為28.6%，低體質(zhì)量及CPB時間均為兒童先天性心臟病術(shù)后AKI的獨(dú)立危險因素，且隨CPB時間延長，患兒所患AKI就越嚴(yán)重。本研究為回顧性研究，樣本量小，大樣本的多中心前瞻性流行病學(xué)研究將更有助于確定兒童先天性心臟病術(shù)后AKI的發(fā)生率及危險因素，從而指導(dǎo)治療。

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