自制單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)的療效及安全性評(píng)價(jià)

趙國(guó)斌 唐玉紅 張秀梅 李向東 蘇宏偉 劉 碩

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院檢驗(yàn)學(xué)院，河北張家口 075000；3.河北省張家口市沙嶺子醫(yī)院急診科，河北張家口 075000

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)已取代大部分開(kāi)放手術(shù)，且人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)提出更高了要求，單孔腹腔鏡技術(shù)（laparoendoscopic single-site，LESS）是在此基礎(chǔ)上發(fā)展產(chǎn)生的。自2007年Raman等[1]首選報(bào)道單孔腹腔鏡腎切除術(shù)，隨后幾年迅速發(fā)展，已有部分中心報(bào)道單孔腹腔鏡腎癌根治術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)和腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)[2-3]，但手術(shù)入路多采用經(jīng)腹腔途徑，切口選擇于臍部或臍周，經(jīng)腹膜后入路的報(bào)道較少。本研究采用自制單孔裝置行后腹腔鏡腎切除術(shù)與同期行開(kāi)放腎切除手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月～2013年7月解放軍總醫(yī)院泌尿外科收治的需要行腎切除術(shù)的無(wú)功能腎、腎腫瘤等患者50例，男32例，女19例；年齡48～75歲；腎癌患者36例，萎縮無(wú)功能腎8例，結(jié)石并發(fā)腎大量積液無(wú)功能腎6例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例術(shù)前均經(jīng)CT、MR、IVU等檢查結(jié)果明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)度肥胖、有嚴(yán)重的心肺疾患﹑難以糾正的高血壓或糖尿病（經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療血壓及血糖不能恢復(fù)到正常范圍）﹑出凝血機(jī)制障礙。將入選的50例隨機(jī)分為兩組，每組25例。單孔腹腔鏡組年齡 48～72歲；平均體重指數(shù)（23.2±1.8）kg/m2；腎癌 18 例，無(wú)功能腎 7 例。開(kāi)放手術(shù)組年齡53～78 歲，平均體重指數(shù)（22.9±1.6）kg/m2；腎癌 18 例，無(wú)功能腎7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 單孔腹腔鏡組 所有患者均行全身麻醉，取健側(cè)臥位，經(jīng)腹膜后入路，在腋后線 12 肋下做 2.0～2.5 cm的橫向切口，示指擴(kuò)張后放入自制氣囊擴(kuò)張，注入氣體500～600 mL，然后將切口向臍腹側(cè)延長(zhǎng)至5～6 cm，逐層切開(kāi)組織，清除腹膜外脂肪于體外。放入自制的單孔裝置，2個(gè)控制環(huán)和1個(gè)8號(hào)無(wú)粉外科手套，控制環(huán)直徑約9 cm，內(nèi)環(huán)由硬導(dǎo)絲及導(dǎo)絲鞘構(gòu)成，外環(huán)由粗導(dǎo)絲鞘構(gòu)成。分別在手套小指（5 mm，Trocar）、中指（10 mm，Trocar）及拇指（12 mm，Trocar）建立通道，絲線固定。充入CO2氣體，氣腹壓維持在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。 使用的器械與傳統(tǒng)腹腔鏡器械相同，并非前端可彎曲的單孔腹腔鏡器械，切除腎臟的過(guò)程與傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除術(shù)相同，縱向切開(kāi)側(cè)錐筋膜，顯露腎前后筋膜。在腎后筋膜及腰大肌筋膜之間分離，定位并游離接近腎門的腎動(dòng)脈，用3個(gè)Hem-o-lok夾閉后離斷。同法處理腎靜脈。完全游離腎臟，顯露并離斷輸尿管上段，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)后取出標(biāo)本。充分止血，放入引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 開(kāi)放手術(shù)組 取12肋緣下切口 16～18 cm，逐層切開(kāi)，手術(shù)過(guò)程同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等方面的差異，并記錄術(shù)前及術(shù)后白細(xì)胞（WBC）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后指標(biāo)變化情況比較

所有手術(shù)均順利完成，無(wú)增加穿刺通道，單孔手術(shù)組無(wú)中途轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中視野良好，操作順利，均未輸血，無(wú)腹膜損傷、周圍臟器損傷，無(wú)大出血、氣胸等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后第1天WBC、ALT、AST、CRP計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），單孔腹腔鏡組術(shù)后第1天、第3天CRP水平明顯低于開(kāi)放手術(shù)組（P＜0.01），術(shù)后第 1天、第 3天 WBC、ALT、AST與開(kāi)放手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1、2。

2.2 兩組病理結(jié)果比較

單孔腹腔鏡組病理結(jié)果回示：透明細(xì)胞癌17例，乳頭狀細(xì)胞癌1例，無(wú)功能腎并發(fā)感染7例；開(kāi)放手術(shù)組病理結(jié)果回示：透明細(xì)胞癌16例，顆粒細(xì)胞癌1例，乳頭狀細(xì)胞癌1例，無(wú)功能腎并發(fā)感染7例。手術(shù)切緣全部為陰性。術(shù)后隨訪5～17個(gè)月，復(fù)查CT或彩超檢查，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

通過(guò)本研究，相對(duì)于單孔腹腔鏡手術(shù)，開(kāi)放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，給患者帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷及痛苦；手術(shù)可以導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其程度與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，與手術(shù)操作關(guān)系不大[4]，CRP是應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)，本研究結(jié)果單孔組明顯低于開(kāi)放手術(shù)組（P＜0.01），進(jìn)一步證明單孔組創(chuàng)傷程度小。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需要建立3～4個(gè)通道，術(shù)后體表至少存在3個(gè)手術(shù)瘢痕。為進(jìn)一步減少手術(shù)的創(chuàng)傷和瘢痕，經(jīng)過(guò)泌尿外科醫(yī)生們不斷探索，LESS迅速發(fā)展，目前已廣泛應(yīng)用于泌尿外科各類器官的切除治療，包括膀胱根治性切除、前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)等[5]。Raman等[6]提出LESS手術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡腎切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和術(shù)后住院日等多項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（±s）

注：與開(kāi)放手術(shù)組比較，★P ＜ 0.05，▲P ＜ 0.01

單孔腹腔鏡組（n=25）開(kāi)放手術(shù)組（n=25）125.1±22.5★152.1±30.5 122.0±31.4▲334.1±72.3 5.5±0.6▲17.4±2.6 45.2±26.0★73.1±27.2 39.5±13.6★51.1±15.6 6.3±1.5▲10.7±2.6組別 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）

表2 兩組患者手術(shù)前后WBC、AST、ALT、CRP結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后WBC、AST、ALT、CRP結(jié)果比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP ＜ 0.05，bP ＜ 0.01；與同期開(kāi)放手術(shù)組比較，▲P ＜ 0.01；WBC：白細(xì)胞；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；CRP：C 反應(yīng)蛋白

20.35±10.11 40.01±21.44b 26.66±13.25 19.30±10.51 42.13±20.55 27.88±14.51 19.91±9.34 35.76±17.78b 24.43±15.39 18.99±10.15 36.29±16.55 25.78±15.56 6.83±2.35 20.33±8.29b▲16.87±7.51b▲6.79±2.05 68.31±16.05 46.13±12.92組別 WBC（×109/L） ALT（U/L） AST（U/L） CRP（mg/L）單孔腹腔鏡組（n=25）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d開(kāi)放手術(shù)組（n=25）術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d 6.53±1.73 9.31±1.56a 6.98±2.52 6.81±1.91 10.31±1.72a 70.30±1.44

單孔腹腔鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：①單孔腹腔鏡只需單一小切口，也就是利用取出腎標(biāo)本切口進(jìn)行手術(shù)操作，具有美容效果，并降低Trocar疝的概率[7]，最大限度地減少了患者的創(chuàng)傷[8]。而傳統(tǒng)腹腔鏡需3～4個(gè)穿刺孔，每次穿刺都有出血、穿刺孔疝、臟器損傷等的潛在風(fēng)險(xiǎn)。②由2個(gè)控制環(huán)和1個(gè)8號(hào)無(wú)粉外科手套組成的單孔三通道操作器械費(fèi)用低，易于推廣。目前臨床常用的單孔器械如 R-port、Anchorports、Gelpoint等[9]，價(jià)格高昂，一般為5000～8000元，增加手術(shù)費(fèi)用。本研究采用的自制單孔裝置無(wú)漏氣現(xiàn)象，術(shù)中無(wú)增加手術(shù)通道及轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)情況，在基層醫(yī)院易于推廣使用。③國(guó)內(nèi)泌尿外科醫(yī)生對(duì)腹膜后途徑較為熟悉[10-11]，且較經(jīng)腹腔途徑存在很多優(yōu)勢(shì)，如胃腸道干擾小、腹腔臟器損傷概率低、顯露腎動(dòng)靜脈更容易等。④學(xué)習(xí)曲線短，通過(guò)傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的掌握，開(kāi)展單孔后腹腔鏡技術(shù)較為容易，且操作器械與傳統(tǒng)腹腔鏡器械，不需時(shí)間去熟悉彎頭的單孔專用腹腔鏡器械。⑤術(shù)后恢復(fù)與傳統(tǒng)腹腔鏡一樣快[6]，較開(kāi)放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。

單孔腹腔鏡是由傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展而來(lái)，雖然Raman等[6]提出LESS手術(shù)與傳統(tǒng)的腹腔鏡腎切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和術(shù)后住院日等多項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著性差異，但單孔后腹腔鏡操作與傳統(tǒng)腹腔鏡操作仍有不同之處，且具有一定難點(diǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡3個(gè)操作通道距離一般大于5 cm，腹腔鏡通道與2個(gè)操作通道成1個(gè)尖朝下的三角形，使2個(gè)操作器械與手術(shù)位置成45°～90°的夾角。但是單孔腹腔鏡的觀察鏡及所有操作器械均由1個(gè)操作孔進(jìn)入，手術(shù)器械相對(duì)集中，且自制單孔裝置腹腔鏡及操作器械均為固定，操作中難免互相干擾，活動(dòng)范圍小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。臨床中，本研究通過(guò)助手雙手扶鏡，并將腹腔鏡壓于內(nèi)環(huán)最低點(diǎn)，以減少手術(shù)器械的干擾，盡量達(dá)到“三角原則”；切口不要與背側(cè)過(guò)近，便于內(nèi)環(huán)在后腹腔順利撐開(kāi)；后腹腔鏡充分氣囊擴(kuò)張，并將腹膜后脂肪清除于體外，手術(shù)過(guò)程中不要損傷腹膜，使手術(shù)過(guò)程中有充分的手術(shù)空間。通過(guò)扶鏡助手與術(shù)者的長(zhǎng)期配合，器械干擾現(xiàn)象明顯得到改善。

本研究認(rèn)為應(yīng)由自制單孔裝置行后腹腔鏡腎切除術(shù)是安全可行的，術(shù)者通過(guò)對(duì)器械和裝置的掌握，在手術(shù)助手的配合下，能達(dá)到傳統(tǒng)腹腔鏡同樣的手術(shù)效果，并可以通過(guò)自制單孔腹腔鏡裝置行腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎部分切除術(shù)、活體取腎術(shù)等，已有部分報(bào)道取得了良好的效果[2-3,12]。單孔后腹腔鏡技術(shù)是一門新興技術(shù)，能否較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)取得更好的效果仍需要大樣本中遠(yuǎn)期隨訪和對(duì)照研究來(lái)證實(shí)，也可能替代常規(guī)的后腹腔鏡。

綜上所述，由2個(gè)控制環(huán)和1個(gè)8號(hào)外科手套組成的自制單孔裝置行單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)是安全可靠的，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，而且費(fèi)用低，并使用常規(guī)腹腔鏡器械，患者腰部切口明顯減少，外形美觀，手術(shù)效果良好，是一種擁有廣闊前景的手術(shù)方式，具有取代傳統(tǒng)后腹腔鏡的趨勢(shì)。

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