大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者疾病特征及內(nèi)鏡診斷和治療價(jià)值

閆振坤 李 穎 張金萍 孫 旭 李長(zhǎng)鋒

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心，吉林 長(zhǎng)春 130033)

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST) 是指腫瘤直徑大于10 mm，而且呈側(cè)向擴(kuò)展而不是垂直上下生長(zhǎng)的大腸表淺型病變〔1，2〕，診斷較困難。本研究探討LST的疾病特征及內(nèi)鏡診治的意義。

1 材料與方法

1.1病例 我中心2011年1月至2012年1月LST患者105例，男65例，女40例，年齡34～79〔平均(59.9±10.2)〕歲。根據(jù)病情分為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)組53例、內(nèi)鏡下黏膜分片切除術(shù)(EPMR)組44例、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)組8例。

1.2材料 日本Olymlpus公司CF-Q260AZI和CF-260AI電子腸鏡，ME系統(tǒng)和 NBI 放大系統(tǒng)，Olympus 主機(jī)，Olympus 公司PSD-30 型高頻電發(fā)生器，Olympus 公司一次性電圈套器，SD-16U-1 型Olympus EMR 專用帶針電圈套器，MAJ-254型尼龍繩圈(直徑30 mm)，Olympus公司的HX-110QR 型和HX-110UR 型夾子裝置本體，Olympus公司的各種型號(hào)鈦夾〔3〕，熱活檢鉗，HX-6UR-1夾子推送器與止血夾子，KD-611L 型IT刀，OLYMPUS SZX9-31實(shí)體顯微鏡。

1.3內(nèi)鏡檢查 術(shù)前準(zhǔn)備后行大腸鏡檢查，內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)病變或者可疑病變后，充分顯露病灶，采用0.4%靛胭脂染色黏膜，以觀察病灶類型，并用放大內(nèi)鏡觀察，確定病變腺管開口分型后再進(jìn)一步行充吸氣，從而適當(dāng)掌握病灶侵犯深度。

1.4病理組織學(xué)檢查 術(shù)后標(biāo)本送病理科組織學(xué)檢查確診。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1LST大體分型與腺管開口，病理分型 顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型均以Ⅳ型開口為主，扁平隆起型以ⅢL型開口為主，假凹陷型以ⅤA型為主。不同大體分型之間腺管開口情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=64.951,P<0.001)。顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型均以絨毛狀腺瘤為主，扁平隆起型以管狀絨毛狀腺瘤為主，假凹陷型以黏膜內(nèi)癌為主。不同大體分型之間病理分型情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=52.611,P<0.001)。見(jiàn)表1。ⅢL型腺管開口以管狀腺瘤為主，Ⅳ型開口以絨毛狀腺瘤為主，ⅤA型則全為黏膜內(nèi)癌。不同病理分型之間腺管開口情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=102.703,P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.2顆粒型LST(LST-G)與非顆粒型LST(LST-NG)分布特征 LST-G較LST-NG更易出現(xiàn)于直腸(P<0.05)；LST-G開口多為Ⅳ型，而LST-NG多為ⅢL型(P<0.001)；LST-G以絨毛狀腺瘤為主，而LST-NG以管狀絨毛狀腺瘤為主(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表1 LST大體分型與腺管開口、病理分型〔n(%)〕

2.33種術(shù)式比較 ESD組均分布在直腸，而EMR組和EPMR組主要分布于直腸和結(jié)腸(P=0.002)；ESD和EPMR治療組直徑較大，而EMR組較小(P<0.001)。ESD組和EPMR組直徑均>20 mm，而EMR組相對(duì)較小(P<0.001)，見(jiàn)表4。

2.4術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)中出現(xiàn)即刻出血者2例(1.9%)，即刻電凝止血后上鈦夾未再出血。術(shù)后3 d遲發(fā)出血6例(5.7%)。出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后出血者，經(jīng)內(nèi)鏡下注射1∶10 000腎上腺素和采用金屬鈦夾，內(nèi)科輸注止血藥及加用抗生素保守治療后，均成功止血。未采用輸血治療，無(wú)術(shù)后感染出現(xiàn)，無(wú)腸穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

表2 LST腺管開口與病理分型〔n(%)〕

表3 LST-G與LST-NG定性資料比較〔n(%)〕

2.5隨訪結(jié)果 術(shù)后3、6及12個(gè)月各復(fù)查腸鏡1次。創(chuàng)面愈合較好，創(chuàng)口呈紅或白色瘢痕、部分愈合較好創(chuàng)口不見(jiàn)瘢痕，隨訪期內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)或再發(fā)。無(wú)潰瘍、出血、穿孔、狹窄等。

3 討 論

病變是否為腫瘤性，主要依賴于對(duì)腺管開口的判斷。根據(jù)Kudo的腺管開口分類法〔4〕，可將LST表面結(jié)構(gòu)形態(tài)分為I型、Ⅱ型、ⅢL、Ⅲs、Ⅳ型、Ⅴ型等類型。許秋泳等〔5〕研究中，Ⅳ型腺管開口19個(gè)(61.3%)，與本文結(jié)果相似。在腫瘤性病變中，ⅢL型腺管開口以管狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤為主，Ⅳ型開口以絨毛狀腺瘤更多見(jiàn)〔6〕。還有文獻(xiàn)報(bào)道〔7〕，V型腺管開口沒(méi)有規(guī)則的形態(tài)，腺管開口無(wú)序、紊亂，且一旦發(fā)現(xiàn)開口不規(guī)則或不對(duì)稱改變等Ⅴ型腺管開口征象時(shí)，提示極易出現(xiàn)黏膜內(nèi)癌。

顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型均以絨毛狀腺瘤為主，扁平隆起型以管狀絨毛狀腺瘤為主。但不同文獻(xiàn)〔8〕報(bào)道各不相同，而假凹陷型以黏膜內(nèi)癌為主，這可能是由于假凹陷型形態(tài)學(xué)上與凹陷型腫瘤相似，而有研究〔9〕認(rèn)為凹陷型腫瘤具有黏膜肌層較薄這一特點(diǎn)，因此癌細(xì)胞極易穿過(guò)黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下層。LST-G較LST-NG更易出現(xiàn)于直腸，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔10〕。

EMR適用于直徑小于20 mm的病變，在病變周邊將注射針刺入黏膜下層，然后注入無(wú)菌生理鹽水注射液，注入的劑量當(dāng)以將病變黏膜完全形成隆起并與黏膜下層分離為宜，最好是將病變位于隆起的最頂端。然后將圈套器的開口完全置于病變隆起的黏膜周邊并壓緊，輕輕抽氣讓病變周圍的一部分正常黏膜也一同套入到圈套器內(nèi)，適當(dāng)收緊圈套器，當(dāng)感覺(jué)有一定的抵抗感后，用高頻電發(fā)生器選擇電切電流。EPMR適用于直徑超過(guò)20 mm的平坦型病變，按照EMR方法于病變邊緣選擇1～2點(diǎn)進(jìn)行注射，每點(diǎn)注射生理鹽水5～10 ml，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用帶鉤圈套器分多次套取病變，分次切除，最后完整切除病變。ESD在病變范圍外0.5 cm的位置，用針狀刀做一個(gè)環(huán)狀標(biāo)記，并在標(biāo)記外0.5 cm黏膜下層的深度注射適當(dāng)無(wú)菌生理鹽水，使病灶周圍完全隆起，再用針狀刀沿病灶周圍環(huán)狀切開，使正常黏膜與病灶周圍分離，腫瘤四周被充分切開后，如果腫瘤較小，有時(shí)可使用圈套器剝離切除病灶；但如果腫瘤較大時(shí)，病變被充分抬舉后，利用IT-Knife或flex-knife進(jìn)行黏膜下剝離。

ESD操作時(shí)間明顯延長(zhǎng)，難度較大，較容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥；另外器械要求較高，同時(shí)要求醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)以降低操作風(fēng)險(xiǎn)，其經(jīng)濟(jì)成本也相對(duì)較高。目前，行ESD治療結(jié)直腸病變，缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范和指南，其對(duì)消化道病變的治療效果仍需要循證醫(yī)學(xué)研究的證實(shí)。直腸不易穿孔，更容易進(jìn)行ESD治療。ESD和EPMR組LST直徑較大，而EMR組直徑較小，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似〔11〕。這是因?yàn)镋PMR采用分片多次切除，ESD采用整片剝離，適合較大的LST病變。而對(duì)于大病變，EMR圈套器無(wú)法一次性完整切除，故EMR只適合較小的LST病變。對(duì)于較大的LST病變，需要使用EPMR和ESD，EPMR適合容易穿孔的結(jié)腸、盲腸病變治療，但容易殘留病變，導(dǎo)致復(fù)發(fā)；而ESD采取整片切除，能夠解決傳統(tǒng) EMR 切除時(shí)病變殘留和復(fù)發(fā)的問(wèn)題，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。因此，對(duì)于LST患者，特別是巨大的LST病變，采取何種治療方法，應(yīng)進(jìn)行周全的考慮〔12〕。

4 參考文獻(xiàn)

1Kudo S.Early colorectal cancer〔M〕.Tokyo:Igaku-shoin，2006：2-67.

2杜林楓，蔣 軍，劉 娟.色素內(nèi)鏡聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)診治結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床研究〔J〕.胃腸病學(xué)，2013;18(1)：43-4.

3Kudo S，Hirota Y，Nakajima T，etal.Colorectal tumours and pit pattern〔J〕.Clin Pathol，1994；47(10):880.

4劉宇虎，柳 娟，陳桂權(quán).結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡診斷與治療〔J〕.現(xiàn)代消化及介入診療，2012；17(5):264-7.

5許秋泳, 許向農(nóng), 陳俊杰. 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡下的診斷及治療〔J〕. 臨床研究,2009;3(4):5-9.

6Kudo S，Tamura S，Nakajima T，etal.Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy〔J〕.Gastrointest Endosc，1996；44(1):8-14.

7姜 泊，劉思德，智發(fā)朝，等.染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡診治大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006；23(3)：203-5.

8Kudo S，Kashida H，Tamura T，etal.Endoscopic diagnosis and treatment of early colorectal cancer〔J〕.World J Surg，1997；21:694-701.

9趙曉晏，付蘭英，王 雷，等.內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療41例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的療效分析〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012；21(12):2200-3.

10朱 浩，孫明軍.大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤內(nèi)鏡下的診斷與治療〔J〕.臨床消化病雜志，2011；6(4): 343-6.

11Kaku E，Oda Y，Murakami Y，etal.Proportion of flat-and-depressed-type and laterally spreading tumor among advanced colorectal neoplasia〔J〕.Clin Gastrornterol Hepatol，2011；9:503-8.

12袁 珂，吳俊超. 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡形態(tài)及內(nèi)鏡下治療〔J〕. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2013；16(10)：2049-51.