腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的療效

李 麗 董 晶

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 江陰 214400)

宮頸癌(CC)是較為常見的女性惡性腫瘤，其發(fā)病率僅次于乳腺癌居惡性腫瘤的第二位〔1〕。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有46.5萬新發(fā)CC患者，死亡人數(shù)高達20萬人,僅我國每年死于CC的患者就多達5.3萬，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升的趨勢〔2〕。針對CC首選手術(shù)治療。以往其傳統(tǒng)的術(shù)式一直為經(jīng)腹廣泛性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、操作困難、給患者帶來了痛苦也嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。而近年來的研究表明，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、視野清晰、恢復(fù)快、痛苦輕以及治愈率高等優(yōu)點，越來越廣泛地被應(yīng)用于CC的早期治〔3〕。本文就院對收治的老年CC患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，效果良好。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2008年12月至2013年12月我院收治的老年CC患者42例，年齡60～78〔平均(65.8±5.2)〕歲。患者體重43～74 kg。患者的確診方式為經(jīng)子宮頸組織活檢，同時根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2000年的臨床分期標準進行標準分期〔4〕，分別為：Ⅰa期3例，Ⅰb期28例,Ⅱa期5例。按組織類型進行分類，其中有8例患者為鱗狀細胞癌，32例患者為腺癌，2例患者為透明細胞癌。將42例患者隨機分成觀察組和對照組，觀察組21例，平均年齡(64.8±3.7)歲，體重42～76 kg；對照組21例，平均年齡(66.1±2.1)歲，體重41～77 kg。兩組患者都無下腹部手術(shù)史、無其他的合并疾病和手術(shù)禁忌證，兩組患者年齡、臨床分期、組織類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬知情并同意行開腹或腹腔鏡手術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備及麻醉處理 術(shù)前2～3 d對所有患者的陰道進行沖洗，術(shù)前1 d對患者的臍部、備皮部位進行沖洗。在手術(shù)前使患者禁食同時行清潔灌腸。然后采用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，所用的藥物為異丙酚和安氟醚。

1.2.2手術(shù)方式 對照組患者行傳統(tǒng)的經(jīng)腹子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)〔5〕，觀察組患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。具體方法如下：①手術(shù)時，全麻成功后，取頭低臀高膀胱截石位(頭高臀低30°)，將引流管和舉宮器安置好以操縱子宮，按照常規(guī)建立人工氣腹，穿刺置鏡、鏡下探查患者的腹腔和盆腔，對子宮及附件的形態(tài)、大小、活動度、道格拉斯窩有無癌灶轉(zhuǎn)移等進行檢查，同時抽取腹腔液尋找癌細胞；②距宮角4 cm處用無損傷鉗提起圓韌帶，用單極電鉤凝斷并游離于宮角，再游離出腹膜內(nèi)髂內(nèi)動脈前干及其終末枝，將盆腔分為子宮廣泛切除區(qū)和淋巴結(jié)清掃區(qū)。③高位切斷骨盆漏斗韌帶，切斷卵巢固有靭帶，使卵巢懸韌帶的卵巢血管充分游離。④找到盆腔淋巴結(jié)清掃的界限，然后以電鉤及左彎鉗先對髂總、髂外、腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)群進行電凝切除。對于Ib2、IIa期的患者，還應(yīng)對腹主動脈分出腸系膜下動脈以下處的淋巴結(jié)進行切除。⑤清掃完腹股溝深淋巴結(jié)后向后翻轉(zhuǎn)，用左彎鉗電凝分離及清掃髂內(nèi)組淋巴結(jié)群。⑥然后在髂外靜脈與髂內(nèi)動脈間分離閉孔窩，將閉孔神經(jīng)暴露出來長約6 cm，電凝切斷閉孔淋巴結(jié)群。⑦沿右側(cè)髂內(nèi)動脈將出子宮動脈分離出來，在距髂內(nèi)動脈2 cm 處電凝切斷子宮動脈，同法切斷左側(cè)子宮動脈。⑧將膀胱宮頸陰道間隙和子宮直腸間隙分離出來，將膀胱下推到距宮頸外口3 cm 處。再分離出膀胱側(cè)間隙。⑨將直腸下推，分離出子宮骶韌帶。⑩自輸尿管盆段開始用超聲刀游離輸尿管，打開輸尿管“隧道”，用小直角鉗切斷膀胱宮頸陰道韌帶。再用無損傷鉗夾持右側(cè)輸卵管同時拉向內(nèi)側(cè)，夾斷右側(cè)主韌帶，左側(cè)同法處理。轉(zhuǎn)陰式手術(shù)，使陰道充分伸展，用單極電鉤在距宮頸外口3 cm 處環(huán)形切斷陰道，取出子宮及切除的各組淋巴組織。生理鹽水沖洗腹腔，徹底止血，然后在左、右兩側(cè)閉孔窩中放置引流管引流。等到?jīng)]用出血后，關(guān)氣，撤鏡，推出器械，用4號絲線縫合腹壁各個穿刺孔及皮膚，術(shù)畢。

1.3觀察指標 對兩組CC患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除盆腔淋巴結(jié)的數(shù)量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后抗生素使用情況以及尿潴留、淋巴囊腫、切口感染等并發(fā)癥情況進行觀察。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)情況 兩組所有患者均順利完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例，兩組切除淋巴結(jié)的個數(shù)無明顯差異(P>0.05)，而觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組(P<0.05)，但觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較±s,n=21)

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者術(shù)后發(fā)生尿潴留5例(23.8%)、淋巴囊腫3例(14.3%)、切口感染0例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8例(38.1%)；對照組患者術(shù)后發(fā)生尿潴留9例(42.9%)、淋巴囊腫6例(33.3%)、切口感染1例(4.8%)，并發(fā)癥總發(fā)生率為17例(76.2%)，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較有顯著性差異(χ2=8.005，P=0.005)。

2.3術(shù)后情況 兩組患者治療后，觀察組肛門第一次排氣時間、留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后住院時間、第一次下床時間、使用抗生素時間等均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后情況比較±s,n=21)

3 討 論

有資料表明，CC患者的發(fā)病年齡呈雙峰狀，發(fā)病年齡多為分別為35～39歲和60～64歲，本組患者與國內(nèi)報道類似〔6〕。CC的發(fā)病原因目前尚未明確，老年人體質(zhì)差，感染后多無自愈。目前手術(shù)是治療CC的最主要手段。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開腹手術(shù)，這種手術(shù)方式的優(yōu)點是醫(yī)者不但可以有很好的視野，而且能夠觸摸，及時處理手術(shù)發(fā)生的各種特殊情況。但該種手術(shù)方式造成患者的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，尤其對于老年患者，體質(zhì)差、痊愈過程更慢。

本文采用腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)對老年CC患者進行治療，取得了很好的療效。腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點在于腹腔鏡能放大鏡下組織，使組織結(jié)構(gòu)更加清晰、視野更加開闊，因而腹腔鏡下能夠更容易的全面檢查盆、腹腔臟器和腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，對淋巴結(jié)切除干凈程度不比開腹手術(shù)差〔7〕。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，已經(jīng)被大量的國內(nèi)外專家學(xué)者所認可。本組患者觀察組的手術(shù)時間明顯長于對照組，因為平均手術(shù)時間與醫(yī)師對器械使用的熟練程度和手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)，我院剛剛開展對CC患者行腹腔鏡手術(shù)，因此熟練程度不如開腹手術(shù)。因氣腹形成使腹腔具有較高的壓力，減少了患者小血管的出血，同時Ligasure血管閉合系統(tǒng)等器械的使用明顯減少了切口滲血，因此觀察組術(shù)中出血量較對照組相比明顯減少。對于切除淋巴結(jié)的個數(shù)，兩組患者無顯著性差異，觀察組患者切除的個數(shù)較對照組多，此前有資料表明，腹腔鏡手術(shù)宮旁切除范圍和淋巴結(jié)清除的徹底性可達到甚至超過開腹手術(shù)〔8〕。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，觀察組的情況遠遠好于對照組，術(shù)中不需快速輸液，減少了尿液的生成。腹腔鏡手術(shù)超聲刀對淋巴管的閉合作用，減少了以往開腹手術(shù)對淋巴結(jié)結(jié)扎不充分造成引流不暢、淋巴液滲出形成的囊腫。腹腔鏡手術(shù)的腹壁戳孔小，分散且隱蔽，本組患者未有發(fā)生感染者，開腹手術(shù)由于空氣中塵埃、細菌等造成刺激污染〔9〕。本文結(jié)果說明腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、給患者造成的疼痛輕、恢復(fù)快，不僅提高了患者的生存率和生活治療，也減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，對老年CC患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，效果良好，腹腔鏡手術(shù)對于治療婦科腫瘤方面具有良好的應(yīng)用前景，應(yīng)受到越來越多的關(guān)注。

4 參考文獻

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